常雪，蘇群，謝浩然

摘要：利用2014年和2016年的中國勞動(dòng)力動(dòng)態(tài)調(diào)查數(shù)據(jù)，運(yùn)用雙重差分模型分析城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度對(duì)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響。結(jié)果顯示，推行城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度會(huì)促進(jìn)農(nóng)村低收入居民的醫(yī)療服務(wù)利用，但并不影響該群體醫(yī)療支出占家庭總支出的比重，醫(yī)保統(tǒng)籌政策減輕了農(nóng)村中等收入居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而農(nóng)村高收入群體和城鎮(zhèn)居民受經(jīng)濟(jì)約束程度較低，醫(yī)療消費(fèi)幾乎不受醫(yī)保政策的影響。按醫(yī)療支出分組的回歸結(jié)果還表明，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌并不能為重病戶分擔(dān)就醫(yī)壓力。從政策制定的角度，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注貧困和重疾病家庭，減輕重負(fù)擔(dān)人群的就診壓力，避免因病致貧的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌;醫(yī)療負(fù)擔(dān);雙重差分模型

文章編號(hào)：2095-5960（2021）02-0080-10;中圖分類號(hào)：C913.7;文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

一、引言

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)立初衷是減輕居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，避免低收入群體因病致貧。現(xiàn)實(shí)中，我國醫(yī)保制度減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的效果并不理想，特別是農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重，在所有致貧原因中，因病致貧的發(fā)生在各地區(qū)都占有最高的比例。國務(wù)院扶貧辦建檔立卡數(shù)據(jù)顯示，我國因病致貧、因病返貧的貧困戶占建檔立卡貧困戶總數(shù)的比例超過40%①①數(shù)據(jù)來源：中國新聞網(wǎng)，http：//www.chinanews.com/gn/2016/06-21/7912090.shtml 。為了更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能，減輕居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，縮小城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保待遇方面的差異，我國正積極推行城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新農(nóng)合制度整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民實(shí)行相同的籌資和報(bào)銷方案，享受相同的醫(yī)保目錄和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)原理，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)能夠在不同人群中分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，使得社會(huì)財(cái)富在患病人群和未患病人群之間、低收入人群和高收入人群之間重新分配，避免由于疾病風(fēng)險(xiǎn)拉大社會(huì)的貧富差距以及因病致貧的發(fā)生。那么，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度能否減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)？其對(duì)城鄉(xiāng)居民和不同收入群體的作用是否存在差異？

當(dāng)前對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)的評(píng)估較多，對(duì)越南醫(yī)保制度、墨西哥醫(yī)保、美國針對(duì)困難群體的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的研究均表明醫(yī)保制度的實(shí)施有利于參保者降低自付的醫(yī)療費(fèi)用。[1][2][3]我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估也取得了豐碩的成果，但研究結(jié)論并不一致，有研究認(rèn)為推行醫(yī)療報(bào)銷有助于降低居民的自付比例 [4][5]，也有研究認(rèn)為醫(yī)保的實(shí)施不能減輕醫(yī)療支出，居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍舊沉重[6]，只有醫(yī)?；鹬С鎏岣叩揭欢ǔ潭葧r(shí)，保障水平上升，才能起到減輕負(fù)擔(dān)的作用 [7]，甚至報(bào)銷比例提高會(huì)增加一般疾病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 [8]然而，上述研究或是分別以城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)為研究對(duì)象，或是未區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)類型，籠統(tǒng)地分析醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，由于城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療保障水平、醫(yī)療資源等方面存在差異，導(dǎo)致研究結(jié)論各異。

城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌是今后的必然趨勢(shì)，由于整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度實(shí)施時(shí)間較短，現(xiàn)有研究對(duì)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)注較少，在研究方法上也以描述性分析居多，集中于對(duì)統(tǒng)籌制度的描述或?qū)嵤┣昂蟮闹贫缺容^，對(duì)效果評(píng)價(jià)還不夠全面和深入，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)證分析，無法分離出政策的真實(shí)效果。已有的實(shí)證研究主要從醫(yī)療保險(xiǎn)公平性的角度，分析了參保模式對(duì)縮小群體間獲得醫(yī)療補(bǔ)償差異的作用 [9]，醫(yī)保統(tǒng)籌政策對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)利用差異的影響。[10]涉及醫(yī)療負(fù)擔(dān)的研究認(rèn)為，在城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)中，參保檔次越高，醫(yī)療支出越多 [11]，也有研究以老年人為研究對(duì)象展開研究。[12]現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)家庭負(fù)擔(dān)方面的研究尚顯不足，關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度的政策效果還不明確，本文考慮到城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌前的保險(xiǎn)差異明顯，城鄉(xiāng)居民受統(tǒng)籌制度的影響不同，再分不同收入群體、不同醫(yī)療負(fù)擔(dān)群體，利用2014年和2016年CLDS數(shù)據(jù)，構(gòu)建雙重差分模型，以實(shí)證的方法分析城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度對(duì)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響。

