任亞晴 王林娥 李菁 劉攀 苑黎娜 龔樹生

梅尼埃病多發(fā)于30～50 歲的青壯年人群，可導(dǎo)致患者軀體、心理和社會功能均受到影響[1]。梅尼埃病是個多癥狀的疾病，影響患者生活質(zhì)量的因素較多，例如耳鳴、對眩暈突然發(fā)作的恐懼、自身性格、家庭情況等，給患者造成軀體痛苦的同時(shí)，也給患者帶來極大的心理痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。發(fā)病率為（10～157）/10 萬人，根據(jù)聽力損失程度分為4 期[3]。因缺乏徹底治愈方法，治療目的為減輕癥狀、保存聽力、減少或控制眩暈發(fā)作，減輕耳鳴及耳悶脹感[4]。

梅尼埃病患者診斷后首先進(jìn)行心理調(diào)整，生活方式改變3～6 個月，無效患者給予藥物治療，藥物控制無效考慮手術(shù)治療，同時(shí)要進(jìn)行相應(yīng)的物理康復(fù)治療，幫助前庭代償[5]。

在梅尼埃病患者的臨床治療中，內(nèi)淋巴囊手術(shù)治療是應(yīng)用最廣泛的治療方式，這種方法能夠保存聽力的功能性，緩解內(nèi)淋巴積水產(chǎn)生的壓力，但該方法對患者的眩暈控制效果不理想，相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，三個半規(guī)管阻塞+內(nèi)淋巴減壓術(shù)治療對眩暈控制具有一定的效果[5]。但手術(shù)治療破壞了患者的平衡功能，存在一定的局限性，并不能達(dá)到恢復(fù)前庭功能的目的[6，7]。梅尼埃病患者手術(shù)后身體平衡受到影響，依然對患者的生活質(zhì)量造成影響[8]，患者不同于手術(shù)前天旋地轉(zhuǎn)的暈，術(shù)后主要表現(xiàn)為晃動感、頭暈不穩(wěn)感、站立不穩(wěn)偏斜、走路不穩(wěn)偏斜[4]。

多項(xiàng)研究證實(shí)，前庭康復(fù)訓(xùn)練能顯著增強(qiáng)眩暈患者的平衡功能，同時(shí)能夠提高患者對眩暈的耐受能力[9]，但對手術(shù)治療后的梅尼埃病患者平衡功能的改善情況不清楚，對手術(shù)治療的梅尼埃病患者的生活質(zhì)量研究也未見相關(guān)報(bào)道[3]。因此，對手術(shù)治療的梅尼埃病患者開展前庭康復(fù)訓(xùn)練很有必要。

資料與方法

1 一般資料

選取2018 年1 月～2019 年7 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科進(jìn)行外科手術(shù)治療的梅尼埃病患者。

納入標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后可進(jìn)行動作配合、能夠執(zhí)行指令性動作、自愿參與研究，同時(shí)簽署知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn) 眩暈急性期、無法下地訓(xùn)練、患者視覺障礙、智能障礙，交流障礙等。

本研究中共有40例患者符合研究對象的標(biāo)準(zhǔn)。無中途退出者。

2 研究方法

將40例患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組各20例患者。將干預(yù)組和對照組分別收治在兩個病區(qū)，將兩組患者隔離開，避免研究結(jié)果偏倚。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加前庭康復(fù)的訓(xùn)練。

3 前庭康復(fù)訓(xùn)練

前庭康復(fù)訓(xùn)練小組的護(hù)士均由護(hù)師及以上職稱人員組成，小組成員熟練掌握前庭康復(fù)訓(xùn)練的動作要領(lǐng)。

前庭康復(fù)訓(xùn)練的步驟包括：一看、二站、三走。

一看：包括“水平反向凝視訓(xùn)練”和“垂直反向凝視訓(xùn)練”。手術(shù)后1 周內(nèi)以凝視訓(xùn)練為主，患者臥位或坐位訓(xùn)練，獨(dú)自手持小視靶進(jìn)行訓(xùn)練，保持小視靶靜止，患者頭部進(jìn)行移動，使視線始終定位在小視靶上；保持視靶的移動方向與患者頭部移動方向相反，患者始終保持目光注視視靶，進(jìn)行頭部水平和垂直運(yùn)動。凝視訓(xùn)練于術(shù)后4h 床上開始，從臥位或坐位訓(xùn)練開始，凝視訓(xùn)練總時(shí)長為3～5 分鐘，此后每日訓(xùn)練1～2 次，連續(xù)訓(xùn)練6 個月，逐漸在睜眼和閉眼的狀態(tài)下適應(yīng)從坐位到站位，逐漸過渡到以站立訓(xùn)練和行走訓(xùn)練為主的模式。

