田天捷

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）又稱兒童鼾癥，患病率達(dá)1%～2%[1]，是一種具有潛在危險(xiǎn)的睡眠呼吸疾病，由于夜間反復(fù)憋氣、呼吸暫停和長期張口呼吸，導(dǎo)致低氧血癥、生長發(fā)育遲緩、心律失常、顏面發(fā)育畸形、甚至呼吸衰竭或猝死。如不及時(shí)治療會(huì)對(duì)兒童的生長發(fā)育產(chǎn)生重要的影響，嚴(yán)重者甚至可危及患兒的生命[2]。兒童OSAHS 最常見的原因是扁桃體和/或腺樣體肥大，故扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)是兒童OSAHS 首選的成熟的治療方法[3，4]。而對(duì)于絕大部分存在軟腭平面阻塞的患者，扁桃體的大小直接影響到氣道的通暢。陳懷宏等[5]通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)扁桃體較大患者手術(shù)有效率較高，對(duì)于口咽層面有明確狹窄的OSAHS 患者主張盡早行扁桃體切除術(shù)。由此可見扁桃體在OSAHS 發(fā)病中有著舉足輕重的作用，扁桃體切除術(shù)在其治療中有著至關(guān)重要的地位。扁桃體手術(shù)是一個(gè)常規(guī)而又有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥，年齡超過12 歲、體重指數(shù)高是扁桃體出血的危險(xiǎn)因素，約7.1%的初次出血的患者有發(fā)生二次出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。盡管引起扁桃體術(shù)后出血原因很多，但和術(shù)者的操作技巧有著密不可分的關(guān)系。特別是在合并有巨大扁桃體的重度OSAHS 患兒，長期的缺氧和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體影響大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，要在如此狹窄的空間操作又要確保手術(shù)安全對(duì)術(shù)者是一大考驗(yàn)，不按一定的解剖層次盲目切割可能引起術(shù)中大出血，即便是想方設(shè)法止血也可能給術(shù)后遲發(fā)性出血留下隱患。基于這一問題，筆者就近2 年來手術(shù)中處理OSAHS 患兒巨大扁桃體的一些經(jīng)驗(yàn)和大家一起探討。

資料與方法

1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月～2020 年1 月我科住院行扁桃體手術(shù)的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患兒42例，男25例，女17例，年齡3～13 歲，中位年齡6歲，所有患兒雙側(cè)扁桃體Ⅲ°肥大且相互緊貼堵塞大部分咽腔，嚴(yán)重OSAHS 患兒行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、壓力滴定，并行正壓通氣治療5 天以上以改善低氧對(duì)全身機(jī)體的影響，所有患兒由筆者主刀在全麻下行低溫等離子扁桃體囊內(nèi)“剝切”術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：扁桃體Ⅲ°以下肥大的OSAHS 患兒；術(shù)前2 周有扁桃體急性炎癥、上呼吸道感染的患兒；合并有血液、心臟等全身系統(tǒng)疾病的患兒；家長不愿意手術(shù)的患兒。

2 方法

2.1儀器和設(shè)備

低溫等離子射頻治療系統(tǒng)及扁桃體刀頭（MC401-D，成都美創(chuàng)）、70°鼻內(nèi)窺鏡（美國史塞克）。

2.2手術(shù)方法

患者均采用氣管插管全身麻醉，上全麻開口器充分暴露雙側(cè)腭扁桃體。等離子射頻治療系統(tǒng)切割時(shí)能量設(shè)定為7 檔，止血時(shí)能量設(shè)定為3 檔。醫(yī)生一手持扁桃體抓鉗鉗夾扁桃體組織向內(nèi)稍用力牽拉，大致判斷扁桃體切除的邊界，一手用低溫等離子刀切開扁桃體上極腭舌弓黏膜，為了盡可能保護(hù)腭舌弓切口應(yīng)適當(dāng)靠近扁桃體組織一側(cè)，利用扁桃體刀頭的鈍性剝離功能解剖出扁桃體上周圍間隙處的扁桃體被膜，剝離、電凝、電切有機(jī)結(jié)合并交叉使用，能剝離的先剝離，剝離遇到阻力時(shí)先電凝后再電切，盡可能保留扁桃體被膜，靈活避開并保護(hù)血管，巧用電凝提前處理不能避開的血管，嚴(yán)格在被膜內(nèi)自上而下完整切除扁桃體。這種扁桃體術(shù)式充分挖掘和利用低溫等離子刀頭鈍性剝離作用，避免一直熱切割，使鈍性剝離與熱切割完美結(jié)合，確保手術(shù)在扁桃體被膜這一層次內(nèi)進(jìn)行，筆者將其命名為低溫等離子扁桃體囊內(nèi)“剝切”術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重影響手術(shù)操作的狹長型巨大扁桃體在此基礎(chǔ)上行分塊切除，在分塊切除扁桃體之前務(wù)必暴露好離斷后殘余的部分扁桃體及其被膜，避免因離斷后影響殘余扁桃體切除邊界的判斷。雙側(cè)扁桃體切除完成后再次檢查扁桃體窩有無活動(dòng)性出血并及時(shí)處理，合并腺樣體肥大者接著行腺樣體切除術(shù)。