二、分析框架與研究假說

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的主要內(nèi)容是實(shí)行六個(gè)統(tǒng)一，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。統(tǒng)籌的實(shí)施對(duì)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響主要與醫(yī)保待遇、醫(yī)保目錄和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的變動(dòng)相關(guān)。根據(jù)各地實(shí)施醫(yī)保統(tǒng)籌前后的報(bào)道及文件，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌以后，①在醫(yī)保待遇方面，按照“待遇就高不就低”的原則，城鄉(xiāng)居民享受的報(bào)銷比例和醫(yī)保最高支付限額有不同程度的提高，其中，農(nóng)村居民的提高更為明顯。如上海市2017年居民醫(yī)保統(tǒng)籌后的住院報(bào)銷比例由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷60%、新農(nóng)合報(bào)銷50%統(tǒng)一提高到70%，并取消了農(nóng)村居民住院封頂線①①數(shù)據(jù)來源：http：//www.chinanews.com/gn/2016/10-10/8025768.shtml ;北京市2018年實(shí)施統(tǒng)籌后門診報(bào)銷比例提高5%，住院報(bào)銷比例提高了5%～10%②②數(shù)據(jù)來源：http：//bj.bendibao.com/zffw/20171214/246632.shtm ;山西省2017年城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，居民住院醫(yī)保目錄內(nèi)總費(fèi)用平均報(bào)銷比例提高了15%③③數(shù)據(jù)來源：http：//www.gov.cn/xinwen/2017-11/12/content_5239129.htm。②在醫(yī)保目錄方面，大多數(shù)地區(qū)在城鄉(xiāng)醫(yī)保目錄統(tǒng)一后，醫(yī)保用藥種類大幅度增加，如河北省原新農(nóng)合的醫(yī)保用藥有1000種左右，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保用藥目錄約有2400種，2017年整合后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保用藥目錄達(dá)到2900種左右①;云南省2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌后，農(nóng)村居民報(bào)銷藥品增加了1476種，城鎮(zhèn)居民增加了442種，農(nóng)村居民醫(yī)保目錄增加的幅度更大④④數(shù)據(jù)來源：http：//www.gov.cn/xinwen/2017-12/19/content_5248363.htm 。③在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一結(jié)算，如北京市將新農(nóng)合的800多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的2000多家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)共同增加到3000余家②，山西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從2000多家增加到7000多家③。

根據(jù)Gertler等的理論模型，影響消費(fèi)者就醫(yī)行為的因素包括健康情況、收入水平、醫(yī)療價(jià)格、看病的機(jī)會(huì)成本等。[13]統(tǒng)一定點(diǎn)管理，農(nóng)村居民可就診的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量增多，提高了就醫(yī)的便利性和及時(shí)性，降低了就醫(yī)的機(jī)會(huì)成本。統(tǒng)一醫(yī)保待遇和醫(yī)保目錄，使得報(bào)銷水平提高，一部分統(tǒng)籌前醫(yī)保報(bào)銷范圍外的藥品和診療項(xiàng)目被納入醫(yī)保體系中，居民享受醫(yī)療保障的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，相當(dāng)于醫(yī)療價(jià)格降低，同時(shí)也會(huì)刺激參保人的醫(yī)療服務(wù)需求釋放 [14]，促使參保人選擇更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[15]因此，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，雖然醫(yī)療價(jià)格降低，但是人們出于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的態(tài)度會(huì)釋放合理的醫(yī)療需求，緩解該治療而未治療的情況，居民的醫(yī)療服務(wù)利用增多，甚至可能產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)的過度利用，使得醫(yī)療總費(fèi)用提高。綜合以上分析，如果就醫(yī)支出增加的部分能夠被醫(yī)療報(bào)銷金額所彌補(bǔ)，則體現(xiàn)為患者個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用不變或降低;如果醫(yī)療保障水平的提高不能抵消就醫(yī)增多導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的部分，則體現(xiàn)為醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌對(duì)就醫(yī)負(fù)擔(dān)的影響方向難以從理論上做出預(yù)期判斷，還需要通過數(shù)據(jù)分析加以判斷，但是不同人群受保險(xiǎn)政策的影響程度的比較可以從理論上做出預(yù)期判斷。

