陳俊 田甜 江慧珍 許望
近年來調查顯示,肝外傷發(fā)病率有上升趨勢,并發(fā)癥和病死率均較高[1]。長期以來,開腹手術作為肝外傷主要術式,一直被臨床沿用[2]。但開腹手術創(chuàng)傷大,對肝功能損傷較大,且手術操作可能破壞機體凝血功能,增加術后出血和感染風險[3]。尤其是Ⅲ、Ⅳ級肝外傷患者,開腹手術術后肝臟儲備降低,患者術后康復時間較長,生活質量差[4]。本研究收集82例Ⅲ、Ⅳ級肝外傷患者,對比開腹手術與介入栓塞兩種療法的臨床效果,觀察其對術后肝功能恢復的影響。報道如下。
研究對象為2017年5月至2020年11月文昌市人民醫(yī)院82例Ⅲ、Ⅳ級肝外傷患者。納入標準:①經(jīng)CT檢查,肝外傷診斷參照AAST分級標準中Ⅲ級和Ⅳ級[5];②臨床病例資料完整;③均為閉合性肝外傷。排除標準:①合并有肝癌或其他惡性腫瘤者;②有肝手術病史者;③有嚴重心肺基礎疾病者。
觀察組 ①術前準備:術前連接心電監(jiān)護,完成床邊彩超,建立靜脈通道,給予抗休克、擴容干預治療,待血流動力學穩(wěn)定;②穿刺和栓塞:局麻成功后以seldinger法在右側股動脈穿刺,將導管置于腹腔干動脈處,采用碘佛醇行DSA造影,6 mL/s,記錄肝總動脈出血情況,再將導管置入肝固有動脈,觀察記錄動脈期、門靜脈期肝動脈損傷部位,確定血管損傷情況。依據(jù)DSA造影結果進行栓塞,栓塞材料選用α-氰丙烯酸酯、明膠海綿及聚乙烯醇,栓塞后0.5 h再次行DSA,復查止血效果滿意后,壓迫穿刺點包扎。
對照組 術前準備同觀察組,全麻起效后在腹上區(qū)做反L型切口,探查腹腔,采用Pringle法止血,對于單純裂傷給予裂傷縫合;對于有血腫者及時清除血腫,必要時結扎血管;有大出血或有肝固有動脈破損時應及時行肝動脈結扎或修補術。
兩組患者術后均臥床,常規(guī)心電監(jiān)護,給予抗生素3~5 d預防感染。記錄手術基本情況和術后并發(fā)癥發(fā)生率,分別在術前、術后1 d、術后3 d及術后5 d時各取靜脈血5 mL。采用全自動血液生化分析儀檢測肝功能指標。
82例患者中40例行肝介入栓塞術,為觀察組。另42例行常規(guī)開腹手術,為對照組。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表1。
表1 兩組患者一般資料
觀察組行肝介入栓塞均獲得成功,無死亡病例。對照組42例患者中單純裂傷縫合11例次,清除血腫16例次,肝固有動脈結扎28例次,清創(chuàng)性肝切除18例次,肝血管修補4例次,2例死亡。
排除死亡病例后,觀察組手術時間、術后住院時間及術中出血量均低于對照組,且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。
表2 兩組手術基本情況()
觀察組術后各時點AST、ALT、TBil及GGT均低于對照組(t=2.543、3.336、4.312、2.922、4.920、3.499、4.542、3.495、6.068、4.216、4.214、3.969,均P<0.05),見表3。
觀察組術后腹腔出血、肝膿腫發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。對于腹腔出血和胸腔積液者給予保守藥物治療后,出血逐漸控制。術后感染者,給予廣譜抗生素治療干預,待藥物敏感試驗后給予針對性抗生素干預3~5 d。5例肝膿腫患者中2例行肝膿腫穿刺引流加抗感染治療,余3例單純給予抗感染治療,3例膽汁漏患者均在超聲引導下穿刺引流,干預后逐漸好轉。
隨著交通事故頻發(fā),肝外傷發(fā)生率逐漸上升[6]。肝外傷治療關鍵在于盡早止血,控制病情。目前,有關肝外傷手術治療方法繁多,但國內對肝外傷治療缺乏統(tǒng)一標準。有研究顯示,手術操作多需游離肝臟相關韌帶,增加術后感染風險,嚴重者可引起敗血癥和繼發(fā)性出血等不良后果[7]。另外,常規(guī)開腹手術不僅手術創(chuàng)傷大,常規(guī)視野下難以明確出血部位,給治療增加困難[8]。Li等[9]認為常規(guī)開腹手術在肝外傷中具有一定盲目性。血管介入治療是隨著影像技術進步而誕生的新型治療方案,介入治療也已廣泛用于冠心病、顱內腦血管疾病[10]。
表3 兩組術后肝功能指標水平
表4 兩組術后并發(fā)癥比較[例(%)]
本研究發(fā)現(xiàn)介入栓塞療法用于肝外傷患者,手術時間和術后住院時間較傳統(tǒng)手術顯著縮短,與陳劍偉等[11]報道一致。介入栓塞利用DSA造影結果,可獲得準確的肝破裂血管部位,能精確進行肝血管修補,減少對肝臟正常組織結構的損傷,保護肝功能,縮短術后恢復時間。肝外傷患者行介入栓塞后并不影響肝臟血供,肝臟仍可經(jīng)門靜脈、胃十二指腸動脈等供血,避免肝缺血壞死[12],這對于保護肝功能具有重要意義。本研究術后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者術后1周內AST、ALT、TBil及GGT水平差異顯著,提示介入栓塞治療有助于保護肝功能,促進患者術后早期康復。
術后并發(fā)癥是影響肝外傷術后康復效果和預后的主要因素。有學者發(fā)現(xiàn)部分肝外傷患者術后可能因肝膿腫等嚴重并發(fā)癥導致肝組織局部壞死,甚至肝衰竭[13]。這不僅影響治療效果,還因此而延遲住院時間,增加醫(yī)療成本。肝膿腫和膽汁漏臨床較為常見,術后應嚴密監(jiān)測,做到早發(fā)現(xiàn)、早干預。此外,對于術后疼痛和消化道癥狀,也應根據(jù)病情給予相應干預,以促進患者術后早期康復。介入栓塞治療雖安全性較高,有助于保護肝功能,但臨床應注意掌握其適應證,對于既往有彌散性凝血障礙或有門靜脈出血者,不推薦介入栓塞治療[14]。臨床對于有凝血障礙的患者,應根據(jù)病情嚴重程度給予個體化治療,避免盲目輸注血制品。
綜上,介入栓塞治療Ⅲ、Ⅳ級肝外傷療效顯著,與開腹手術相比,安全性較高,有助于術后肝功能恢復。