二站：包括“直立訓(xùn)練”和“加強(qiáng)-直立訓(xùn)練”?；颊咴诖策呥M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，先睜眼站立，再閉眼站立。“直立訓(xùn)練”時(shí)患者雙腳并攏直立保持1 分鐘，站立不穩(wěn)時(shí)平舉雙臂保持平衡；“加強(qiáng)-直立訓(xùn)練”為趾踵相接站立，保持1 分鐘，站立不穩(wěn)時(shí)平舉雙臂保持平衡。站立訓(xùn)練的總時(shí)長為7～15 分鐘，以“直立訓(xùn)練”為主，“加強(qiáng)-直立訓(xùn)練”為輔。

三走：包括“展臂-直線行走訓(xùn)練”和“直線行走訓(xùn)練”?；颊咴谖輧?nèi)行走，先睜眼行走，后閉眼行走?！罢贡?直線行走”為趾踵相接沿直線行走，可以平舉雙臂保持平衡，平穩(wěn)后進(jìn)行直線行走；“直線行走”患者雙臂下垂，趾踵相接沿直線行走。行走訓(xùn)練的總時(shí)長為7～15 分鐘。以“展臂-直線行走訓(xùn)練”為主，“直線行走訓(xùn)練”為輔。

手術(shù)后1～3 天的訓(xùn)練過程中護(hù)士要同時(shí)對患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)，第4 天訓(xùn)練開始前護(hù)士檢查患者對于整個前庭康復(fù)訓(xùn)練流程的掌握情況，患者出院當(dāng)日檢查患者家屬對前庭康復(fù)訓(xùn)練流程及訓(xùn)練期間注意事項(xiàng)的掌握情況，確保家屬對于患者在家訓(xùn)練期間能起到正確的監(jiān)督與督導(dǎo)。

手術(shù)后1 周～1 月逐漸增加訓(xùn)練總時(shí)間為20～30min。站立訓(xùn)練中“直立訓(xùn)練”和“加強(qiáng)-直立訓(xùn)練”的時(shí)間平均分配。行走訓(xùn)練中“展臂-直線行走訓(xùn)練”和“直線行走訓(xùn)練”的時(shí)間平均分配。

手術(shù)后1～3 月訓(xùn)練總時(shí)間仍為20～30min。站立訓(xùn)練以“加強(qiáng)-直立訓(xùn)練”為主。行走訓(xùn)練以“直線行走訓(xùn)練”為主。

手術(shù)后3～6 月增加總訓(xùn)練時(shí)長為30～50min。增加站立訓(xùn)練和行走訓(xùn)練時(shí)長，減少凝視訓(xùn)練時(shí)長。訓(xùn)練強(qiáng)度以不引起疲勞為宜。

4 評估方法

兩組患者一般資料在年齡、性別、經(jīng)濟(jì)、收入、婚姻狀況、居住狀況、受教育程度及醫(yī)療費(fèi)用來源等資料上的差異均不顯著（P＞0.05）。對照組、干預(yù)組兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6 月采用生活質(zhì)量量表（DHI）進(jìn)行測量，對總得分進(jìn)行比較。眩暈障礙量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）是臨床應(yīng)用最廣泛的評估患者前庭障礙和眩暈狀況的工具[10]。該量表具有良好的效度和信度[11]，可用于評估梅尼埃病患者的生活質(zhì)量、術(shù)后的身體狀況，心理狀況及社交能力[12]。DHI 原始版[13]由25個問題組成，總指數(shù)范圍為0 到100。得分越高代表生活質(zhì)量越差，0～30 為輕微障礙，31～60 為中度障礙，>60 為嚴(yán)重障礙。評分變化能夠主觀的反映患者病情變化[14]，評分越高跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高，對于患者生活質(zhì)量的評價(jià)能夠提供可靠參考[12]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，差異顯著性水平P＜0.05。

結(jié)果

1 兩組患者一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果

本研究納入患者的年齡56.10±8.22 歲，兩組患者一般資料差異均不顯著（P＞0.05）。對照組5例患有高血壓，1例患有甲亢；干預(yù)組6例患有高血壓，2例患有糖尿病。所有患者均由同一位主任醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)部位和手術(shù)方式的差異均不顯著（P＞0.05）。干預(yù)組與對照組患者一般資料未見明顯差異，分組對研究結(jié)果無顯著影響。

2 前庭康復(fù)訓(xùn)練對兩組患者生活質(zhì)量的影響

本研究在患者入院時(shí)和手術(shù)后1、3、6 月進(jìn)行生活質(zhì)量量表（DHI）評估，采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，比較干預(yù)組和對照組DHI 得分結(jié)果間的差異。

入院時(shí)DHI 得分結(jié)果顯示兩組患者生活質(zhì)量均為嚴(yán)重障礙，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后1 月DHI 得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后3 月對照組生活質(zhì)量為中度障礙，干預(yù)組為輕微障礙，但DHI 總得分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后6 月干預(yù)組總分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