對(duì)于不同收入組的家庭，醫(yī)療保險(xiǎn)所起的激勵(lì)作用是不同的。首先，由于邊際收入效用與收入成負(fù)相關(guān)關(guān)系，高收入群體邊際收入效用更低，健康存量增加相比節(jié)約醫(yī)療支出所能帶來的效用提升更高，就醫(yī)決策受醫(yī)療價(jià)格的制約較小。醫(yī)療服務(wù)是健康的衍生需求，從醫(yī)療服務(wù)需求彈性的角度來講，高收入人群的需求彈性較小，受保險(xiǎn)的影響要弱于低收入者。其次，居民中存在與收入相關(guān)的健康不平等，高收入人群的健康狀況更好。[16][17]低收入群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求價(jià)格彈性高于高收入群體，用于醫(yī)療方面的支出受醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響更大。[18]高收入者在醫(yī)保統(tǒng)籌前抑制醫(yī)療服務(wù)需求的可能性較小，就醫(yī)決策受醫(yī)療保障的影響較小，而低收入者更加可能在醫(yī)保待遇提高后釋放醫(yī)療服務(wù)需求，低收入群體醫(yī)療支出增大的可能性較高。由此提出研究假說1：與高收入群體相比，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)提高低收入群體醫(yī)療支出的作用更大。

與此類似地，與城鎮(zhèn)居民相比，過去農(nóng)村居民醫(yī)療保障不足，醫(yī)療服務(wù)利用受經(jīng)濟(jì)約束的程度更高，統(tǒng)籌后醫(yī)保待遇提高幅度更大。由此提出研究假說2：與城鎮(zhèn)居民相比，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)提高農(nóng)村居民醫(yī)療支出的作用更大。具體影響機(jī)制如圖1所示。

三、數(shù)據(jù)來源、模型與變量

（一）數(shù)據(jù)來源與模型介紹

本文的數(shù)據(jù)來源于中國勞動(dòng)力動(dòng)態(tài)調(diào)查數(shù)據(jù)（China Labor-force Dynamic Survey，簡(jiǎn)稱CLDS）于2014年和2016年兩期的調(diào)查數(shù)據(jù)，樣本覆蓋了中國29個(gè)省市（除港澳臺(tái)、西藏、海南外），調(diào)查對(duì)象為樣本家庭戶中年齡15至64歲的家庭成員。本文基于雙重差分模型比較處理組與參照組在政策實(shí)施前后醫(yī)療支出變化的差異，以此作為政策的凈效應(yīng)。由于城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌是逐步推進(jìn)的，同一地區(qū)居民的參保類型并不完全一致，所以本文通過受訪者的參保類型判斷家庭所處地區(qū)是否推行城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的主要形式是將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，如果受訪者參保的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，則認(rèn)為該地區(qū)推行了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌;如果受訪者參保的是新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，則認(rèn)為該地區(qū)尚未推行城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。本文的處理組為實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的樣本，參照組為未實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)籌的樣本。為了使分析更嚴(yán)謹(jǐn)，文章剔除了重復(fù)參保以及參保類型與戶籍不匹配的樣本，在保留的樣本中，參與新農(nóng)合的為農(nóng)村居民，參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的為城鎮(zhèn)居民。由于實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)籌前，城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別實(shí)行不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，且制度差異明顯，因此本文將樣本按戶籍和實(shí)驗(yàn)期是否統(tǒng)籌分為四組考察統(tǒng)籌政策的效果，分別是農(nóng)村統(tǒng)籌組（2014年參保的新農(nóng)合、2016年參保城鄉(xiāng)統(tǒng)一保險(xiǎn)的樣本），農(nóng)村非統(tǒng)籌組（參保類型保持新農(nóng)合未變的樣本），城鎮(zhèn)統(tǒng)籌組（2014年參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、2016年參保城鄉(xiāng)統(tǒng)一保險(xiǎn)的樣本）和城鎮(zhèn)未統(tǒng)籌組（參保類型保持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保未變的該樣本）。構(gòu)建雙重差分回歸模型如下：

yit=α0+α1·T+α2·G1i+α3·G2i+α4·T·G1i+α5·T·G2i+α6·Ri+α7·T·Ri+γ·Xit+εit（1）

上式中，yit為被解釋變量，表示個(gè)體i在第t期的醫(yī)療支出。G1i和G2i是處理組的虛擬變量，如果樣本i為農(nóng)村統(tǒng)籌組，則G1i=1;如果樣本i為城鎮(zhèn)統(tǒng)籌組，則G2i=1;如果樣本i未實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，則G1i=0并且G2i=0。Ri代表地區(qū)的虛擬變量，Ri=1代表城鎮(zhèn)地區(qū)，Ri=0代表農(nóng)村地區(qū)。T為實(shí)驗(yàn)期的虛擬變量，如果T=1，代表是實(shí)驗(yàn)期（2016年）的觀測(cè)樣本;如果T=0，代表是基期（2014年）的觀測(cè)樣本，Xit表示影響醫(yī)療支出的其他控制變量。

