陳俊 田甜 江慧珍 許望

近年來(lái)調(diào)查顯示，肝外傷發(fā)病率有上升趨勢(shì)，并發(fā)癥和病死率均較高[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，開(kāi)腹手術(shù)作為肝外傷主要術(shù)式，一直被臨床沿用[2]。但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)肝功能損傷較大，且手術(shù)操作可能破壞機(jī)體凝血功能，增加術(shù)后出血和感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。尤其是Ⅲ、Ⅳ級(jí)肝外傷患者，開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后肝臟儲(chǔ)備降低，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，生活質(zhì)量差[4]。本研究收集82例Ⅲ、Ⅳ級(jí)肝外傷患者，對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)與介入栓塞兩種療法的臨床效果，觀察其對(duì)術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響。報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象為2017年5月至2020年11月文昌市人民醫(yī)院82例Ⅲ、Ⅳ級(jí)肝外傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查，肝外傷診斷參照AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)[5]；②臨床病例資料完整；③均為閉合性肝外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝癌或其他惡性腫瘤者；②有肝手術(shù)病史者；③有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者。

二、手術(shù)方法

觀察組 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前連接心電監(jiān)護(hù)，完成床邊彩超，建立靜脈通道，給予抗休克、擴(kuò)容干預(yù)治療，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；②穿刺和栓塞：局麻成功后以seldinger法在右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管置于腹腔干動(dòng)脈處，采用碘佛醇行DSA造影，6 mL/s，記錄肝總動(dòng)脈出血情況，再將導(dǎo)管置入肝固有動(dòng)脈，觀察記錄動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期肝動(dòng)脈損傷部位，確定血管損傷情況。依據(jù)DSA造影結(jié)果進(jìn)行栓塞，栓塞材料選用α-氰丙烯酸酯、明膠海綿及聚乙烯醇，栓塞后0.5 h再次行DSA，復(fù)查止血效果滿意后，壓迫穿刺點(diǎn)包扎。

對(duì)照組 術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，全麻起效后在腹上區(qū)做反L型切口，探查腹腔，采用Pringle法止血，對(duì)于單純裂傷給予裂傷縫合；對(duì)于有血腫者及時(shí)清除血腫，必要時(shí)結(jié)扎血管；有大出血或有肝固有動(dòng)脈破損時(shí)應(yīng)及時(shí)行肝動(dòng)脈結(jié)扎或修補(bǔ)術(shù)。

兩組患者術(shù)后均臥床，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，給予抗生素3～5 d預(yù)防感染。記錄手術(shù)基本情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分別在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后5 d時(shí)各取靜脈血5 mL。采用全自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

82例患者中40例行肝介入栓塞術(shù)，為觀察組。另42例行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，為對(duì)照組。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

二、治療結(jié)果

觀察組行肝介入栓塞均獲得成功，無(wú)死亡病例。對(duì)照組42例患者中單純裂傷縫合11例次，清除血腫16例次，肝固有動(dòng)脈結(jié)扎28例次，清創(chuàng)性肝切除18例次，肝血管修補(bǔ)4例次，2例死亡。

三、兩組手術(shù)情況

排除死亡病例后，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)基本情況()

四、兩組術(shù)后肝功能比較

觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)AST、ALT、TBil及GGT均低于對(duì)照組(t=2.543、3.336、4.312、2.922、4.920、3.499、4.542、3.495、6.068、4.216、4.214、3.969，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

五、術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后腹腔出血、肝膿腫發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。對(duì)于腹腔出血和胸腔積液者給予保守藥物治療后，出血逐漸控制。術(shù)后感染者，給予廣譜抗生素治療干預(yù)，待藥物敏感試驗(yàn)后給予針對(duì)性抗生素干預(yù)3～5 d。5例肝膿腫患者中2例行肝膿腫穿刺引流加抗感染治療，余3例單純給予抗感染治療，3例膽汁漏患者均在超聲引導(dǎo)下穿刺引流，干預(yù)后逐漸好轉(zhuǎn)。

討 論

隨著交通事故頻發(fā)，肝外傷發(fā)生率逐漸上升[6]。肝外傷治療關(guān)鍵在于盡早止血，控制病情。目前，有關(guān)肝外傷手術(shù)治療方法繁多，但國(guó)內(nèi)對(duì)肝外傷治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示，手術(shù)操作多需游離肝臟相關(guān)韌帶，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可引起敗血癥和繼發(fā)性出血等不良后果[7]。另外，常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)不僅手術(shù)創(chuàng)傷大，常規(guī)視野下難以明確出血部位，給治療增加困難[8]。Li等[9]認(rèn)為常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)在肝外傷中具有一定盲目性。血管介入治療是隨著影像技術(shù)進(jìn)步而誕生的新型治療方案，介入治療也已廣泛用于冠心病、顱內(nèi)腦血管疾病[10]。

表3 兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)水平

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

本研究發(fā)現(xiàn)介入栓塞療法用于肝外傷患者，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)顯著縮短，與陳劍偉等[11]報(bào)道一致。介入栓塞利用DSA造影結(jié)果，可獲得準(zhǔn)確的肝破裂血管部位，能精確進(jìn)行肝血管修補(bǔ)，減少對(duì)肝臟正常組織結(jié)構(gòu)的損傷，保護(hù)肝功能，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。肝外傷患者行介入栓塞后并不影響肝臟血供，肝臟仍可經(jīng)門(mén)靜脈、胃十二指腸動(dòng)脈等供血，避免肝缺血壞死[12]，這對(duì)于保護(hù)肝功能具有重要意義。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1周內(nèi)AST、ALT、TBil及GGT水平差異顯著，提示介入栓塞治療有助于保護(hù)肝功能，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。

術(shù)后并發(fā)癥是影響肝外傷術(shù)后康復(fù)效果和預(yù)后的主要因素。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分肝外傷患者術(shù)后可能因肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致肝組織局部壞死，甚至肝衰竭[13]。這不僅影響治療效果，還因此而延遲住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本。肝膿腫和膽汁漏臨床較為常見(jiàn)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。此外，對(duì)于術(shù)后疼痛和消化道癥狀，也應(yīng)根據(jù)病情給予相應(yīng)干預(yù)，以促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。介入栓塞治療雖安全性較高，有助于保護(hù)肝功能，但臨床應(yīng)注意掌握其適應(yīng)證，對(duì)于既往有彌散性凝血障礙或有門(mén)靜脈出血者，不推薦介入栓塞治療[14]。臨床對(duì)于有凝血障礙的患者，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度給予個(gè)體化治療，避免盲目輸注血制品。

綜上，介入栓塞治療Ⅲ、Ⅳ級(jí)肝外傷療效顯著，與開(kāi)腹手術(shù)相比，安全性較高，有助于術(shù)后肝功能恢復(fù)。