3 觀察項(xiàng)目

觀察并記錄扁桃體窩創(chuàng)面出血情況、術(shù)中出血情況、術(shù)后出血情況。術(shù)中出血量評(píng)估：由于本研究中筆者采用的低溫等離子扁桃體囊內(nèi)“剝切”術(shù)出血量絕大多數(shù)都少于10 ml，目前手術(shù)室普遍使用的醫(yī)療液體收集袋最小刻度為每格100 ml，故數(shù)毫升出血甚至更少的出血無法準(zhǔn)確地顯示，加上等離子射頻消融系統(tǒng)工作時(shí)本身要消耗部分生理鹽水介質(zhì)，進(jìn)水管、出水管及吸引器管中會(huì)殘留一部分液體，用收集袋中總的液體量減去作介質(zhì)用的生理鹽水量也不恰當(dāng)，所以對(duì)于出血量只有數(shù)毫升甚至更少的低溫等離子手術(shù)出血總量的計(jì)算靠經(jīng)驗(yàn)和目測(cè)法評(píng)估相對(duì)客觀。出血量達(dá)幾十毫升的用吸引器吸干凈術(shù)腔鹽水及出血，最后減去術(shù)中沖洗的鹽水量可大致計(jì)算出。術(shù)中及術(shù)后未出院患者由未參加手術(shù)的助手醫(yī)師觀察并記錄出血情況；出院的患者由其家屬每天觀察扁桃體創(chuàng)面出血情況，若有出血?jiǎng)t按照入院時(shí)宣教的方法處理，必要時(shí)返院復(fù)診。術(shù)后出血包括原發(fā)性和繼發(fā)性出血（術(shù)后24h 內(nèi)發(fā)生出血為原發(fā)性出血，24h 后發(fā)生的出血為繼發(fā)性出血）。

結(jié)果

36例（85.7%）患兒術(shù)中扁桃體窩創(chuàng)面無滲血或少許滲血，總出血量小于5ml，用等離子電凝很容易止血；5例患兒（11.9%）術(shù)中扁桃體窩創(chuàng)面少量出血，總出血量小于10ml，用等離子電凝容易止住血；1例（2.4%）患兒術(shù)中扁桃體窩創(chuàng)面少量出血，總出血量小于50ml，用等離子電凝止住血后在70°內(nèi)鏡下檢查扁桃體窩創(chuàng)面，再用雙極電凝對(duì)可疑區(qū)域電凝止血；術(shù)后無原發(fā)性出血，繼發(fā)性出血2例，均經(jīng)冷水漱口后自行止住，無需再次全麻手術(shù)止血。

典型病例 患兒柳某，女，13 歲，BMI：23.5，因“夜間睡覺打鼾伴憋氣10 年”于2019 年8 月9 日入住我科，?？魄闆r：咽腔狹窄，雙側(cè)扁桃體Ⅲ°大且互相緊貼堵塞大部分咽腔。入院后行多導(dǎo)睡眠檢查（PSG）示：AHI：73.1 次/h，最低血氧飽和度20%，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員給予壓力滴定行持續(xù)正壓通氣治療，適應(yīng)后出院回家繼續(xù)行正壓通氣治療?；純夯丶液笠缽男院?，但夜間睡覺完全依賴呼吸機(jī)，脫機(jī)后無法睡覺。患兒于2020 年1 月6 日再次入住我科，查血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)結(jié)果完全正常，復(fù)查PSG 示：AHI78.9次/h，最低血氧飽和度50%。電子鼻咽喉鏡示：腺樣體稍大；雙側(cè)扁桃體肥大。鼻咽CT：鼻咽部稍增厚考慮腺樣體增生；咽腔狹窄，雙側(cè)扁桃體肥大（圖1）。于2020 年1 月9 日在全麻下行低溫等離子雙側(cè)巨大扁桃體囊內(nèi)“剝切”術(shù)，因扁桃體太大嚴(yán)重影響手術(shù)操作行分塊切除，70°內(nèi)鏡下探查鼻咽部見鼻咽部通暢，腺樣體稍增生，故無需行腺樣體切除術(shù)；術(shù)畢70°內(nèi)鏡下檢查扁桃體窩創(chuàng)面，重點(diǎn)檢查上極及下極，用雙極電凝再次將可疑出血區(qū)域電凝確保止血徹底，最后見整個(gè)咽腔寬敞，故無需行腭咽成形術(shù)。切除后的單側(cè)扁桃體大小為6cm×4cm×2cm（圖2），常規(guī)送病理檢查，結(jié)果示：慢性扁桃體炎（圖3）。術(shù)中出血較少，術(shù)后無需縫合腭舌弓及腭咽弓，術(shù)后未行預(yù)防性氣管切開，麻醉完全清晰后拔管（圖4），放置鼻咽通氣管，未入住重癥監(jiān)護(hù)病房，在麻醉復(fù)蘇室觀察2h生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房，給予睡眠呼吸監(jiān)測(cè)、吸氧、抗炎、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，患兒當(dāng)晚血氧飽和度維持在90%左右，睡覺打鼾、憋氣等癥狀較術(shù)前明顯改善，未使用呼吸機(jī)輔助呼吸?；純鹤≡浩陂g生命體征平穩(wěn)，無出血，精神及飲食可，于2020 年1 月17 日出院。出院后隨訪至今，患者無出血及夜間睡覺打鼾、憋氣等癥狀明顯減輕，睡眠質(zhì)量較術(shù)前大幅度提高。