雙重差分法參數(shù)說明如表1所示。其中α4和α5表示政策的凈效應(yīng)，其統(tǒng)計(jì)顯著性反映政策的效果;α4表示城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療支出的凈影響;α5表示城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療支出的凈影響;在其余參數(shù)中，α1表示沒有實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)籌的農(nóng)村地區(qū)樣本在實(shí)驗(yàn)期和基期之間醫(yī)療支出的變化;α2表示基期（2014年）農(nóng)村地區(qū)統(tǒng)籌組與非統(tǒng)籌組兩個(gè)群體醫(yī)療支出的差異;α3表示基期（2014年）城鎮(zhèn)地區(qū)統(tǒng)籌組與非統(tǒng)籌組兩個(gè)群體醫(yī)療支出的差異;α6表示基期（2014年）未實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)療支出的城鄉(xiāng)差異;α7表示未實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)籌的居民兩年間醫(yī)療支出變化的城鄉(xiāng)差異。

（二）變量選擇和描述性分析

1.因變量

一般來講，醫(yī)療消費(fèi)會(huì)受家庭的人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)特征的影響，往往是家庭決策的結(jié)果[19]，因此本文以家庭作為研究對(duì)象。本文的因變量為醫(yī)療負(fù)擔(dān)，文獻(xiàn)中常見的對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的衡量指標(biāo)主要有兩大類，一類是以自付金額或是醫(yī)療支出的自付比例衡量 [3][4]，第二類是考慮家庭的支付能力，將醫(yī)療支出與家庭收入或支出相結(jié)合。[20][21]本文借鑒現(xiàn)有文獻(xiàn)的研究成果，以“醫(yī)療支出”和“醫(yī)療支出占家庭總支出的比重”衡量家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.其他控制變量

借鑒Andersen構(gòu)建的醫(yī)療服務(wù)利用行為的模型[19]，本文選擇影響醫(yī)療負(fù)擔(dān)的因素包括人群特征、健康狀況、環(huán)境因素和醫(yī)療服務(wù)的可及性幾部分：

①人群特征包括家庭人數(shù)、15歲以下兒童數(shù)量、65歲以上老人數(shù)量。家庭人數(shù)體現(xiàn)了家庭規(guī)模，家庭人數(shù)越多，家庭的醫(yī)療消費(fèi)越多。[22]老年人口身體機(jī)能老化更容易增加醫(yī)療服務(wù)利用，現(xiàn)有研究認(rèn)為老齡人口撫養(yǎng)系數(shù)對(duì)醫(yī)療保健支出有顯著的正向影響 [23]，兒童數(shù)量對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響存在兩種效應(yīng)。一種是數(shù)量效應(yīng)，認(rèn)為兒童是免疫力較低的群體，兒童數(shù)量越多，家庭需要支付的醫(yī)療費(fèi)用越高;另一種是質(zhì)量效應(yīng)，認(rèn)為子女?dāng)?shù)量較少的家庭會(huì)更加重視兒童的健康，會(huì)增加健康投資用于維持健康。[24]也有研究認(rèn)為年齡結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)療支出的影響非常微弱[25]，遠(yuǎn)不及醫(yī)保政策和收入的解釋力強(qiáng)。

②健康狀況主要以家庭中身體不健康的人數(shù)衡量。醫(yī)療服務(wù)利用的目的就在于改善健康狀況，健康狀況是影響醫(yī)療支出最重要的指標(biāo)之一。[26][27]家庭身體不健康的人數(shù)越多，需要的醫(yī)療服務(wù)越多，家庭醫(yī)療支出越多，身體健康程度影響到勞動(dòng)供給，會(huì)給家庭收入帶來損失，從家庭決策的角度，會(huì)縮減家庭支出用于應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)。因此身體不健康的人數(shù)越多，醫(yī)療支出占家庭支出的比例也越高。

③環(huán)境因素主要衡量居民的患病風(fēng)險(xiǎn)，從包括空氣污染嚴(yán)重程度和水污染嚴(yán)重程度兩方面衡量。生活環(huán)境會(huì)影響居民疾病譜、發(fā)病率等指標(biāo)，惡劣的環(huán)境容易滋生細(xì)菌，傳染疾病，進(jìn)一步惡化居民的健康狀況，也不利于患病后恢復(fù)，會(huì)對(duì)居民的醫(yī)療保健支出產(chǎn)生影響。[28]

