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        肝介入栓塞與開(kāi)腹手術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ級(jí)肝外傷后肝功能恢復(fù)情況比較

        2021-09-10 09:12:06陳俊田甜江慧珍許望
        肝臟 2021年8期
        關(guān)鍵詞:膿腫外傷開(kāi)腹

        陳俊 田甜 江慧珍 許望

        近年來(lái)調(diào)查顯示,肝外傷發(fā)病率有上升趨勢(shì),并發(fā)癥和病死率均較高[1]。長(zhǎng)期以來(lái),開(kāi)腹手術(shù)作為肝外傷主要術(shù)式,一直被臨床沿用[2]。但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大,對(duì)肝功能損傷較大,且手術(shù)操作可能破壞機(jī)體凝血功能,增加術(shù)后出血和感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。尤其是Ⅲ、Ⅳ級(jí)肝外傷患者,開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后肝臟儲(chǔ)備降低,患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),生活質(zhì)量差[4]。本研究收集82例Ⅲ、Ⅳ級(jí)肝外傷患者,對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)與介入栓塞兩種療法的臨床效果,觀察其對(duì)術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響。報(bào)道如下。

        資料與方法

        一、研究對(duì)象和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

        研究對(duì)象為2017年5月至2020年11月文昌市人民醫(yī)院82例Ⅲ、Ⅳ級(jí)肝外傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT檢查,肝外傷診斷參照AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)[5];②臨床病例資料完整;③均為閉合性肝外傷。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有肝癌或其他惡性腫瘤者;②有肝手術(shù)病史者;③有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者。

        二、手術(shù)方法

        觀察組 ①術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前連接心電監(jiān)護(hù),完成床邊彩超,建立靜脈通道,給予抗休克、擴(kuò)容干預(yù)治療,待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;②穿刺和栓塞:局麻成功后以seldinger法在右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,將導(dǎo)管置于腹腔干動(dòng)脈處,采用碘佛醇行DSA造影,6 mL/s,記錄肝總動(dòng)脈出血情況,再將導(dǎo)管置入肝固有動(dòng)脈,觀察記錄動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期肝動(dòng)脈損傷部位,確定血管損傷情況。依據(jù)DSA造影結(jié)果進(jìn)行栓塞,栓塞材料選用α-氰丙烯酸酯、明膠海綿及聚乙烯醇,栓塞后0.5 h再次行DSA,復(fù)查止血效果滿意后,壓迫穿刺點(diǎn)包扎。

        對(duì)照組 術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組,全麻起效后在腹上區(qū)做反L型切口,探查腹腔,采用Pringle法止血,對(duì)于單純裂傷給予裂傷縫合;對(duì)于有血腫者及時(shí)清除血腫,必要時(shí)結(jié)扎血管;有大出血或有肝固有動(dòng)脈破損時(shí)應(yīng)及時(shí)行肝動(dòng)脈結(jié)扎或修補(bǔ)術(shù)。

        兩組患者術(shù)后均臥床,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),給予抗生素3~5 d預(yù)防感染。記錄手術(shù)基本情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,分別在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后5 d時(shí)各取靜脈血5 mL。采用全自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)。

        三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        結(jié) 果

        一、兩組患者一般資料比較

        82例患者中40例行肝介入栓塞術(shù),為觀察組。另42例行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù),為對(duì)照組。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者一般資料

        二、治療結(jié)果

        觀察組行肝介入栓塞均獲得成功,無(wú)死亡病例。對(duì)照組42例患者中單純裂傷縫合11例次,清除血腫16例次,肝固有動(dòng)脈結(jié)扎28例次,清創(chuàng)性肝切除18例次,肝血管修補(bǔ)4例次,2例死亡。

        三、兩組手術(shù)情況

        排除死亡病例后,觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中出血量均低于對(duì)照組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表2。

        表2 兩組手術(shù)基本情況()

        四、兩組術(shù)后肝功能比較

        觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)AST、ALT、TBil及GGT均低于對(duì)照組(t=2.543、3.336、4.312、2.922、4.920、3.499、4.542、3.495、6.068、4.216、4.214、3.969,均P<0.05),見(jiàn)表3。

        五、術(shù)后并發(fā)癥

        觀察組術(shù)后腹腔出血、肝膿腫發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。對(duì)于腹腔出血和胸腔積液者給予保守藥物治療后,出血逐漸控制。術(shù)后感染者,給予廣譜抗生素治療干預(yù),待藥物敏感試驗(yàn)后給予針對(duì)性抗生素干預(yù)3~5 d。5例肝膿腫患者中2例行肝膿腫穿刺引流加抗感染治療,余3例單純給予抗感染治療,3例膽汁漏患者均在超聲引導(dǎo)下穿刺引流,干預(yù)后逐漸好轉(zhuǎn)。

        討 論

        隨著交通事故頻發(fā),肝外傷發(fā)生率逐漸上升[6]。肝外傷治療關(guān)鍵在于盡早止血,控制病情。目前,有關(guān)肝外傷手術(shù)治療方法繁多,但國(guó)內(nèi)對(duì)肝外傷治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示,手術(shù)操作多需游離肝臟相關(guān)韌帶,增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重者可引起敗血癥和繼發(fā)性出血等不良后果[7]。另外,常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)不僅手術(shù)創(chuàng)傷大,常規(guī)視野下難以明確出血部位,給治療增加困難[8]。Li等[9]認(rèn)為常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)在肝外傷中具有一定盲目性。血管介入治療是隨著影像技術(shù)進(jìn)步而誕生的新型治療方案,介入治療也已廣泛用于冠心病、顱內(nèi)腦血管疾病[10]。

        表3 兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)水平

        表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

        本研究發(fā)現(xiàn)介入栓塞療法用于肝外傷患者,手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)顯著縮短,與陳劍偉等[11]報(bào)道一致。介入栓塞利用DSA造影結(jié)果,可獲得準(zhǔn)確的肝破裂血管部位,能精確進(jìn)行肝血管修補(bǔ),減少對(duì)肝臟正常組織結(jié)構(gòu)的損傷,保護(hù)肝功能,縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。肝外傷患者行介入栓塞后并不影響肝臟血供,肝臟仍可經(jīng)門(mén)靜脈、胃十二指腸動(dòng)脈等供血,避免肝缺血壞死[12],這對(duì)于保護(hù)肝功能具有重要意義。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1周內(nèi)AST、ALT、TBil及GGT水平差異顯著,提示介入栓塞治療有助于保護(hù)肝功能,促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。

        術(shù)后并發(fā)癥是影響肝外傷術(shù)后康復(fù)效果和預(yù)后的主要因素。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分肝外傷患者術(shù)后可能因肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致肝組織局部壞死,甚至肝衰竭[13]。這不僅影響治療效果,還因此而延遲住院時(shí)間,增加醫(yī)療成本。肝膿腫和膽汁漏臨床較為常見(jiàn),術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。此外,對(duì)于術(shù)后疼痛和消化道癥狀,也應(yīng)根據(jù)病情給予相應(yīng)干預(yù),以促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。介入栓塞治療雖安全性較高,有助于保護(hù)肝功能,但臨床應(yīng)注意掌握其適應(yīng)證,對(duì)于既往有彌散性凝血障礙或有門(mén)靜脈出血者,不推薦介入栓塞治療[14]。臨床對(duì)于有凝血障礙的患者,應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度給予個(gè)體化治療,避免盲目輸注血制品。

        綜上,介入栓塞治療Ⅲ、Ⅳ級(jí)肝外傷療效顯著,與開(kāi)腹手術(shù)相比,安全性較高,有助于術(shù)后肝功能恢復(fù)。

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