圖1 鼻咽CT

圖2 摘除后的扁桃體

圖3 扁桃體病理檢查

圖4 術(shù)后拔氣管套管

討論

兒童OSAHAS 的病因多由扁桃體和/或腺樣體肥大引起，因此扁桃體切除術(shù)和/或腺樣體切除術(shù)是其治療的常用手段。雖然這是一個(gè)常規(guī)手術(shù)，但又是一個(gè)具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。對(duì)大多數(shù)患兒來講，扁桃體手術(shù)的成敗決定了整個(gè)手術(shù)的質(zhì)量和并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，扁桃體切除的手術(shù)方式也在不斷變化，由傳統(tǒng)冷器械扁桃體剝離到當(dāng)今比較熱門的熱切刀扁桃體切除術(shù)，如低溫等離子刀、電刀、微波、激光、超聲刀等技術(shù)下的扁桃體切除術(shù)。低溫等離子扁桃體切除術(shù)成為扁桃體切除術(shù)的主流，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為其具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[7-10]。盡管是低溫等離子消融手術(shù)，出血仍是扁桃體手術(shù)最為常見的并發(fā)癥，若不及時(shí)處理會(huì)引起失血性休克、上氣道梗阻，嚴(yán)重者危及生命[11-14]。中重度OSAHAS 患兒長期低氧和高碳酸血癥對(duì)心肺功能、凝血功能、代謝功能等有不利影響，更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[15-18]。作為外科醫(yī)生，我們不能過度地去依賴手術(shù)設(shè)備和器械，也不能習(xí)慣性地認(rèn)為扁桃體手術(shù)出血完全是正常的，而要深入認(rèn)識(shí)扁桃體的解剖并努力提高手術(shù)技能才能從根本上減少出血。