④醫(yī)療服務(wù)的可及性分別以家庭收入和社區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量?jī)煞矫娑攘?。收入反映了醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性，對(duì)居民醫(yī)療支出有重要影響，多數(shù)研究認(rèn)為高收入群體的醫(yī)療支出相對(duì)更多。[5][22]社區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量越多，代表就近的醫(yī)療資源越豐富，可能醫(yī)療支出越多。

變量的描述性統(tǒng)計(jì)包括兩個(gè)處理組和兩個(gè)參照組分別于基期（2014年）和實(shí)驗(yàn)期（2016年）的基本特征，如表2所示。

在各組樣本的對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療支出的平均水平高于農(nóng)村家庭，并且由于城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)條件和消費(fèi)能力存在差距，盡管農(nóng)村家庭的平均醫(yī)療支出低，但是醫(yī)療支出在家庭支出中占更高的比重。在實(shí)驗(yàn)基期，農(nóng)村內(nèi)部無論是統(tǒng)籌組還是未統(tǒng)籌組，在政策實(shí)施前居民的醫(yī)療支出和醫(yī)療支出占家庭總支出的比重相差不大，城市居民兩組之間的醫(yī)療支出也沒有顯著的差異。與2014年的特征相比，2016年所有居民的醫(yī)療支出均增加。并且兩年間平均家庭規(guī)模擴(kuò)大，家庭中老年人數(shù)量增多，除城鎮(zhèn)非統(tǒng)籌組外，兒童數(shù)量均有所增加。

總體而言，農(nóng)村家庭的家庭規(guī)模略大于城鎮(zhèn)家庭，農(nóng)村家庭中身體不健康的人數(shù)較多，15歲以下兒童和65歲以上老人數(shù)量均高于城鎮(zhèn)家庭?？梢?，農(nóng)村家庭的人口結(jié)構(gòu)特征更傾向于產(chǎn)生更高的醫(yī)療支出。農(nóng)村家庭的總收入低于城鎮(zhèn)家庭，農(nóng)村地區(qū)的空氣和水污染情況要比城鎮(zhèn)樂觀，城鎮(zhèn)居民的自然生活環(huán)境更差，容易引起健康惡化導(dǎo)致產(chǎn)生更高的醫(yī)療費(fèi)用。城鎮(zhèn)地區(qū)社區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量更多，就近就醫(yī)的便利性更高。

四、實(shí)證結(jié)果分析

（一）雙重差分模型回歸結(jié)果

以“醫(yī)療支出”和“醫(yī)療支出占總支出的比重”為因變量，運(yùn)用雙重差分模型進(jìn)行計(jì)量分析，回歸結(jié)果如表3所示：

處理組與時(shí)期交互項(xiàng)的系數(shù)是本文重點(diǎn)關(guān)注的，該系數(shù)反映了政策的凈效應(yīng)，農(nóng)村統(tǒng)籌組與時(shí)期的交互項(xiàng)在10%水平下顯著，說明在農(nóng)村推行醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)增加醫(yī)療支出具有顯著的正向效應(yīng)，意味著農(nóng)村家庭在醫(yī)保政策與城鎮(zhèn)并軌后增加了醫(yī)療服務(wù)的利用，但醫(yī)療支出占家庭支出的比重未有顯著影響，說明統(tǒng)籌對(duì)家庭整體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響不大。而實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)城鎮(zhèn)家庭的醫(yī)療支出和醫(yī)療支出占比都不存在顯著的影響，說明城鎮(zhèn)家庭的醫(yī)療支出受保險(xiǎn)的影響較小，這是由于過去城鄉(xiāng)醫(yī)保差異大，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障水平相對(duì)較高，醫(yī)療服務(wù)需求受到抑制的情況不常見，受醫(yī)保政策變化的影響較小，就醫(yī)習(xí)慣和行為并未發(fā)生明顯的改變，對(duì)醫(yī)療資源的利用變化不大或只有小幅度增加，由藥品價(jià)格上漲和醫(yī)療利用增多導(dǎo)致的費(fèi)用增加與醫(yī)保賠付數(shù)額的增加量能夠基本持平。農(nóng)村統(tǒng)籌組和城鎮(zhèn)統(tǒng)籌組的系數(shù)分別表示農(nóng)村地區(qū)和城鎮(zhèn)地區(qū)統(tǒng)籌組和非統(tǒng)籌組基期（2014年）醫(yī)療負(fù)擔(dān)的差異，該系數(shù)不顯著意味著統(tǒng)籌樣本和非統(tǒng)籌樣本的醫(yī)療負(fù)擔(dān)在實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)籌前不存在顯著差異，說明城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌制度在試點(diǎn)選擇方面不具有選擇性，試點(diǎn)地區(qū)與非試點(diǎn)地區(qū)差異不明顯。時(shí)期的系數(shù)顯著說明對(duì)于沒有實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)籌的農(nóng)村地區(qū)樣本而言，在實(shí)驗(yàn)期的醫(yī)療支出占家庭支出的比重高于基期，意味著隨著時(shí)間發(fā)展，原本的新農(nóng)合參保對(duì)象醫(yī)療支出變化不大，但是醫(yī)療支出占家庭支出的比重在增加。地區(qū)的系數(shù)顯著說明政策實(shí)施前，參保新農(nóng)合的居民和參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民之間無論在醫(yī)療支出還是醫(yī)療支出占家庭支出比例方面均存在顯著的差距，農(nóng)村居民醫(yī)療支出更少，醫(yī)療支出占比更高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重。

