王 謹(jǐn) 劉 彬 蔡保蘭

（中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

尿毒癥性皮膚瘙癢癥（uremic pruritus，UP）是一種維持性血液透析患者常見的慢性、難以忍受的并發(fā)癥，患者可因過度的搔抓導(dǎo)致皮膚進(jìn)行性損害，造成身心不適。研究表明，接受腹膜透析或血液透析的患者中40%以上出現(xiàn)過不同程度、難以忍受的皮膚瘙癢[1]，其中血液透析患者皮膚瘙癢發(fā)生率為25%～86%[2]。瘙癢癥狀常使患者難以入眠，產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁及睡眠障礙，嚴(yán)重影響血液透析患者的生活質(zhì)量，甚至可增加患者15%～17%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。西醫(yī)對(duì)本病尚無根治方法，主要通過優(yōu)化透析方案、抗組胺藥、阿片受體拮抗藥等措施，但療效有待提高[4]。中醫(yī)外治法在尿毒癥患者并發(fā)癥的治療方面有著療效確切、價(jià)格低廉、易操作、副作用少、無多余攝水量等優(yōu)勢(shì)[5]，逐漸得到臨床重視。自體血穴位注射療法是從患者靜脈血管內(nèi)抽取其自身的血液，注入相關(guān)穴位，以刺激機(jī)體的非特異性免疫反應(yīng)，調(diào)理人體內(nèi)環(huán)境，降低機(jī)體敏感性，從而增強(qiáng)免疫力[5]。本研究觀察了在口服加巴噴丁膠囊、外用當(dāng)歸薄荷膏基礎(chǔ)上加用自體血穴位注射對(duì)維持性血液透析并發(fā)UP患者的瘙癢癥狀及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年4月在中山市中醫(yī)院腎內(nèi)科確診為慢性腎功能衰竭-尿毒癥期并接受持續(xù)性血液透析時(shí)并發(fā)皮膚瘙癢癥的患者作為研究對(duì)象。樣本量估算：采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件，根據(jù)臨床與預(yù)試驗(yàn)并結(jié)合15%的可能脫落率，得出每組樣本量為60例，樣本總量約為120例。120例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組62例與對(duì)照組58例。治療組7例、對(duì)照組4例患者因依從性差、病情變化等原因中斷治療而脫落，最終治療組完成55例，對(duì)照組完成54例。2組患者性別、年齡、透析齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2018 ZSZYLLK-001）。

表1 治療組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥性皮膚瘙癢癥即慢性腎臟病尿毒癥期伴有皮膚瘙癢癥狀。慢性腎功能衰竭-尿毒癥期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腎臟病學(xué)》[6]；內(nèi)生肌酐清除率＜15 mL/min，（或）血肌酐（Scr）＞707 μmol/L。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合慢性腎功能衰竭-尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受維持性血液透析時(shí)并發(fā)UP；每周接受常規(guī)血液透析2～3次；1個(gè)月內(nèi)未使用任何治療瘙癢的藥物；既往無皮膚?。ㄈ缃戬?、真菌病、皮膚細(xì)菌感染等）病史；患者及家屬知情同意，愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)已知對(duì)治療藥物過敏或暈血、暈針者；合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等其他能導(dǎo)致皮膚瘙癢的系統(tǒng)性疾病的患者；有精神分裂癥、雙向情感障礙、智力障礙不能正確回答量表?xiàng)l目者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)觀察期出現(xiàn)嚴(yán)重病情變化，無法配合治療者；因變更透析地點(diǎn)等導(dǎo)致治療過程中斷者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組予口服加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080662，規(guī)格：0.1 g/粒），0.1 g/次，每日1次；皮膚干燥者加用當(dāng)歸薄荷膏（院內(nèi)制劑，廣東省中山市中醫(yī)院配制，粵藥準(zhǔn)字Z20070602）均勻涂抹患處，每日早晚各1次。

