馬會會 王東瑋

我國甲狀腺病變患者眾多，且大多數(shù)病變發(fā)展初期為結(jié)節(jié)性病變，尤其是微小甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變給甲狀腺癌的臨床防治帶來了影響[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別一直是臨床研究的熱點，由于良、惡病變甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性存在一定的差異性，即甲狀腺結(jié)節(jié)早期惡性病變通常出現(xiàn)在解剖結(jié)構(gòu)異常之前，其結(jié)節(jié)硬度就會發(fā)生變化，因此結(jié)節(jié)組織硬度評估對于甲狀腺結(jié)節(jié)病變良惡性的早期發(fā)現(xiàn)具有重要的意義[2]。超聲彈性成像可以較好評估，包括圖像的直觀硬度評估及病變集中區(qū)剪切波速度均可達(dá)到類似于觸診的效果，故臨床稱聲觸診組織成像直觀硬度評估方法為半定量技術(shù)，而稱聲觸診組織成像病變集中區(qū)剪切波速度評估為定量技術(shù)[3]。但對于聲觸診組織成像硬度評分和定量技術(shù)這兩種常用超聲方法的優(yōu)劣臨床仍存較大爭議，尤其在微小甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的價值仍有待研究。鑒于此，本研究以本院收治的微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例為對象，分析聲觸診組織成像與定量技術(shù)對微小甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的價值。

資料與方法

1 一般資料

以87例微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例（收治時間2019年1 月～2019 年10 月）為回顧性觀察對象，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑（0.63±0.12）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為實性甲狀腺結(jié)節(jié)，需進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)節(jié)良惡性者；②均為微小甲狀腺結(jié)節(jié)，直徑≤1cm；③所有微小甲狀腺結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實其良惡性；④所有病例了解實驗?zāi)康?，簽署研究同意書，且行聲觸診組織成像的定量技術(shù)和硬度評分進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除未經(jīng)手術(shù)病理證實結(jié)節(jié)良惡性的病例；②其他器官惡性腫瘤病變病例；⒔排除依從性較差，不能或不愿意配合實驗病例；④排除囊性成分結(jié)節(jié)，既往甲狀腺穿刺、手術(shù)、化療史病例。按上述標(biāo)準(zhǔn)共收集到病例87例，性別分布：男性/女性=42例/45例；病例年齡（42.23±3.42）歲。病理檢查確診病灶107 個，病灶大小分布：＜4mm 病灶、4～7mm病灶、＞7mm 病灶分別為21 個、63 個，23 個。

2 研究方法

所有微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例均采用彩色多普勒超聲診斷儀器(型號：邁瑞Mindray DC-N2S；國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字：2017 第3230037 號；廠商：加拿大超聲醫(yī)療技術(shù)有限公司；配備9L4 線陣探頭及聲觸診組織成像軟件)，設(shè)置頻率為4～9MHz。檢查時取平臥位，抬高肩部暴露頸前區(qū)，先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查以明確結(jié)節(jié)病灶位置，并以結(jié)節(jié)病灶最大切面作為超聲觀察切面，將探頭置于甲狀腺上，切入聲觸診組織成像彈性取樣模式，取樣框需包括結(jié)節(jié)病灶整體，根據(jù)顯示器壓力只是調(diào)整施壓大小，囑患者保持屏氣狀態(tài)且靜置持續(xù)至少10 秒鐘，待圖像穩(wěn)定后測量各彈性參數(shù)值，以圖像下方質(zhì)控指數(shù)作為圖像質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（質(zhì)控指數(shù)值55 作為可靠質(zhì)量）。觀察病灶聲觸診組織成像特征并進(jìn)行病灶硬度(彈性)評分，評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：結(jié)節(jié)病灶呈白色、灰白色（或灰白混合色）、灰色、灰黑、黑色分別計1 分、2 分、3 分、4分、5 分。隨后選取結(jié)節(jié)病灶最大切面，并切換進(jìn)入聲觸診組織成像定量技術(shù)模式，以質(zhì)量圖顯示為均勻分布綠色作為成像質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)，并選擇質(zhì)量最佳（綠色分布最均勻處）作為剪切波速度最佳測試區(qū)域，每例測試剪切波速度5 次，以均值作為剪切波速度值。所有病例圖片閱讀評估均由三名熟悉聲觸診組織成像操作醫(yī)師完成，所有病例均行手術(shù)病理的微小甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別，并以此為金標(biāo)準(zhǔn)，分析聲觸診組織成像硬度評分和定量技術(shù)的結(jié)節(jié)良惡性診斷符合率。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

本文采用SPSS 22.0 數(shù)據(jù)包(由IBM 公司開發(fā))進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。年齡、剪切波速度值等計量數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，性別、結(jié)節(jié)良惡性診斷符合率等計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)形式描述，以秩和檢驗分析差異。采用ROC 曲線法分析聲觸診組織成像硬度評分和定量技術(shù)的結(jié)節(jié)良惡性診斷價值，以ROC曲線最優(yōu)臨界點（最接近左上角點）的坐標(biāo)值分別作為敏感性、特異性，以ROC 曲線線下面積作為準(zhǔn)確率。設(shè)定P<0.05 為顯著性分析標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