在其他影響因素中，家庭總?cè)藬?shù)越多，家庭的醫(yī)療支出越多，但是家庭規(guī)模越大，相應(yīng)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力更強(qiáng)，醫(yī)療支出占總支出的比重更低。從家庭結(jié)構(gòu)看，家庭成員的健康狀況和年齡結(jié)構(gòu)會(huì)影響家庭的醫(yī)療費(fèi)用。15歲以下兒童人數(shù)越多，醫(yī)療支出越多，說明兒童是疾病的高發(fā)群體。家庭收入越高，醫(yī)療支出越多，說明高收入家庭更加注重衛(wèi)生保健，享受更多的醫(yī)療服務(wù)，高收入家庭其他方面的消費(fèi)能力也更高，因此醫(yī)療支出占總支出的比重偏低。水污染程度會(huì)惡化家庭成員健康，導(dǎo)致家庭的支出增多。社區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量越多，醫(yī)療的可及性越強(qiáng)，可能產(chǎn)生的支出越多。在東、中、西不同地區(qū)之間，中西部居民的醫(yī)療支出更多，基本與地區(qū)之間的健康情況相符合，加之經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，中西部地區(qū)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)更加沉重。

（二）分收入組的回歸結(jié)果

收入是影響醫(yī)療服務(wù)利用的重要指標(biāo)之一，我國存在不同收入群體之間醫(yī)療服務(wù)利用的不平等，低收入群體因經(jīng)濟(jì)困難患病后不就診的現(xiàn)象更為常見，不同收入群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求價(jià)格彈性存在差異，根據(jù)保險(xiǎn)政策的變化會(huì)做出不同的響應(yīng)。本文以2014年的收入為基準(zhǔn)，將總樣本按照收入分為高收入、中等收入組和低收入三組。按收入分組后，不同收入組家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)受醫(yī)保政策影響的回歸結(jié)果如表4所示。

從上表可以看出，統(tǒng)籌政策對(duì)醫(yī)療支出的影響僅限于對(duì)低收入家庭起作用，且統(tǒng)籌政策并未能減輕低收入人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，反而增加了低收入群體的醫(yī)療支出。由此可見，政策實(shí)施后，低收入家庭醫(yī)療服務(wù)利用的增長(zhǎng)幅度更大，釋放了醫(yī)療服務(wù)需求，而中高收入家庭的醫(yī)療支出既沒有顯著增長(zhǎng)也沒有顯著降低，說明醫(yī)保待遇提高恰好能彌補(bǔ)增加利用醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。在考慮家庭總支出的情況下，回歸結(jié)果顯示，低收入家庭增長(zhǎng)的醫(yī)療支出并未對(duì)其造成額外的負(fù)擔(dān)，但是醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用也比較有限。中等收入家庭用于醫(yī)療支出的比重減小，意味著醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕。