2.2 治療組在對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上加用自體血穴位注射治療。操作方法：消毒血液透析管路抽血點(diǎn)2次后，用2 mL一次性注射器取靜脈血2 mL；患者取仰臥位，準(zhǔn)確定位足三里或曲池穴位后，消毒穴位局部皮膚，將注射針頭垂直刺入，行針采用提插手法，待穴位獲得針感、回抽無血后，快速將1 mL靜脈血注射入穴位，出針后用消毒棉簽按壓針孔5～10 min；同法于對(duì)側(cè)足三里或曲池穴針刺、行針并注射入1 mL靜脈血。操作過程力求迅速而熟練，以免血液在針頭內(nèi)凝結(jié)而影響注射與吸收。每周注射2次，足三里及曲池穴交替注射。如出現(xiàn)暈針立即出針，囑患者臥床，按人中，灸百會(huì)，飲溫水使其癥狀減輕；針刺部位皮膚出現(xiàn)瘀斑囑患者熱敷；若出現(xiàn)感染癥狀予局部熱敷或者抗感染處理。

2組均以治療2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清學(xué)指標(biāo)治療前后分別于血液透析治療當(dāng)天抽取2組患者6 mL靜脈血作為檢測(cè)標(biāo)本，使用全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)西門子集團(tuán)，型號(hào)：ADVIA 2400）檢測(cè)血清鈣、磷水平，使用化學(xué)發(fā)光分析儀（德國(guó)西門子集團(tuán)，型號(hào)：ADVIA Centaur XP）檢測(cè)血清甲狀旁腺激素水平。

3.1.2 瘙癢程度治療前后運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）及Dirk R Kuypers評(píng)分評(píng)估2組患者瘙癢程度。瘙癢VAS評(píng)分采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，計(jì)0～10分，0分為無瘙癢，10分為瘙癢難耐，影響睡眠，分?jǐn)?shù)越高代表越嚴(yán)重。Dirk R Kuypers評(píng)分是按瘙癢的程度、分布、頻率和睡眠干擾情況進(jìn)行評(píng)分[7]，具體如下：（1）根據(jù)抓撓后瘙癢程度進(jìn)行評(píng)分：不需抓撓為1分，需抓撓但無抓傷為2分，抓撓后瘙癢持續(xù)無緩解為3分，抓撓后瘙癢仍持續(xù)伴皮膚抓傷4分，出現(xiàn)煩躁不安5分；（2）按瘙癢分布范圍評(píng)分：?jiǎn)蝹€(gè)部位1分，多個(gè)部位2分，全身瘙癢3分；（3）對(duì)發(fā)作頻率評(píng)分：瘙癢每4次短時(shí)發(fā)作（每次至少10 min）或1次長(zhǎng)時(shí)間（每次多于10 min）為1分，無法忍受為5分；（4）對(duì)睡眠干擾評(píng)分：因皮膚瘙癢而蘇醒1次為2分，最高14分。各項(xiàng)得分相加代表患者客觀瘙癢程度。

3.1.3 生活質(zhì)量治療前后運(yùn)用SF-36自評(píng)量表評(píng)分評(píng)估2組患者生活質(zhì)量。包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）8個(gè)維度。在研究人員指導(dǎo)下，由患者在20 min內(nèi)完成調(diào)查表，每個(gè)問題分值為1～5分。采用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)，把各維度換算成0～100分，分值越高代表生活質(zhì)量越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，滿足正態(tài)性、方差齊性計(jì)量資料，組內(nèi)比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，組間比較采用成組 t 檢驗(yàn)；若不滿足正態(tài)性、方差齊性，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后血清鈣、磷及甲狀旁腺激素水平比較2組患者血清鈣、磷及甲狀旁腺激素水平治療前后組內(nèi)與組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后血清鈣、磷及甲狀旁腺激素水平比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后血清鈣、磷及甲狀旁腺激素水平比較（±s）

3.3.2 2組患者治療前后瘙癢程度比較2組患者治療前瘙癢VAS評(píng)分及Dirk R Kuypers評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組內(nèi)與組間比較結(jié)果見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后瘙癢程度比較（±s） 單位：分

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后瘙癢程度比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

3.3.3 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較2組患者治療前生存質(zhì)量各維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組內(nèi)及組間比較見表4。

表4 治療組與對(duì)照組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 治療組與對(duì)照組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

4 討論

UP是一種系統(tǒng)性病變，其形成是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，具體的發(fā)病機(jī)制尚未明確。本病易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。UP的發(fā)病機(jī)制與免疫功能紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、組胺釋放、鈣磷代謝紊亂等多種因素有關(guān)。西醫(yī)治療很難完全控制瘙癢，且部分藥物有神經(jīng)毒性、潛在致癌風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前以口服加巴噴丁膠囊治療較為多見[8-9]，但臨床療效不盡如人意，且患者使用中易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如嗜睡、淡漠等，影響患者日常活動(dòng)。

