邱志利 蔣曉平

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是以傳導性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性疾病。大部分OME 患者經(jīng)積極藥物治療或手術治療（鼓膜置管）后效果良好，但部分患者久治不愈。部分患者病情遷延不愈，經(jīng)過反復數(shù)次（3 次或3 次以上）置管，仍反復發(fā)作，病程逾2 年，臨床上稱之為為難治性分泌性中耳炎（refractory otitis media with effusion,ROME）[1，2]。其發(fā)病原因多為上呼吸道感染所致，亦可由頭頸部腫瘤放療后產(chǎn)生，目前認為咽鼓管功能障礙（eustachian tube dysfunction,ETD）、中耳局部感染、變態(tài)反應以及胃酸反流等因素為其主要病因[3，4]，但ETD 是ROME 主要病因[5，6]。成人OME 發(fā)病率為0.55%～1%[7]。治療難治性分泌性中耳炎，通常有藥物治療、鼓膜置管（tympanic tube insertion,TBI）等，中遠期療效并不確切[8]。

可見，改善咽鼓管功能是治療ROME 的關鍵。隨著咽鼓管球囊擴張（balloon dilation eustachian tuboplasty,BET）逐漸應用于臨床，作為一種新的治療方法，對于ROME 的病因學治療，有其確切療效[9-12]。但對于ROME 患者，BET 的療效仍有待進一步觀察[13-16]，部分疑問仍有待解決，如是否同期置管、置管時間等等，沒有達成共識。本課題即針對ROME 患者，應用BET+TBI 治療方案，分析其療效。

資料與方法

1 臨床資料

選擇2017 年1 月～2019 年1 月我院收治的15例（15 耳）ROME 患者，年齡最小22 歲，最大67 歲。平均38 歲，其中男7例，女8例，隨訪1 年。所有患者術前經(jīng)規(guī)范藥物治療、鼓膜穿刺以及不少于3 次鼓膜置管手術治療，效果不佳，病程超過2 年。聲導抗B 型或C 型鼓室圖，術前咽鼓管壓力測定（TMM）均證實ETD；術前常規(guī)電子鼻咽鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫瘤、咽鼓管畸形等，耳內(nèi)鏡鼓膜琥珀色或者中耳腔可見液平；術前純音聽閾示傳導性聽力下降。

2 治療方法

手術均在全身麻醉下進行，耳內(nèi)鏡吸除中耳腔內(nèi)黏液，地塞米松液沖洗中耳腔，并行鼓膜置管術。調(diào)整體位，在0°或者70°鼻內(nèi)鏡直視下，經(jīng)鼻將擴張導管置于咽鼓管咽口處，將咽鼓管擴張球囊通過導管送入咽鼓管內(nèi)，利用壓力泵向球囊注水加壓至10atm，保持2min，回抽壓力泵手柄并鎖止，使球囊泄壓并處于負壓狀態(tài)。30s 后稍退出導管和球囊，重復之前的加壓步驟，對咽鼓管咽口單獨擴張2min，回抽壓力泵手柄并鎖止，使球囊泄壓并處于負壓狀態(tài)，30s 后撤出導管和球囊，清除分泌物后手術結束。記錄VAS 評分評估術前、術后1、6、12 個月時患者的咽鼓管功能的改善情況。通過ETDQ-7 評分對比術前和術后1、3、6 和12 個月時咽鼓管的功能改善情況。術后第12 個月復查時進行問卷調(diào)查，內(nèi)容主要為術后患者各個時期癥狀的改善水平，及治療過程總體滿意度等。

3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 行統(tǒng)計學分析，術前、術后VAS評分予表示，配對t 檢驗比較ETDQ-7 評分差異。P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 手術情況

15例（15 耳）ROME 患者全部在全身麻醉下完成BET+TBI 手術。10例患者采用0°鼻內(nèi)鏡引導下手術，從病變側鼻腔入路完成BET+TBI，另5例（5耳）因鼻腔結構異常，患側鼻腔狹窄導致無法同時容納鼻內(nèi)鏡及擴張導管，采用導尿管懸吊軟腭，70°鼻內(nèi)鏡從口咽顯露鼻咽部，再將球囊導管通過鼻腔導入咽鼓管咽口，從而完成手術。15例患者全部同時耳內(nèi)鏡下行鼓膜切開置管術。15例患者均無出血、咽鼓管過度開放及狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2 手術療效

2.1VAS 評分

全部15例（15 耳）患者術前術后VAS 評分見表1?；颊咝g后1、6、12 個月較術前VAS 評分顯著降低（P＜0.05）。

表1 VAS 癥狀評分表

2.2ETDQ-7 問卷

15例患者手術前后均進行ETDQ-7 問卷（見表2）。術后1、3、6、12 個月的ETDQ-7 評分較術前都顯著降低（P＜0.05），見圖1。

表2 咽鼓管功能障礙評分問卷量表

圖1 術前與術后1、3、6、12 個月ETDQ-7評分比較（*表示有統(tǒng)計學差異）

2.3患者滿意度問卷結果

全部15例（15 耳）病人就行了問卷調(diào)查，結果顯示：術后1 月，滿意度100%，全部病人的主要癥狀均顯著改善；術后6 月，14例患者癥狀良好改善，其中僅1例（1 耳）癥狀輕微復發(fā)，予藥物治療后癥狀消失，總體滿意度為100%；術后12 月，2例（2耳）患者由于其它原因癥狀再復發(fā)，效果不佳，剩余13例患者均效果良好，總體滿意度為86.7%。