在其他控制變量中，家庭成員的健康狀況在所有收入組的回歸中均有重要影響，身體不健康的人數(shù)越多，支付的醫(yī)療費(fèi)用越高，家庭醫(yī)療費(fèi)用占比越高。兒童數(shù)量?jī)H在高收入家庭對(duì)醫(yī)療支出有顯著影響，高收入家庭更加重視兒童的健康和保健，用于兒童的醫(yī)療支出更高。與預(yù)期相反的是在中等收入家庭的回歸中，老人數(shù)量越多，家庭支出反而減少。有文獻(xiàn)表明，65歲以上老人生病后有醫(yī)療支出的概率更低 [29]，王力男的統(tǒng)計(jì)表明，老年人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的比例接近50%，高于兒童和勞動(dòng)年齡群體。在所有年齡組中，老年人在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診的比例最低，且老年人報(bào)銷比例較高[30]，導(dǎo)致老年人雖然是疾病高發(fā)群體，但是自付的醫(yī)療費(fèi)用并不一定高于其他年齡組，以上因素可以解釋回歸結(jié)果顯示老年人數(shù)量增多反而降低了家庭用于醫(yī)療方面的支出。社區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量越多，只會(huì)增加低收入組的醫(yī)療支出，可能由于中高收入組在社區(qū)醫(yī)院就診的比例較低，因此不受社區(qū)醫(yī)療資源的影響。低收入家庭的醫(yī)療支出占總支出的比重更容易受家庭成員結(jié)構(gòu)和社區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量等因素的影響，說明低收入家庭的抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。中高收入人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)主要由醫(yī)保政策、家庭成員的健康情況和家庭收入決定，幾乎不受其他客觀因素的影響?？諝夂退廴緡?yán)重程度與醫(yī)療支出占比有負(fù)向關(guān)系，這是因?yàn)槌青l(xiāng)居民的生活環(huán)境存在差異，城鎮(zhèn)居民的空氣和水質(zhì)量更差，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療支出占比更低，導(dǎo)致空氣和水的污染程度與醫(yī)療支出占家庭總支出的比重之間存在較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系。社區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)有正向影響，社區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量越多，會(huì)增加看病頻率，增加醫(yī)療支出，并增加醫(yī)療支出占家庭總支出的比重。而中高收入群體經(jīng)濟(jì)條件更好，在社區(qū)以外醫(yī)院就診的比例較高。

（三）不同醫(yī)療支出群體的回歸結(jié)果

從保險(xiǎn)精算學(xué)的角度，醫(yī)療費(fèi)用的分布具有明顯的“右偏性”，伏天偉在抽樣的11萬人次的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，7%比例的患者的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的40%[31]，醫(yī)療支出高的家庭往往是重疾病戶，應(yīng)當(dāng)是政策需要重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。按醫(yī)療支出分組進(jìn)行分析有助于理解醫(yī)保政策對(duì)不同患病程度的群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響。按醫(yī)療支出分組的回歸結(jié)果如表5所示。

醫(yī)療支出較高的家庭是本文重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象，較高的醫(yī)療支出多是來自于重疾病，高支出組意味著健康狀況更差。低健康水平的居民事前道德風(fēng)險(xiǎn)很弱 [32]，并且有更大概率會(huì)因醫(yī)療支出擠出正常的生活支出 [33]，因此對(duì)這部分居民而言，醫(yī)療服務(wù)的需求彈性較小，幾乎不存在過度利用的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)的作用更應(yīng)該體現(xiàn)為幫助居民分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，避免因病致貧。在本文關(guān)注的統(tǒng)籌組與時(shí)期的交互項(xiàng)系數(shù)中，只有低支出組的回歸系數(shù)顯著，表明推行城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌并不能幫助醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的群體，未能緩解重病家庭因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)，因此在政策制定上還應(yīng)當(dāng)有側(cè)重點(diǎn)的關(guān)注高負(fù)擔(dān)群體，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用，重點(diǎn)減輕重疾病家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

對(duì)于醫(yī)療支出較低的家庭：一種情況是由于經(jīng)濟(jì)約束，合理的醫(yī)療服務(wù)需求受到抑制，醫(yī)療方面的消費(fèi)較低;另一種情況可能是健康狀況較好，實(shí)際需要的醫(yī)療服務(wù)較少。如果是第一種情況，醫(yī)療支出低的家庭是經(jīng)濟(jì)困難、抑制醫(yī)療需求的群體，說明實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)籌后增加了這類群體的醫(yī)療服務(wù)利用，但同時(shí)醫(yī)療支出也隨之增多，實(shí)際上加重了他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，仍舊有因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)，反映出醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用有限。如果是第二種情況，健康狀況較好、醫(yī)療服務(wù)需求較少的居民醫(yī)療支出增多，很可能意味著存在道德風(fēng)險(xiǎn)的問題，比如在醫(yī)保待遇提高后不注重日常保健，減少個(gè)人預(yù)防性健康投資，使得治療費(fèi)用增多，或是過度利用醫(yī)療資源，也可能是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面過度供給導(dǎo)致醫(yī)療自付的醫(yī)療支出增多，無論是需方還是供方可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn)形式都不利于醫(yī)保制度的健康運(yùn)行。綜合以上兩種情況，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)低支出家庭的負(fù)面影響有兩方面，一是增加了患病但是經(jīng)濟(jì)困難家庭的負(fù)擔(dān)，二是造成了未患病群體的過度利用。為了避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患病人群因病致貧，在醫(yī)保政策的制定方面，應(yīng)當(dāng)關(guān)注對(duì)健康危害大、有致貧風(fēng)險(xiǎn)的疾病種類，為真正有健康需求的人就診免除后顧之憂。