尿毒癥性皮膚瘙癢癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)瘙癢”“隱疫”等范疇，多因外感熱毒風(fēng)邪或血虛生風(fēng)所致[10]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)慢性腎臟疾病相關(guān)性瘙癢的中醫(yī)病因病機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)，病因認(rèn)識(shí)多集中于“虛”“瘀”“濕”“毒”“風(fēng)”，病位以脾腎為中心，主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛主要為氣、血、陰、陽虧虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、濕濁、濕毒、風(fēng)邪等。治療以祛風(fēng)止癢為要，并配合補(bǔ)脾益腎、補(bǔ)益氣血、活血祛瘀、祛濕解毒等法[11]。自體血穴位注射是近年來臨床醫(yī)學(xué)對(duì)疑難性皮膚病治療的一種探索與自主創(chuàng)新，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，穴位療效具有穴位相對(duì)特異性、高效性和速效性，能通過經(jīng)穴臟腑相關(guān)體系而得以直達(dá)病所，發(fā)揮其強(qiáng)大而迅速的效果[12-13]，從而改善患者瘙癢癥狀和生活質(zhì)量。足三里可健脾胃以補(bǔ)后天之本，曲池是祛除周身之風(fēng)的常用穴，可疏風(fēng)理血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，與UP的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制和癥狀特點(diǎn)相通，針對(duì)外感熱毒風(fēng)、血虛生風(fēng)等病因及本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，起到補(bǔ)脾益腎、補(bǔ)益氣血、祛風(fēng)止癢解毒等功效。同時(shí)，相關(guān)免疫學(xué)和皮膚相關(guān)專業(yè)研究證實(shí)，自體血療法能刺激機(jī)體的非特異性免疫反應(yīng)，降低機(jī)體的敏感性，調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境。首先，自體血內(nèi)含有特異性抗原，其作用機(jī)制是用微量的變應(yīng)原防止肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，從而阻止組胺等活性物質(zhì)的釋放[14-16]。自血穴位注射療法治療皮膚瘙癢癥的可能機(jī)制為：一方面刺激相關(guān)穴位效應(yīng)，另一方面注入自身含有致敏抗原的血液，促使患者免疫系統(tǒng)釋放免疫球蛋白拮抗組胺。同時(shí)，短期內(nèi)多次反復(fù)注射自體血也可以逐漸消耗體內(nèi)已經(jīng)有的免疫球蛋白，使機(jī)體處于脫敏狀態(tài)，減輕瘙癢癥狀[15]。

Dirk R Kuypers評(píng)分可客觀反映患者的皮膚瘙癢程度，VAS評(píng)分可從主觀感受方面反映患者的皮膚瘙癢程度，SF-36評(píng)分則反映瘙癢對(duì)日常生活質(zhì)量的影響。相關(guān)研究表明，終末期腎病患者皮膚瘙癢癥嚴(yán)重程度與血清鈣、磷濃度及甲狀旁腺激素水平等呈正相關(guān)[17]，因此本研究選取上述指標(biāo)以探討本研究治療方法對(duì)UP相關(guān)血清生化指標(biāo)的影響。

本研究結(jié)果表明，2組患者治療后瘙癢程度均較治療前明顯減輕，且治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組；2組患者治療后的生活質(zhì)量各維度均較治療前明顯改善，治療組在總體健康、活力、情感職能、精神健康等四個(gè)方面改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示自血穴位注射療法對(duì)緩解患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)效果明顯。2組患者血清鈣、磷和甲狀旁腺激素水平治療前后組內(nèi)與組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示穴位刺激主要依靠穴位及經(jīng)絡(luò)特異性刺激及人體的非特異性反應(yīng)達(dá)到臨床效果，對(duì)人體血清相關(guān)因子水平無明顯影響。由于本研究的樣本量及觀察期有限，下一步擬進(jìn)行大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察自體血穴位注射治療皮膚瘙癢癥的療效，為臨床應(yīng)用推廣提供更多的數(shù)據(jù)支持。