1 手術(shù)病理微小甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)性診斷結(jié)果

術(shù)后病理診斷顯示（圖1）：本組87例病例的107 個微小甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性微小甲狀腺結(jié)節(jié)77個，惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)30 個。良性微小甲狀腺結(jié)節(jié)中包括甲狀腺腺病34 個，甲狀腺纖維腺瘤28 個，甲狀腺腺病伴甲狀腺纖維腺瘤15 個。惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)中包括甲狀腺乳頭狀癌16 個，濾泡狀腺癌11 個，髓樣癌2 個，未分化癌1 個。

圖1 手術(shù)病理微小甲狀腺結(jié)節(jié)檢出結(jié)果分布圖

2 各種診斷方式的影像學(xué)表現(xiàn)

見圖2、圖3。惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)方面：聲觸診組織成像圖中結(jié)節(jié)呈灰黑色或純黑色，硬度評分在4 分或5 分；聲觸診組織成像量化圖紅色或黃色，剪切波速度值通常在3～6m/s 之間。良性微小甲狀腺結(jié)節(jié)方面：聲觸診組織成像圖中結(jié)節(jié)呈白色或灰白或灰白混合，硬度評分在1～3 分；聲觸診組織成像量化圖綠色或藍(lán)色，剪切波速度值通常在3m/s以下。

圖2 患者王某，男，42 周歲，微小甲狀腺實質(zhì)性惡性結(jié)節(jié)。圖2a：術(shù)后病理示為甲狀腺乳頭狀癌；圖2b：聲觸診組織成像圖（硬度評分4 分）；圖2c：聲觸診組織成像量化圖（剪切波速度值為5.81m/s）。

圖3 患者縐某，女，48 周歲，微小甲狀腺實質(zhì)性良性結(jié)節(jié)。圖2a：術(shù)后病理示為甲狀腺腺??；圖2b：聲觸診組織成像圖(硬度評分2 分)；圖2c：聲觸診組織成像量化圖（剪切波速度值為2.32m/s）。

3 聲觸診組織成像硬度評分和定量技術(shù)的結(jié)節(jié)良惡性診斷價值分析

ROC 曲線顯示（圖3）：以聲觸診組織成像硬度評分和定量技術(shù)診斷微小甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時的ROC 曲線均位于參考線之上。聲觸診組織成像硬度評分的ROC 曲線最優(yōu)臨界點（檢測敏感性）為74.51%，檢測特異性為77.47%，其線下面積0.7461（準(zhǔn)確率為74.61%），檢測最佳硬度評分閾值3.04分，95%置信區(qū)間為0.684～0.838。聲觸診組織成像定量技術(shù)的ROC 曲線最優(yōu)臨界點（檢測敏感性）93.53%，檢測特異性為88.72%，其線下面積0.9158（準(zhǔn)確率為91.58%），以檢測最佳剪切波速度值閾值2.97m/s，95%置信區(qū)間為0.817～0.963。聲觸診組織成像定量技術(shù)的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率均高于聲觸診組織成像硬度評分（P<0.05）。

表1 聲觸診組織成像硬度評分和定量技術(shù)的結(jié)節(jié)良惡性診斷ROC 曲線數(shù)據(jù)統(tǒng)計表

圖3 聲觸診組織成像硬度評分和定量技術(shù)的結(jié)節(jié)良惡性診斷的ROC 曲線圖

4 聲觸診組織成像硬度評分和定量技術(shù)的結(jié)節(jié)良惡性診斷符合率比較

根據(jù)以最佳硬度評分閾值3.04 分診斷結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)、惡性結(jié)節(jié)的檢出符合率分別為85.71%、66.67%。以檢測最佳剪切波速度值閾值4.47m/s 診斷結(jié)果顯示，良性病灶、惡性病灶檢出符合率分別為97.40%、96.67%。聲觸診組織成像定量技術(shù)的病灶良惡性檢出符合率優(yōu)于聲觸診組織成像的硬度評分（χ2=6.913，P=0.005），見表2。

表2 聲觸診組織成像硬度評分和定量技術(shù)的結(jié)節(jié)良惡性診斷情況比較表

討論

當(dāng)前，甲狀腺疾病已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生中的重要問題，甲狀腺結(jié)節(jié)病變所致的甲狀腺乳頭狀癌，濾泡狀腺癌，髓樣癌等甲狀腺癌更是成為臨床關(guān)注的熱點[5，6]。微小型甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變時通常對周圍組織浸潤并不顯著，缺乏典型惡性聲像特征，因此常規(guī)功能模態(tài)超聲難以對其良惡性進(jìn)行鑒別[7]。臨床研究顯示，常規(guī)功能模態(tài)超聲鑒別診斷微小型甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的準(zhǔn)確率在30%～80%之間，其較大跨度體現(xiàn)了常規(guī)功能模態(tài)超聲在微小型甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的敏感度和特異度較低問題[8，9]。目前，穿刺技術(shù)也為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的有效方法，但其有創(chuàng)性特征限制了其應(yīng)用，同時微小型甲狀腺結(jié)節(jié)也極易受穿刺部位不準(zhǔn)確而導(dǎo)致成功率不高[10]。因此找尋易操作和實用性較強的微小型甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷方法成為臨床研究的熱點。

