吳劍華 王一川 李彥霖 劉小靜

患者女性，57歲，以“左面部腫塊伴間斷鼻出血15 d”主訴入院。15 d前患者出現(xiàn)左面部腫塊，伴間斷鼻出血，無(wú)頭暈頭痛、心慌氣短，遂于我院耳鼻喉科門(mén)診就診，以“左面部腫塊性質(zhì)待定”收治。入院查體：左側(cè)眶下區(qū)域略高，腫塊直徑約1 cm，邊緣模糊，質(zhì)地堅(jiān)韌，壓痛，無(wú)起伏感。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肋下3 cm可觸及肝臟，質(zhì)地堅(jiān)硬，無(wú)壓痛。輔助檢查：鼻竇ct顯示，左側(cè)篩竇及上頜竇均有軟組織密度影。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)患者丙型肝炎抗體陽(yáng)性，高靈敏度HCV-RNA 4.45E+4 IU/mL，腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性。轉(zhuǎn)傳染病科予索磷布韋維帕他韋抗HCV病毒及保肝治療，進(jìn)一步明確肝轉(zhuǎn)移瘤的性質(zhì)。轉(zhuǎn)科后行PET-CT檢查，結(jié)果示左篩竇、上頜竇軟組織腫塊，兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，肝臟和脾臟有多發(fā)低密度陰影，多臟器局部糖代謝影增高。為明確左上頜竇腫塊及局灶性肝損害，先給予患者中鼻道新生物活檢，病理結(jié)果未發(fā)現(xiàn)惡性組織，但結(jié)合PET-CT，仍高度懷疑腫瘤；后在醫(yī)生多次建議下，患者同意行超聲引導(dǎo)下肝占位穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果示肝組織內(nèi)彌漫性大b細(xì)胞淋巴瘤浸潤(rùn)(生發(fā)中心型)。結(jié)合病史、查體及輔助檢查，明確診斷“彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(生發(fā)中心型)伴丙型肝炎”明確。在抗HCV病毒及保肝對(duì)癥治療同時(shí)，患者轉(zhuǎn)血液內(nèi)科接受進(jìn)一步治療。

討論彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large b-cell lymphoma,DLBCL)是成人最常見(jiàn)的淋巴惡性腫瘤。病因未明，常發(fā)病于60至70歲，除環(huán)境和遺傳因素，DLBCL發(fā)病與病毒感染有重要關(guān)系，包括EBV，HCV，HIV以及HHV8[1]。原發(fā)DLBCL中，HCV感染淋巴細(xì)胞在細(xì)胞轉(zhuǎn)化中可起直接作用，通過(guò)膜受體激活B細(xì)胞[2]，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的活化和增殖，也可產(chǎn)生腫瘤抑制基因和原癌基因的突變[3]。HCV陽(yáng)性的DLBCL患者通常有較長(zhǎng)的感染史，淋巴瘤多為繼發(fā)轉(zhuǎn)變來(lái)，常侵犯結(jié)外器官包括脾，肝和胃[2,4]；本例患者以左面部腫塊伴間斷鼻出血為首發(fā)癥狀，在臨床中較為少見(jiàn)，易與鼻及鼻竇腫瘤混淆，鼻部CT及活檢可資鑒別。DLBCL最佳的診斷方法是手術(shù)切除活檢，對(duì)于不適用手術(shù)或風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的患者，可采用針核活檢和內(nèi)窺鏡活檢，但細(xì)針穿刺不能作為診斷DLBCL的唯一依據(jù)。所有病例的DLBCL的形態(tài)學(xué)診斷均應(yīng)通過(guò)免疫表型檢查來(lái)確定，免疫組織化學(xué)或流式細(xì)胞術(shù)或兩者結(jié)合。本例患者前期拒絕診斷性活檢導(dǎo)致無(wú)法早期明確診斷，后在醫(yī)生多次建議下，患者同意行超聲引導(dǎo)下肝占位穿刺活檢術(shù)最終明確病灶。HCV感染可以改變DLBCL患者的生存，而持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答(sustained virologic response，SVR)可以顯著改善預(yù)后[5]。故對(duì)于此類(lèi)患者，抗病毒治療應(yīng)是治療中重要組成部分，有助于改善整體生存[6]；部分病例中，當(dāng)抗病毒治療使SVR達(dá)到要求，即使沒(méi)有化療，惰性淋巴瘤患者也可緩解[7]。而對(duì)于侵襲性更強(qiáng)的淋巴瘤，抗病毒治療和化療的結(jié)合更有效[8]。近年來(lái)出現(xiàn)了新的強(qiáng)直接抗病毒藥物(DAAs)，安全性高，治療時(shí)間短，副作用少，療效接近100%，有可能根除HCV感染，并且有助于預(yù)防DLBCL復(fù)發(fā)[5,9-10]。但是這種新的治療方法將非常昂貴，需要較長(zhǎng)時(shí)間才能讓所有患者都能接受這種治療[5,11]。

總之，通過(guò)該病例分析，臨床上慢性丙型肝炎患者患DLBCL風(fēng)險(xiǎn)可能增高，診斷存在一定困難，應(yīng)引起警惕。臨床醫(yī)生應(yīng)及早、準(zhǔn)確診斷該疾病，及時(shí)予以針對(duì)淋巴瘤和抗病毒的相關(guān)治療至關(guān)重要。