章曉軍 呂潔瑜 張夢雯 葉健泳

老年鼻出血患者往往伴有高血壓，糖尿病等基礎疾病，導致患者就診時鼻腔的出血量較大，患者鼻腔出血部位常常位于鼻腔的后段，鼻腔隱匿部位往往由于視野暴露不清楚，而不能準確的壓迫出血點，導致鼻腔止血的效果不甚理想。我科經(jīng)鼻內鏡下使用雙極電凝及等離子電刀(電刀規(guī)格EIC5872-1，美國CoblatorⅡ低溫等離子系統(tǒng)）兩種治療方式對老年患者行鼻腔電凝止血取得不錯的治療效果，回顧性分析我院自2017～2018 年于廣東江門市中心醫(yī)院就診的老年鼻出血149例患者（年齡≥60歲）的臨床資料，將對象按手術方式分為雙極電凝治療組（Ⅰ組）和等離子電刀組（Ⅱ組），所有納入對象均采用Storz 鼻內鏡及監(jiān)視系統(tǒng)，分析兩組病人的治療效果，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1一般資料

回顧分析2017～2018 年于在廣東江門市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科住院的老年鼻出血患者149例，鼻出血的診斷和療效參照2015 版中華醫(yī)學會鼻出血診斷及治療指南（草案）[1]，其中老年患者合并高血壓長期服用阿司匹林者5例，單純使用降壓藥者29例，合并糖尿病者12例，將老年鼻出血患者149例按手術方式分為雙極電凝治療組（Ⅰ組）和等離子電刀組（Ⅱ組），兩組患者的一般資料，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

外傷性鼻出血，鼻-鼻竇惡性腫瘤及鼻咽部腫瘤，凝血機制異常，血小板量和質異常的患者，以及營養(yǎng)障礙或維生素缺乏的患者予以排出。

1.2療效判斷

患者治療結束后1 個月術區(qū)未再出血。

1.3主要觀察指標

采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[2]評估兩組患者術后24 h、72 h 的疼痛情況。讓患者根據(jù)自己的痛覺在線上標記出疼痛程度。0 為無痛；1～3 為輕度疼痛；4～6 為中度疼痛；7～10 為重度疼痛。比較兩組患者術后3 h 及術后24 h的情況，觀察兩組手術時間的差異，以及鼻腔后部出血部位分布情況。

2 方法

老年患者入院后密切監(jiān)測血糖及血壓的情況，對出血量較大的高血壓患者通過口服硝苯地平緩釋片30mg，每天1 次，血壓控制欠佳者加用美托洛爾半片（12.5mg），每天2 次，可視血壓情況調整用藥劑量將老年患者的血壓調整到140/90 mmHg；對糖尿病的老年患者空腹血糖控制在7.2～8.8 mmol/L，餐后2 h 血糖控制在8.8～11.1 mmol/L 之間，口服降糖藥控制欠佳者，可予三餐前使用胰島素予以維持。

所有老年患者鼻出血的電凝治療均在鼻內鏡的監(jiān)視下進行，Ⅰ組患者采用雙極電凝止血，Ⅱ組患者采用等離子刀，大部分患者均采用表麻+局麻的方式進行術前麻醉，1%地卡因+麻黃素行鼻腔黏膜表面麻醉并收縮鼻腔黏膜，1%的利多卡因注射液依次行蝶腭神經(jīng)，篩前神經(jīng)等局部浸潤麻醉，對于部分基礎疾病較多身體情況欠佳的老年患者可予以全身麻醉。置0°的鼻內鏡檢查，對鼻腔后部出血的檢查按照由下及上的方式順序，依次檢查后鼻孔邊緣、下鼻道頂部、中鼻道末端、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部，這與其它文獻報道的檢查順序基本一致[3]，鼻腔后部出血部位分布情況見表2，對鼻中隔偏曲導致的鼻腔出血可行鼻中隔局部矯正，對出血明確的部位采用等離子或雙極電凝予以燒灼至黏膜發(fā)白，對于出血不明顯的部位可嘗試用吸引管觸碰吸除血痂，特別對于一些隱匿部位的血管凸起在觸碰吸引后都會出現(xiàn)新鮮出血，予以燒灼至黏膜發(fā)白、結痂?？紤]老年高血壓患者血壓的波動性，可在結痂創(chuàng)面使用明膠海綿覆蓋，此外對小部分鼻腔出血部位不明確或黏膜滲血范圍較廣的老年患者在燒灼的創(chuàng)面覆蓋油紗條，2 d 后再予以拔除。

表2 鼻腔后部出血部位分布情況

3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，分別采用χ2檢驗及t 檢驗對計數(shù)資料及計量資料進行統(tǒng)計分析，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗，其中P<0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

結果

149例患者老年鼻出血患者，一次性治愈134例，總治愈率89.93%，結果見表3，15例復發(fā)老年高血壓患者（其中長期服用阿司匹林5例患者），經(jīng)過內科系統(tǒng)的血壓控制再次行鼻內鏡電凝止血后治愈，所有患者在治療1 月后未出現(xiàn)鼻中隔穿孔，鼻腔粘連等并發(fā)癥。雙極電凝治療組（Ⅰ組）治愈率92.00%，等離子電刀組（Ⅱ組）治愈率87.84%，行χ2檢驗，（χ2=0.7127）P>0.05 差別無統(tǒng)計學意義，兩組手術時間行t 檢驗，（t=7.963）P<0.05，差別有統(tǒng)計學意義，術后3h（VAS）及24h（VAS）兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表4。