梅尼埃病患者入院前生活質(zhì)量較差，前庭康復(fù)訓(xùn)練對患者生活質(zhì)量有了一定的提升，效果顯著，因此本研究尚能證明前庭康復(fù)訓(xùn)練對患者生活質(zhì)量的影響，見表1。

表1 干預(yù)前、后兩組生活質(zhì)量量表（DHI）總得分比較（n=40）

討論

本研究中40例患者入院時(shí)生活質(zhì)量（DHI）總得分結(jié)果均顯示為重度障礙，接受三個半規(guī)管填塞和（或）內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)，其中2例患者根據(jù)受累耳的聽力狀況同時(shí)進(jìn)行人工耳蝸植入術(shù)，符合梅尼埃病外科治療規(guī)范。

現(xiàn)代研究表明，前庭康復(fù)訓(xùn)練的作用機(jī)制為人體的前庭系統(tǒng)和中樞視神經(jīng)都具備比較高的代償能力及可塑性。前庭康復(fù)訓(xùn)練將多種運(yùn)動進(jìn)行融合，對于藥物和手術(shù)治療眩暈具有一定的輔助作用，長期堅(jiān)持可取得一定效果[15]。通過4～8 周的訓(xùn)練能夠改善患者平衡功能，在良性位置性眩暈患者的治療效果明顯[16]。

本研究中，研究對象均為接受手術(shù)治療的患者，因全麻手術(shù)后惡心、嘔吐、發(fā)熱、乏力及手術(shù)切口疼痛等原因，前庭康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較短，每次訓(xùn)練時(shí)間最多在5～30 分鐘之間，不能如良性陣發(fā)性位置性眩暈、突聾及前庭神經(jīng)炎等患者每次訓(xùn)練時(shí)間達(dá)到40 分鐘到1 小時(shí)[17]。而且，梅尼埃病患者術(shù)后6 個月為身體恢復(fù)期，每天訓(xùn)練的時(shí)間也不宜過長，需要循序漸進(jìn)的長期訓(xùn)練方能看到遠(yuǎn)期效果[18]。

梅尼埃病患者長期遭受疾病的折磨，盡管接受了手術(shù)治療，但是對康復(fù)效果仍持恐懼和疑惑的態(tài)度，護(hù)理人員通過指導(dǎo)患者術(shù)后每天進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練增加了患者疾病恢復(fù)的信心，減輕了焦慮情緒，對于手術(shù)后續(xù)的治療也持樂觀積極態(tài)度。研究者通過定期回訪和指導(dǎo)訓(xùn)練的過程中了解到患者愿意通過自己的努力改善生活質(zhì)量，希望手術(shù)后有事情可做。本研究中40例患者能夠按照要求從手術(shù)后1 天開始訓(xùn)練，并堅(jiān)持訓(xùn)練6 個月，訓(xùn)練的項(xiàng)目正確，訓(xùn)練的天數(shù)和次數(shù)基本達(dá)標(biāo)。患者均表示能夠接受訓(xùn)練的時(shí)間和強(qiáng)度，對于訓(xùn)練的內(nèi)容和難度也認(rèn)為很適宜。其中3例患者通過6 周的訓(xùn)練自覺平衡功能恢復(fù)，對于前庭康復(fù)訓(xùn)練態(tài)度松懈，經(jīng)研究者電話隨訪指導(dǎo)意識到自己的理解誤區(qū)后繼續(xù)堅(jiān)持訓(xùn)練。

研究者建立“梅尼埃病患者術(shù)后溝通交流群”，每日在群內(nèi)向患者及其家屬收集并記錄監(jiān)測每例患者的訓(xùn)練情況。微信群的建立為患者術(shù)后恢復(fù)提供了交流平臺，群內(nèi)有專業(yè)組醫(yī)生參與答疑，患者之間通過交流訓(xùn)練心得有效提高了患者前庭康復(fù)訓(xùn)練的依從性。干預(yù)組患者經(jīng)過6 個月的訓(xùn)練生活質(zhì)量較對照組顯著提升，能證明前庭康復(fù)訓(xùn)練對患者生活質(zhì)量的遠(yuǎn)期改善效果，值得進(jìn)行臨床應(yīng)用和推廣。

結(jié)論

本研究綜合梅尼埃病術(shù)后患者癥狀嚴(yán)重程度及心理狀況，針對性的指導(dǎo)患者進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練，評估對生活質(zhì)量的影響，為臨床護(hù)理工作中進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范和有針對性的前庭康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)。

本研究中近一半患者為初中以下學(xué)歷，對電子程序不能進(jìn)行很好的應(yīng)用，24例患者均表示害怕眩暈發(fā)作，且因?yàn)檠灠l(fā)作等原因均同家人、子女一起居住，這一問題值得進(jìn)行臨床關(guān)注，同時(shí)可以探討前庭康復(fù)訓(xùn)練對患者心理情緒的作用效果。