陳俊 田甜 江慧珍 許望

近年來調查顯示，肝外傷發(fā)病率有上升趨勢，并發(fā)癥和病死率均較高[1]。長期以來，開腹手術作為肝外傷主要術式，一直被臨床沿用[2]。但開腹手術創(chuàng)傷大，對肝功能損傷較大，且手術操作可能破壞機體凝血功能，增加術后出血和感染風險[3]。尤其是Ⅲ、Ⅳ級肝外傷患者，開腹手術術后肝臟儲備降低，患者術后康復時間較長，生活質量差[4]。本研究收集82例Ⅲ、Ⅳ級肝外傷患者，對比開腹手術與介入栓塞兩種療法的臨床效果，觀察其對術后肝功能恢復的影響。報道如下。

資料與方法

一、研究對象和納入、排除標準

研究對象為2017年5月至2020年11月文昌市人民醫(yī)院82例Ⅲ、Ⅳ級肝外傷患者。納入標準：①經(jīng)CT檢查，肝外傷診斷參照AAST分級標準中Ⅲ級和Ⅳ級[5]；②臨床病例資料完整；③均為閉合性肝外傷。排除標準：①合并有肝癌或其他惡性腫瘤者；②有肝手術病史者；③有嚴重心肺基礎疾病者。

二、手術方法

觀察組 ①術前準備：術前連接心電監(jiān)護，完成床邊彩超，建立靜脈通道，給予抗休克、擴容干預治療，待血流動力學穩(wěn)定；②穿刺和栓塞：局麻成功后以seldinger法在右側股動脈穿刺，將導管置于腹腔干動脈處，采用碘佛醇行DSA造影，6 mL/s，記錄肝總動脈出血情況，再將導管置入肝固有動脈，觀察記錄動脈期、門靜脈期肝動脈損傷部位，確定血管損傷情況。依據(jù)DSA造影結果進行栓塞，栓塞材料選用α-氰丙烯酸酯、明膠海綿及聚乙烯醇，栓塞后0.5 h再次行DSA，復查止血效果滿意后，壓迫穿刺點包扎。

對照組 術前準備同觀察組，全麻起效后在腹上區(qū)做反L型切口，探查腹腔，采用Pringle法止血，對于單純裂傷給予裂傷縫合；對于有血腫者及時清除血腫，必要時結扎血管；有大出血或有肝固有動脈破損時應及時行肝動脈結扎或修補術。

兩組患者術后均臥床，常規(guī)心電監(jiān)護，給予抗生素3～5 d預防感染。記錄手術基本情況和術后并發(fā)癥發(fā)生率，分別在術前、術后1 d、術后3 d及術后5 d時各取靜脈血5 mL。采用全自動血液生化分析儀檢測肝功能指標。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組患者一般資料比較

82例患者中40例行肝介入栓塞術，為觀察組。另42例行常規(guī)開腹手術，為對照組。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

二、治療結果

觀察組行肝介入栓塞均獲得成功，無死亡病例。對照組42例患者中單純裂傷縫合11例次，清除血腫16例次，肝固有動脈結扎28例次，清創(chuàng)性肝切除18例次，肝血管修補4例次，2例死亡。

三、兩組手術情況

排除死亡病例后，觀察組手術時間、術后住院時間及術中出血量均低于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組手術基本情況()

四、兩組術后肝功能比較

觀察組術后各時點AST、ALT、TBil及GGT均低于對照組(t=2.543、3.336、4.312、2.922、4.920、3.499、4.542、3.495、6.068、4.216、4.214、3.969，均P<0.05)，見表3。

五、術后并發(fā)癥

觀察組術后腹腔出血、肝膿腫發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。對于腹腔出血和胸腔積液者給予保守藥物治療后，出血逐漸控制。術后感染者，給予廣譜抗生素治療干預，待藥物敏感試驗后給予針對性抗生素干預3～5 d。5例肝膿腫患者中2例行肝膿腫穿刺引流加抗感染治療，余3例單純給予抗感染治療，3例膽汁漏患者均在超聲引導下穿刺引流，干預后逐漸好轉。

討 論

隨著交通事故頻發(fā)，肝外傷發(fā)生率逐漸上升[6]。肝外傷治療關鍵在于盡早止血，控制病情。目前，有關肝外傷手術治療方法繁多，但國內對肝外傷治療缺乏統(tǒng)一標準。有研究顯示，手術操作多需游離肝臟相關韌帶，增加術后感染風險，嚴重者可引起敗血癥和繼發(fā)性出血等不良后果[7]。另外，常規(guī)開腹手術不僅手術創(chuàng)傷大，常規(guī)視野下難以明確出血部位，給治療增加困難[8]。Li等[9]認為常規(guī)開腹手術在肝外傷中具有一定盲目性。血管介入治療是隨著影像技術進步而誕生的新型治療方案，介入治療也已廣泛用于冠心病、顱內腦血管疾病[10]。

表3 兩組術后肝功能指標水平

表4 兩組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

本研究發(fā)現(xiàn)介入栓塞療法用于肝外傷患者，手術時間和術后住院時間較傳統(tǒng)手術顯著縮短，與陳劍偉等[11]報道一致。介入栓塞利用DSA造影結果，可獲得準確的肝破裂血管部位，能精確進行肝血管修補，減少對肝臟正常組織結構的損傷，保護肝功能，縮短術后恢復時間。肝外傷患者行介入栓塞后并不影響肝臟血供，肝臟仍可經(jīng)門靜脈、胃十二指腸動脈等供血，避免肝缺血壞死[12]，這對于保護肝功能具有重要意義。本研究術后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者術后1周內AST、ALT、TBil及GGT水平差異顯著，提示介入栓塞治療有助于保護肝功能，促進患者術后早期康復。

術后并發(fā)癥是影響肝外傷術后康復效果和預后的主要因素。有學者發(fā)現(xiàn)部分肝外傷患者術后可能因肝膿腫等嚴重并發(fā)癥導致肝組織局部壞死，甚至肝衰竭[13]。這不僅影響治療效果，還因此而延遲住院時間，增加醫(yī)療成本。肝膿腫和膽汁漏臨床較為常見，術后應嚴密監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預。此外，對于術后疼痛和消化道癥狀，也應根據(jù)病情給予相應干預，以促進患者術后早期康復。介入栓塞治療雖安全性較高，有助于保護肝功能，但臨床應注意掌握其適應證，對于既往有彌散性凝血障礙或有門靜脈出血者，不推薦介入栓塞治療[14]。臨床對于有凝血障礙的患者，應根據(jù)病情嚴重程度給予個體化治療，避免盲目輸注血制品。

綜上，介入栓塞治療Ⅲ、Ⅳ級肝外傷療效顯著，與開腹手術相比，安全性較高，有助于術后肝功能恢復。