表3 兩組手術時間及一次性治療有效率的對比（例，%）

表4 兩組患者疼痛程度比較結果

討論

老年鼻出血患者出血部位往往位于鼻腔后部，患者常常在夜間或情緒激動時突然發(fā)作，由于患者的血管脆性大，特別是高血壓患者血壓波動大，短時間內會出現(xiàn)大量的鼻腔出血，在短時間內很難觀察到明確的出血部分，對老年鼻出血患者的治療首先在圍手術期要控制好患者的血壓及血糖的情況，在本組入選的治療患者有5例雖然在首次內鏡電凝止血觀察到明確的出血點并進行了出血點的燒灼，在術后由于血壓控制欠佳而復發(fā)，經(jīng)過二次電凝止血，并在術后監(jiān)測，控制好血壓后治愈，所以老年患者圍手術的治療在整個手術的治療過程中不應被忽視。

低溫等離子射頻電刀具有消融切割和止血的功能，溫度控制在40～70℃之間，最大限度的減少電凝血管周圍組織的灼傷，同時電刀頭具備吸引的功能，在手術進行操作的同時能夠充分的保證術野的清晰，提高手術的效率，避免手術操作當中盲燒的情況，在術中電凝止血的同時，我們發(fā)現(xiàn)低溫等離子電刀射頻止血時，無需像雙極電凝一樣對目標出血點緊密接觸，只需要點接觸或刀頭與黏膜之間有電解質液連接即可產生穩(wěn)定的止血作用，這種止血方式對嗅裂鼻中隔部，蝶篩隱窩等隱匿位置的止血是很方便的，可以大大的節(jié)約手術的時間，本研究表明雙極電凝治療組（Ⅰ組）和等離子電刀組（Ⅱ組）的患者雖然在鼻出血的治療率方面無明顯的差別，但可縮短手術的時間，由于止血時燒灼溫度較低，患者術后3 h 和24 h 的痛感明顯小于雙極電凝組。但是低溫等離子刀頭目前價格較雙極電凝貴，因其價格問題在很多地區(qū)尚未納入醫(yī)保的范疇，因此在治療的過程當中要充分考慮患者的經(jīng)濟承受情況，對其中出血部位暴露明顯且出血量少的患者可首先考慮鼻內鏡下雙極電凝止血。

本組研究發(fā)現(xiàn)老年患者鼻腔出血的部位前三位的是：中鼻道末端、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部，這與文獻報道的結果基本一致[4]，特別是高血壓的患者血壓波動引發(fā)血管破裂是鼻出血的直接原因，血管彎曲度、血液沖擊力、血管硬化等是鼻出血的風險因素[5]，老年高血壓患者血管脆性變大，燒灼后的血痂不牢固，往往由于血壓的波動大導致燒灼后的創(chuàng)面再次出血，對此類患者我們的經(jīng)驗是在創(chuàng)面覆蓋殼聚糖護創(chuàng)海綿，然后在海綿的表面用小段細紗條填壓，此外要密切留意患者的血壓情況，部分患者在術后創(chuàng)面使用萬紅軟膏及復方薄荷滴鼻液等對鼻出血術后創(chuàng)面的保護同樣也取得不錯的治療效果[6]。

老年鼻出血患者在電凝止血的過程當中要密切關注患者術中的意識情況，由于老年患者對缺血缺氧的耐受能力差，如果在止血過程中發(fā)現(xiàn)血壓進行性降低，要及時行補液等對癥治療，補足患者的血容量，術后第二天復查血常規(guī)，避免出現(xiàn)失血性貧血等情況。有學者提出對鼻腔后部的鼻出血不先行鼻腔填塞，而是直接行鼻內鏡檢查或手術[7]，對此觀點我們在臨床診療當中是贊成的，首先后鼻孔的填塞對老年患者來講增加了痛苦，對嗅裂區(qū)及下鼻道頂部的止血效果欠佳，老年患者的咳嗽反射較差，往往會使大量的鼻腔出血流入患者胃部，掩蓋了真實的出血量。

兩組研究對象在在治療1 月后復查未出現(xiàn)鼻中隔穿孔，鼻腔粘連，嗅覺減退等并發(fā)癥，在治療過程當中對出血部位位于鼻中隔篩前、篩后區(qū)的止血，只需要黏膜發(fā)白即可，無需過度燒灼損傷鼻中隔黏骨膜，對雙側鼻腔的出血勿在相同的部位燒灼止血，嗅裂處鼻出血盡量在視野暴露清楚的情況下做到精準止血，不要過度損傷嗅裂黏膜致嗅覺減退，中鼻道的止血區(qū)域在術后鼻甲黏膜貼附緊密處要適當放置殼聚糖護創(chuàng)海綿予以隔離，防止術后鼻腔粘連，影響鼻竇復合體的引流。