五、結(jié)論與啟示

我國過去實(shí)行城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)差異較大。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的目的就在于促進(jìn)城鄉(xiāng)居民平等享受醫(yī)保待遇，減輕居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，避免因病致貧。本文以家庭為研究單位，建立雙重差分模型，利用CLDS 2014年和2016年的追蹤數(shù)據(jù)，考察推行城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響，得到以下主要結(jié)論：

第一，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度使得農(nóng)村低收入群體的醫(yī)療需求在一定程度上釋放，醫(yī)療支出增多，體現(xiàn)出城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度在促進(jìn)居民就診方面的積極作用;但對(duì)醫(yī)療支出占比沒有顯著影響，說明醫(yī)療保障水平仍需進(jìn)一步提高。實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，農(nóng)村高收入居民和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)利用增多導(dǎo)致的費(fèi)用增多與醫(yī)保待遇的提升能夠基本持平，這部分居民的醫(yī)療消費(fèi)未受到統(tǒng)籌制度的影響。

第二，醫(yī)療負(fù)擔(dān)高的居民是需要政策給予重點(diǎn)經(jīng)濟(jì)支持的群體，但是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度并未能兼顧到高負(fù)擔(dān)群體，在減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面的作用不強(qiáng)，高負(fù)擔(dān)家庭因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)仍舊很高。 相反，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度增加了農(nóng)村低支出家庭的醫(yī)療支出，可能增加了患病但是經(jīng)濟(jì)困難家庭的負(fù)擔(dān)，還可能造成未患病群體的過度利用。

根據(jù)以上研究結(jié)論，本文提出如下政策建議：第一，關(guān)注貧困地區(qū)、貧困家庭的就醫(yī)和健康狀況，建立健康扶貧基金，對(duì)因病致貧、因病返貧的重病戶家庭或特殊慢性病家庭實(shí)行精準(zhǔn)救助。第二，在醫(yī)保政策的制定方面，進(jìn)一步鞏固和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接。尤其要對(duì)健康危害大、致貧風(fēng)險(xiǎn)高的病種給予較多的經(jīng)濟(jì)支持，提高大病保險(xiǎn)傾斜力度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，最大限度的減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決居民看病難、看病貴的問題。

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The Influence of Urban and Rural Medical Insurance System on the Medical Burden of Residents

- Based on the Difference in Urban and Rural Areas

CHANG Xue1，SU Qun2，XIE Haoran3

（1.School of Economics， Nanjing University of Finance and Economics， Nanjing，Jiangsu 210023，China;

2.College of Economics and Management， Nanjing Agricultural University， Nanjing ，Jiangsu 210095，China;

3.School of Marxism， Sun Yat-sen University，Guangzhou，Guangdong 510275，China）

Abstract：Based on the Chinese Labor-force Dynamic Survey data in 2014 and 2016， this paper built the difference-in-difference model to analyze the impact of Urban and Rural Medical Insurance System on the medical burden of urban and rural residents. The results show that the implementation of the Urban and Rural Medical Insurance System will increase the medical expenditure of low-income rural residents rather than share of the medical expenditure in total expense. The policy has reduced the medical burden of middle-income rural residents. However， high income community and urban residents are less subject to economic constraints， their medical consumption is hardly affected by the medical insurance. the improvement of medical insurance treatment has alleviated the medical burden of the medium-to-income rural residents. The regression results by medical expenditure group also show that the current medical insurance system could not share the pressure of medical treatment for families with heavy medical burden. Therefore， from the perspective of policy making， we should improve the medical insurance treatment for serious diseases and reduce the pressure of medical treatment for people with heavy burden to avoid the occurrence of poverty caused by diseases.

Key words：urban and rural medical insurance system;medical burden;difference-in-differences model

責(zé)任編輯：吳錦丹 吳錦丹 蕭敏娜 常明明 張士斌 張建偉 張領(lǐng)

收稿日期：2020-09-14

基金項(xiàng)目：國家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目“新時(shí)代我國農(nóng)村貧困性質(zhì)變化及2020年后反貧困政策研究”（19ZDA116）;教育部人文社科研究項(xiàng)目“中國農(nóng)村社會(huì)分層與代際收入流動(dòng)性研究”（17YJC630008）。

作者簡(jiǎn)介：常雪（1990—），女，河北唐山人，博士，講師，研究方向?yàn)檗r(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)保障;蘇群（1968—），女，寧夏銀川人，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)檗r(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)保障;謝浩然（1995—），男，江西寧都人，碩士，研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障。