討論

咽鼓管功能障礙是分泌性中耳炎的主要病因，鼓膜切開置管術是其主要治療方法之一，手術治療原理是減輕鼓室內(nèi)負壓、引流中耳積液，從而達到治療目的。對于部分輕癥或病程短的患者，中耳黏膜炎癥的消除可能對咽鼓管功能的恢復有幫助。但ROME 患者由于病程長、癥狀重，鼓膜置管治療效果有限，并且鼓膜通氣管容易脫落、復發(fā)率高，部分患者因為病情反復遷延，從而導致粘連型中耳炎、膽固醇肉芽腫、膽脂瘤，嚴重者甚至會導致內(nèi)耳損傷，出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力下降。BET 通過改善咽鼓管功能，有希望從病因學上解決難治性分泌性中耳炎，但伴中耳積液的患者，僅僅使用BET 無法清除中耳腔粘稠積液，影響療效，已經(jīng)得到相關學者證實[10]。單獨使用鼓膜切開置管治療難治性分泌性中耳炎臨床治療效果欠佳，如馮曉華等[1]研究表明，ROME患者僅行鼓膜切開置管，術后其聽力提高率僅71.7%。因此，鼓膜切開后清理中耳腔黏液并置管，對于ROME 患者也是很有必要的。本組研究的病例均有3 次以上的鼓膜切開置管術史，單耳發(fā)病，且病程超過2 年，耳部癥狀反復并加重；同時，為了避免同一個球囊多次使用而降低療效，本研究組病例均選擇單耳發(fā)病患者。BET+TBI 對于此類患者將是一種全新的有效治療方法。但目前對于BET 治療一般OME 的文獻報道較多，針對于難治性分泌性中耳炎的有效治療方法研究較少。Ockermann 等[17]在2010年、Schroder 等[18]在2013 年及國內(nèi)戴嵩等[19]于2014年均報道咽鼓管球囊擴張術后，分泌性中耳炎患者耳部脹悶感和聽力下降等均明顯改善。等[20]在2015 年研究分析結果表明：OME 患者在施行BET 術后咽鼓管功能明顯改善，術后2 年時，大部分患者（約60%）對效果滿意，約近20%患者僅對半年內(nèi)效果滿意，其余約20%患者對治療過程不滿意。兒童分泌性中耳炎患者大部分伴有腺樣體肥大，故我們?nèi)虢M的病例都是成年患者。Tisch 等[21]及等[20]報道咽鼓管球囊擴張應用于兒童OME患者，同樣安全有效。但作者建議咽鼓管球囊擴張術不應作為兒童OME 的首選治療方法，因為兒童具有與成人不同的解剖生理特點。咽鼓管球囊擴張用于治療ETD 的機制仍有待進一步探索。相關研究表明，BET 作用位置在咽鼓管的軟骨段，通過球囊球囊壓力可發(fā)生軟骨部的微小骨折，但黏膜下上皮細胞很快恢復，表面形成菲薄的纖維瘢痕，咽鼓管腔從而擴大，咽鼓管功能得到改善[14，22]。文獻結果表明，歐洲較早開展BET 手術，已逾萬例，國內(nèi)近年來也逐步開展，針對于一般OME 患者，其近期療效90%～100%，遠期療效為80%～98%[23，24]。因為倫理學原因及患者自身對治療方案的選擇，本課題入選病例全部采用了自身對照研究，沒有設立對照組。研究數(shù)據(jù)表明，患者在接受BET+TBI 后的第1 個月，癥狀好轉，ETDQ-7 評分改善，術后半年繼續(xù)好轉，術后1 年，咽鼓管功能評分明顯優(yōu)于術前?；颊邔χ委煹臐M意度為86.7%，稍高于國外研究報道的平均80%的滿意度[20]。視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）在國內(nèi)臨床上使用比較廣泛，主要用于疼痛的評估，其基本的方法是利用一條游動標尺，長約10 cm，表面標有10 個刻度，左端為“0”刻度端，右端為“10”刻度端，“0”刻度端表示無痛，“10”刻度端代表疼痛劇烈，難以忍受。ETDQ-7 評分在2012 年由Mccoul E 等[25]提出并廣泛應用，其作為評估咽鼓管功能障礙相關癥狀和治療結果的工具，可信度較高，其研究結果表明ETD 的平均臨界值為2.1。本課題研究結果表明，BET+TBI 治療ROME 效果良好，跟等的研究結果一致[20]。手術過程中我們使用T 形管(長效管)同期置管，一般的啞鈴管置管后容易松脫。雖然部分學者認為[26]：用BET 治療OME 時無需鼓膜置管，僅行鼓膜穿刺抽液即可，但并非針對于難治性分泌性中耳炎。在手術后置管時間上，目前文獻報道不一。Dalchow 等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，咽鼓管球囊擴張術后3 個月咽鼓管功能才輕度改善，12 個月后才有顯著的提高。ROME 可能發(fā)病因素較多，BET+TBI 從物理學角度解決了通氣問題，但是涉及免疫、細菌感染及胃酸返流等問題，無法完全解決。因此建議對于難治性分泌性中耳炎，12月以后再考慮拔管，才可以取得可靠的長期療效。綜上所述，咽鼓管球囊擴張聯(lián)合鼓膜切開置管可以顯著改善難治性分泌性中耳炎患者的咽鼓管功能，明顯減輕其癥狀，安全有效，以上是對其療效的的初步觀察，下一步會對更多病例進行更多評價指標的更長時間的隨訪觀察。