超聲聲觸診組織成像(又稱超聲彈性組織成像)是超聲成像技術(shù)的一種前沿性創(chuàng)新技術(shù)，由于其可根據(jù)惡性病變組織與良性病變組織在硬度（或彈性系數(shù)）上的不同，來實現(xiàn)病變組織的良惡性鑒別診斷，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于肝、腎、乳腺、甲狀腺等實質(zhì)性病變良惡性鑒別診斷中[11，12]。超聲聲觸診組織成像技術(shù)是一種對感興趣區(qū)域聚焦聲脈沖波使組織縱向位移而成像的超聲技術(shù)，其可通過組織位移幅度圖像形成彈性成像圖，該彈性成像圖的灰階圖像可反應(yīng)組織的相對硬度，故可通過圖像灰度來對組織病變硬度(或彈性系數(shù))進(jìn)行直觀的半定量分析[13]。但是多項研究顯示，超聲聲觸診組織成像的直觀硬度評估技術(shù)受操作者主觀影響較大，使得到診斷結(jié)果缺乏穩(wěn)定性和客觀性，具有較高的假陽性率和假陰性率[14，15]。聲觸診組織成像定量技術(shù)屬于第三代超聲聲觸診組織成像技術(shù)，其利用感興趣區(qū)域聚焦聲脈沖波組織縱向位移中剪切波速度值測定來反應(yīng)組織彈性情況，既融合了超聲聲觸診組織成像的優(yōu)勢，也可彌補直觀硬度評估技術(shù)的不足[16]。同時聲觸診組織成像定量技術(shù)可利于質(zhì)量模式圖來確保在圖像質(zhì)量最高時進(jìn)行剪切波速度值測定，可以使組織定量分析更加可靠[17]。本研究運用聲觸診組織成像硬度評分和定量技術(shù)對微小甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行鑒別診斷，結(jié)果顯示，惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)的聲觸診組織成像圖中結(jié)節(jié)呈灰黑色或純黑色，硬度評分在4 分或5 分，聲觸診組織成像量化圖紅色或黃色，剪切波速度值通常在3～6m/s 之間；良性微小甲狀腺結(jié)節(jié)聲觸診組織成像圖中結(jié)節(jié)呈白色或灰白或灰白混合，硬度評分在1～3 分，聲觸診組織成像量化圖綠色或藍(lán)色，剪切波速度值通常在3m/s 以下；聲觸診組織成像定量技術(shù)的病灶良惡性檢出符合率（97.40%、96.67%）優(yōu)于聲觸診組織成像的硬度評分（85.71%、66.67%）（P<0.05）。同時通過構(gòu)建ROC 曲線分析顯示：聲觸診組織成像定量技術(shù)的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率（93.53%、88.72%、91.58%）均高于聲觸診組織成像硬度評分（74.51%、77.47%、74.61%）（P<0.05）。研究結(jié)果提示，聲觸診組織成像硬度評分及定量技術(shù)均有助于微小甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別，但聲觸診組織成像定量技術(shù)在微小甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中更具應(yīng)用價值，這研究結(jié)果與文獻(xiàn)[18]研究結(jié)果一致。但是本研究中聲觸診組織成像定量技術(shù)在微小甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷仍有2例良性微小甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別為惡性，2例惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別為良性，出現(xiàn)了假陽性和假陰性，其可能原因在于[19，20]：首先可能與微小甲狀腺結(jié)節(jié)的致密程度有關(guān)，當(dāng)微小甲狀腺結(jié)節(jié)致密度較高時，可對聲波穿透力產(chǎn)生影響，導(dǎo)致成像質(zhì)量較差，最終導(dǎo)致剪切波速度測量不準(zhǔn)確；其次可能與結(jié)節(jié)位置有關(guān)，即當(dāng)微小甲狀腺結(jié)節(jié)位于較淺處（接近皮膚位置）時，取樣框無法使感興趣區(qū)域置于成像的中央?yún)^(qū)域，可導(dǎo)致聲像圖的縱橫比＞1，最終導(dǎo)致剪切波速度測量偏高；最后也可能與本研究甲狀腺纖維腺瘤和甲狀腺病等良性病變較多有關(guān)，這兩種良性病變的彈力纖維與間質(zhì)成分可導(dǎo)致結(jié)節(jié)彈性較高，從而導(dǎo)致剪切波速度測量值偏高，出現(xiàn)假陽性的微小甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別現(xiàn)象。

綜上所述，微小型甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷是臨床研究的熱點問題，超聲聲觸診組織成像可根據(jù)惡性病變組織與良性病變組織在硬度（或彈性系數(shù)）上的不同，來實現(xiàn)病變組織的良惡性鑒別診斷。而在目前臨床常見兩種硬度（或彈性系數(shù)）評估方法中，雖然聲觸診組織成像硬度評分及定量技術(shù)均有助于微小甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別，但聲觸診組織成像定量技術(shù)在微小甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中更具應(yīng)用價值。