教科書上對(duì)扁桃體的解剖和扁桃體切除術(shù)的具體步驟描述得比較詳細(xì)，看似簡(jiǎn)單易學(xué)，但將其融匯貫通并能有機(jī)結(jié)合到手術(shù)中去不是一件很容易的事。對(duì)于扁桃體手術(shù)，有一種說法是“會(huì)做容易，做好做精難”。筆者通過認(rèn)真查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料并結(jié)合主刀數(shù)百例扁桃體手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，試圖從解剖的角度改進(jìn)手術(shù)方式，讓以往容易出血的扁桃體手術(shù)接近或達(dá)到無血手術(shù)，創(chuàng)新地提出了低溫等離子扁桃體囊內(nèi)“剝切”術(shù)。腭扁桃體的血供豐富，動(dòng)脈有5 支，均來自頸外動(dòng)脈的分支，穿過扁桃體被膜對(duì)扁桃體組織供血，其中面動(dòng)脈的扁桃體支分布于腭扁桃體的實(shí)質(zhì)，是主要供血?jiǎng)用}。扁桃體的靜脈血先流入扁桃體被膜外的扁桃體周圍靜脈叢，經(jīng)咽靜脈叢及舌靜脈匯人頸內(nèi)靜脈。采用低溫等離子刀扁桃體囊內(nèi)“剝切”術(shù)，盡可能地保留了扁桃體被膜，可以避免并保護(hù)暴露的血管，對(duì)必須要處理的血管給予電凝后再電切，同時(shí)避免損傷了扁桃體的被膜外的扁桃體周圍靜脈叢，大大減少了術(shù)中出血量，又從手術(shù)的角度減少了術(shù)后繼發(fā)性出血的概率[19-21]。即使是炎癥反復(fù)刺激所致的“隱藏型”扁桃體，暴露扁桃體上周圍間隙相對(duì)容易，越向下扁桃體周圍間隙相對(duì)來說越不清楚，甚至有一定困難，需參考已經(jīng)解剖出的扁桃體被膜和借助等離子刀頭的鈍性剝離作用，因此我們推薦按照自上而下的順序手術(shù)。一旦解剖出了扁桃體上周圍間隙的被膜，我們就有了明確的手術(shù)方向，沿著該層面循序漸進(jìn)手術(shù)并結(jié)合等離子刀頭的鈍性剝離功能就可確保手術(shù)在被膜內(nèi)進(jìn)行并最大限度地保留了被膜，就不至于切深誤入肌層引起大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。將理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的解剖學(xué)知識(shí)是做好一臺(tái)高質(zhì)量扁桃體手術(shù)的關(guān)鍵，而先進(jìn)的設(shè)備和器械是手術(shù)成功實(shí)施的重要保障，二者缺一不可。低溫等離子射頻消融系統(tǒng)的工作原理是該系統(tǒng)發(fā)出雙極射頻電流，以生理鹽水作為介質(zhì)形成等離子場(chǎng)，打斷細(xì)胞間的生物鍵，在溫度60℃左右的狀態(tài)下形成汽化，達(dá)到組織消融的目的。由于工作溫度低，使組織等離子汽化，而不是高溫凝固壞死，因此手術(shù)創(chuàng)傷小。等離子刀頭可連接生理鹽水，術(shù)中不斷地沖洗，更進(jìn)一步減少了周圍組織的熱損傷，使術(shù)后患者的疼痛大為減輕。等離子手術(shù)系統(tǒng)集切割、止血、吸引等功能于一體，術(shù)中一遇出血即可用腳踏控制立即止血，因此手術(shù)出血很少。對(duì)于合并巨大扁桃體的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患兒，術(shù)中每一個(gè)操作都要精細(xì)，全程保持扁桃體創(chuàng)面接近無血的狀態(tài)，千萬不可為了追求速度而粗糙切除扁桃體后寄希望于后續(xù)止血，這樣往往釀成大禍而追悔莫及。手術(shù)雖然比較耗時(shí)，但術(shù)中出血較少，本組中36例（85.7%）患兒術(shù)中扁桃體窩創(chuàng)面無滲血或少許滲血，總出血量小于5ml；5例患兒（11.9%）術(shù)中扁桃體窩創(chuàng)面少量出血，總出血量小于10ml，由于手術(shù)都是嚴(yán)格按照扁桃體的解剖層次進(jìn)行，故所有出血均能用等離子電凝很容易止住血，而常規(guī)的剝離法平均出血量在50ml 以上，相比之下這點(diǎn)出血對(duì)全身的影響是輕微的[22]。1例（2.4%）重度OSAHAS 患兒因扁桃體巨大而狹長，麻醉插管后咽腔幾乎無縫隙，在如此狹窄的空間還要伸入扁桃體抓鉗和等離子刀頭更是難上加難，筆者在嚴(yán)格按照扁桃體層次循序漸進(jìn)地剝切的基礎(chǔ)上采用分塊切除扁桃體。在分塊切除準(zhǔn)備離斷扁桃體之前務(wù)必暴露好離斷后殘余的部分扁桃體及其被膜，避免因離斷后影響殘余扁桃體切除范圍的判斷。術(shù)中扁桃體窩創(chuàng)面出血也不多，隨時(shí)可以用等離子電凝止血，由于操作極其困難加上我們?nèi)詧?jiān)持精細(xì)操作導(dǎo)致手術(shù)雖然耗時(shí)約2 h，但總出血量小于50 ml，該患者術(shù)后無出血。所有患者總出血量中來自扁桃體窩創(chuàng)面的出血很少甚至接近零，絕大部分出血來自扁桃體抓鉗鉗夾扁桃體組織引起的滲血。若單純計(jì)算扁桃體窩創(chuàng)面的出血量，大部分達(dá)到或接近無血扁桃體手術(shù)。所有患者無術(shù)后原發(fā)性出血，2例患兒術(shù)后10 d 左右出血，與假膜脫落期間進(jìn)食不當(dāng)有關(guān)，均經(jīng)冰水含漱后出血停止，無需再次全麻手術(shù)止血，繼發(fā)性出血率為4.76%，和文獻(xiàn)報(bào)道接近[23，24]。

合并巨大扁桃體的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患兒由于反復(fù)低氧及高碳酸血癥導(dǎo)致機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)功能紊亂增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)操作空間狹窄又增加了手術(shù)難度，越是這樣越不可急于求成，術(shù)中每一個(gè)操作務(wù)必精細(xì)，嚴(yán)格按照扁桃體的解剖層次采用低溫等離子扁桃體囊內(nèi)“剝切”術(shù)并靈活應(yīng)用分塊切除可使該手術(shù)安全。