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        以面部癥狀為首發(fā)的彌漫大B淋巴瘤伴丙型肝炎1例

        2021-11-30 15:15:31吳劍華王一川李彥霖劉小靜
        肝臟 2021年8期

        吳劍華 王一川 李彥霖 劉小靜

        患者女性,57歲,以“左面部腫塊伴間斷鼻出血15 d”主訴入院。15 d前患者出現(xiàn)左面部腫塊,伴間斷鼻出血,無(wú)頭暈頭痛、心慌氣短,遂于我院耳鼻喉科門(mén)診就診,以“左面部腫塊性質(zhì)待定”收治。入院查體:左側(cè)眶下區(qū)域略高,腫塊直徑約1 cm,邊緣模糊,質(zhì)地堅(jiān)韌,壓痛,無(wú)起伏感。腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肋下3 cm可觸及肝臟,質(zhì)地堅(jiān)硬,無(wú)壓痛。輔助檢查:鼻竇ct顯示,左側(cè)篩竇及上頜竇均有軟組織密度影。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)患者丙型肝炎抗體陽(yáng)性,高靈敏度HCV-RNA 4.45E+4 IU/mL,腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性。轉(zhuǎn)傳染病科予索磷布韋維帕他韋抗HCV病毒及保肝治療,進(jìn)一步明確肝轉(zhuǎn)移瘤的性質(zhì)。轉(zhuǎn)科后行PET-CT檢查,結(jié)果示左篩竇、上頜竇軟組織腫塊,兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié),肝臟和脾臟有多發(fā)低密度陰影,多臟器局部糖代謝影增高。為明確左上頜竇腫塊及局灶性肝損害,先給予患者中鼻道新生物活檢,病理結(jié)果未發(fā)現(xiàn)惡性組織,但結(jié)合PET-CT,仍高度懷疑腫瘤;后在醫(yī)生多次建議下,患者同意行超聲引導(dǎo)下肝占位穿刺活檢術(shù),病理結(jié)果示肝組織內(nèi)彌漫性大b細(xì)胞淋巴瘤浸潤(rùn)(生發(fā)中心型)。結(jié)合病史、查體及輔助檢查,明確診斷“彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(生發(fā)中心型)伴丙型肝炎”明確。在抗HCV病毒及保肝對(duì)癥治療同時(shí),患者轉(zhuǎn)血液內(nèi)科接受進(jìn)一步治療。

        討論彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large b-cell lymphoma,DLBCL)是成人最常見(jiàn)的淋巴惡性腫瘤。病因未明,常發(fā)病于60至70歲,除環(huán)境和遺傳因素,DLBCL發(fā)病與病毒感染有重要關(guān)系,包括EBV,HCV,HIV以及HHV8[1]。原發(fā)DLBCL中,HCV感染淋巴細(xì)胞在細(xì)胞轉(zhuǎn)化中可起直接作用,通過(guò)膜受體激活B細(xì)胞[2],導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的活化和增殖,也可產(chǎn)生腫瘤抑制基因和原癌基因的突變[3]。HCV陽(yáng)性的DLBCL患者通常有較長(zhǎng)的感染史,淋巴瘤多為繼發(fā)轉(zhuǎn)變來(lái),常侵犯結(jié)外器官包括脾,肝和胃[2,4];本例患者以左面部腫塊伴間斷鼻出血為首發(fā)癥狀,在臨床中較為少見(jiàn),易與鼻及鼻竇腫瘤混淆,鼻部CT及活檢可資鑒別。DLBCL最佳的診斷方法是手術(shù)切除活檢,對(duì)于不適用手術(shù)或風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的患者,可采用針核活檢和內(nèi)窺鏡活檢,但細(xì)針穿刺不能作為診斷DLBCL的唯一依據(jù)。所有病例的DLBCL的形態(tài)學(xué)診斷均應(yīng)通過(guò)免疫表型檢查來(lái)確定,免疫組織化學(xué)或流式細(xì)胞術(shù)或兩者結(jié)合。本例患者前期拒絕診斷性活檢導(dǎo)致無(wú)法早期明確診斷,后在醫(yī)生多次建議下,患者同意行超聲引導(dǎo)下肝占位穿刺活檢術(shù)最終明確病灶。HCV感染可以改變DLBCL患者的生存,而持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答(sustained virologic response,SVR)可以顯著改善預(yù)后[5]。故對(duì)于此類(lèi)患者,抗病毒治療應(yīng)是治療中重要組成部分,有助于改善整體生存[6];部分病例中,當(dāng)抗病毒治療使SVR達(dá)到要求,即使沒(méi)有化療,惰性淋巴瘤患者也可緩解[7]。而對(duì)于侵襲性更強(qiáng)的淋巴瘤,抗病毒治療和化療的結(jié)合更有效[8]。近年來(lái)出現(xiàn)了新的強(qiáng)直接抗病毒藥物(DAAs),安全性高,治療時(shí)間短,副作用少,療效接近100%,有可能根除HCV感染,并且有助于預(yù)防DLBCL復(fù)發(fā)[5,9-10]。但是這種新的治療方法將非常昂貴,需要較長(zhǎng)時(shí)間才能讓所有患者都能接受這種治療[5,11]。

        總之,通過(guò)該病例分析,臨床上慢性丙型肝炎患者患DLBCL風(fēng)險(xiǎn)可能增高,診斷存在一定困難,應(yīng)引起警惕。臨床醫(yī)生應(yīng)及早、準(zhǔn)確診斷該疾病,及時(shí)予以針對(duì)淋巴瘤和抗病毒的相關(guān)治療至關(guān)重要。

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