楊軍

膽管結(jié)石按部位分可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。該病是我國常見的疾病。需要治療的膽管結(jié)石仍以手術(shù)治療為主，但因解剖結(jié)構(gòu)、技術(shù)等原因，膽道結(jié)石手術(shù)后膽管殘留結(jié)石是部分膽管結(jié)石病人手術(shù)效果不佳的主要原因，部分患者需要多次手術(shù)治療。目前對膽管殘余結(jié)石的發(fā)生率尚無準確數(shù)據(jù)。

一、膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留的原因

目前從臨床統(tǒng)計膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留原因進行結(jié)合分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致結(jié)石殘留的原因包括病變本身和技術(shù)上的原因，包括：急診手術(shù)時因患者病情不允許作徹底的手術(shù)治療;膽囊切除術(shù)手術(shù)操作過程中小膽囊結(jié)石滑入或被擠入膽總管;因肝內(nèi)膽管的解剖原因位于三級膽管以上的結(jié)石難以取凈;因缺乏必要的技術(shù)和設(shè)備術(shù)前對膽管結(jié)石的數(shù)量和部位不明確，術(shù)中缺乏相應(yīng)的影像學(xué)檢查導(dǎo)致結(jié)石難以取凈;術(shù)中缺乏必要的技術(shù)及設(shè)備導(dǎo)致部分膽道結(jié)石難以取凈;還有部分手術(shù)者對膽道的解剖變異和對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療治療原則認識不足，治療方法選擇不恰當(dāng)，導(dǎo)致手術(shù)時沒有有效解決膽管的狹窄;還有就是術(shù)沒有合理的輔助治療措施，如未行經(jīng)竇道膽道鏡取石等。避免膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留就需要預(yù)防上述因素，尤其是在第一次膽道手術(shù)中注意預(yù)防其發(fā)生。

二、膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留再治療

對于無癥狀的膽道結(jié)石術(shù)后膽道殘余結(jié)石，可暫不處理繼續(xù)觀察，不需要急于再次處理和行手術(shù)治療。但對于膽道殘余結(jié)石引起臨床癥狀，如導(dǎo)致膽管炎、膽管炎性狹窄、肝膿腫等的，需要選擇合理的輔助治療或再次、多次手術(shù)治療。例如膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)小結(jié)石滑入或擠入肝外膽管，如果患者沒有肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝外膽管不擴張首選EST取石，如有肝外膽管擴張可選擇再次手術(shù)行膽總管切開膽道鏡探查取石+T管引流或行EST取石;對于部分膽管切開取石的患者因其手術(shù)過程中留置了膽道引流管、T管等術(shù)后可經(jīng)相關(guān)竇道行膽道鏡取石。例如肝外膽管結(jié)石手術(shù)后一般留置T管如術(shù)后發(fā)行肝外膽管殘余結(jié)石可在術(shù)后6周以上經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石，作為輔助治療的措施，并可以反復(fù)施行取出殘余的肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石因肝內(nèi)三級以上的膽管一般器械難以到達，因此很難通過相關(guān)器械取出結(jié)石，因此如患者肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘留且反復(fù)發(fā)作膽管炎、局限性肝膿腫等臨床癥狀則應(yīng)考慮再次行手術(shù)治療切除肝段或行肝葉切除術(shù)。還有就是只要有明顯癥狀的其他情況殘余膽道結(jié)石，如常見的膽道狹窄遠端以下的膽道行膽腸吻合手術(shù)，左肝結(jié)石僅行左肝外葉切除遺留了左內(nèi)葉結(jié)石等。均需要行再次手術(shù)，再次手術(shù)的方法需要根據(jù)病人的具體情況選擇不同的手術(shù)。還有一類患者是全肝內(nèi)膽管結(jié)石，該類型患者手術(shù)因解剖原因無法取凈全部結(jié)石，術(shù)后往往反復(fù)發(fā)作膽管炎、膽管炎性狹窄等導(dǎo)致患者肝功能損害威脅患者生命時應(yīng)考慮行肝移植手術(shù)。

四川平昌縣人民醫(yī)院?636400