唐 靜 紀(jì) 琳 余建群

（四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041）

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)畢業(yè)后教育在提高影像醫(yī)師臨床診斷水平、豐富專業(yè)知識、構(gòu)建系統(tǒng)臨床思維等方面占據(jù)著舉足輕重的地位。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展、檢查設(shè)備的日新月異和影像診斷知識的幾何式增長，如何提高醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)畢業(yè)后教育教學(xué)水平以適應(yīng)時代需要，是擺在每一位醫(yī)學(xué)影像教育者面前的難題。

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case-based learning, CBL）是以通過對典型或者疑難病例的解析與處理讓學(xué)生學(xué)習(xí)案例中隱含的理論知識和實踐技巧的教學(xué)方法，目的在于培養(yǎng)和提高學(xué)生解決實際問題的能力。目前CBL教學(xué)模式已被廣泛用于醫(yī)學(xué)教育過程中，在加深學(xué)生對理論知識的理解、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維方面，取得了良好的效果[1-4]。而講授式教學(xué)模式（lecture-based learning, LBL）是醫(yī)學(xué)影像學(xué)傳統(tǒng)的主要教學(xué)模式，以講授知識的條理化、系統(tǒng)化為優(yōu)點，但也被詬病有“灌輸式”教學(xué)之嫌,并且也具有與臨床實際脫節(jié)的缺點[5,6]。本研究擬對以CBL為主的教學(xué)方法和以LBL為主的教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)影像診斷畢業(yè)后教育中應(yīng)用的教學(xué)效果、受青睞程度進(jìn)行比較，旨在探索適合醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)畢業(yè)后教育的教學(xué)方法，提高醫(yī)學(xué)影像診斷畢業(yè)后教育質(zhì)量。

一、材料與方法

1.研究對象

以2019年9月至2020年2月期間在四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科進(jìn)修學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)師以及定科培訓(xùn)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師、正在進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)的“雙軌制”專業(yè)學(xué)位碩士研究生為研究對象。對于未能全程參與培訓(xùn)、未進(jìn)行培訓(xùn)后考核的醫(yī)師予以排除。所謂“雙軌制”專業(yè)學(xué)位碩士研究生，即該部分專業(yè)學(xué)位的碩士研究生，同時在按照住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床培訓(xùn)。

2.研究方法

本研究按納入對象的不同學(xué)員身份（進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師或“雙軌制”研究生）、年齡段（＜30歲或≥30歲）、距離取得最后學(xué)歷的時間（＜5年或≥5年）進(jìn)行分類，以比較不同學(xué)員在我科畢業(yè)后教育中的現(xiàn)行教學(xué)方式中取得的成績及反饋。

3.教學(xué)實施

所有參與培訓(xùn)的醫(yī)師在完成入科教育后，均按我科分組輪轉(zhuǎn)的模式進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，具體分組為：神經(jīng)肌骨組、腹部組、胸部組，每2月輪轉(zhuǎn)一次。各學(xué)員到各個亞專業(yè)診斷組后，除參加各亞專業(yè)組診斷報告書寫外，還統(tǒng)一參加每周一次的以講授為主的系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)、每天一次的以典型及疑難病例為主的讀片會。理論學(xué)習(xí)由各亞專業(yè)教授以器官、系統(tǒng)或疾病為中心講授影像學(xué)理論知識，讀片會則由各亞專業(yè)診斷組輪流提供典型或疑難病例進(jìn)行分級讀片、案例解析。

4.結(jié)果評價

所有學(xué)員完成輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后，由科室統(tǒng)一組織考核。考核采取理論考試形式與問卷調(diào)查相結(jié)合。理論考試以客觀題形式進(jìn)行，涵蓋醫(yī)學(xué)影像診斷的基本理論、典型病例分析等，采取百分制。問卷調(diào)查主要為對學(xué)習(xí)期間相關(guān)教學(xué)方式的反饋，結(jié)果分為2類，第一類為認(rèn)為系統(tǒng)理論講授優(yōu)于案例學(xué)習(xí)；第二類則認(rèn)為案例學(xué)習(xí)優(yōu)于系統(tǒng)理論講授。

5.統(tǒng)計方法

統(tǒng)計采用SPSS 18.0進(jìn)行。數(shù)值變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對于滿足正態(tài)分布的數(shù)值變量采取單因素方差分析，不滿足正態(tài)分布的數(shù)值變量資料采取秩和檢驗，對于分類資料采用χ2檢驗。方差分析兩兩比較時采用LSD法，秩和檢驗及χ2檢驗兩兩比較采用Bonferroni法[7]。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

二、結(jié)果

1.基線資料

2019年9月至2020年2月期間，共有61名進(jìn)修醫(yī)師及33名規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師、36名“雙軌制”專業(yè)學(xué)位碩士研究生，其中9名進(jìn)修醫(yī)師、6名住院醫(yī)師、3名“雙軌制”研究生未全程參與學(xué)習(xí)或考核而排除。因此，本研究共納入進(jìn)修醫(yī)師52名，住院醫(yī)師27名、“雙軌制”研究生33名。進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師與“雙軌制”研究生之間在年齡、性別構(gòu)成、已取得的最后學(xué)歷及距離取得最后學(xué)歷的時間方面均存在有明顯差別（P<0.05，表1），進(jìn)一步兩兩比較顯示進(jìn)修醫(yī)師年長于“雙軌制”研究生（P<0.001）與住院醫(yī)師（P<0.001），“雙軌制”研究生與住院醫(yī)師年齡同樣存在有差異（P=0.016）；“雙軌制”研究生的性別構(gòu)成與進(jìn)修醫(yī)師（P=0.003）、住院醫(yī)師間均存在差異（P=0.012），而進(jìn)修醫(yī)師與住院醫(yī)師間無顯著差異（P=0.885）；在已取得的最后學(xué)歷方面，進(jìn)修醫(yī)師、“雙軌制”研究生與住院醫(yī)師間兩兩比較均無顯著差異（P>0.017）；進(jìn)修醫(yī)師距離取得最后學(xué)歷的時間長于“雙軌制”研究生（P<0.001）與住院醫(yī)師（P<0.001），而“雙軌制”研究生與住院醫(yī)師間無顯著差異（P=0.932）。

2.三種身份學(xué)員之間考核成績比較

進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師與“雙軌制”研究生的考核結(jié)果分別為82.04±9.39，84.52±9.18，87.61±6.74，三組間具有顯著差異（F=4.207，P=0.017；表1）；進(jìn)一步兩兩比較顯示進(jìn)修醫(yī)師得分顯著低于“雙軌制”研究生（P=0.005），而住院醫(yī)師與進(jìn)修醫(yī)師、“雙軌制”研究生間均無顯著差異（P>0.05）。進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師與“雙軌制”研究生在對不同教學(xué)方式選擇上具有顯著差異（χ2=50.039，P<0.001），兩兩比較顯示進(jìn)修醫(yī)師認(rèn)為案例教學(xué)優(yōu)于系統(tǒng)理論講授的比例高于住院醫(yī)師（P<0.001）及“雙軌制”研究生（P<0.001），而“雙軌制”研究生與住院醫(yī)師均認(rèn)為系統(tǒng)理論講授優(yōu)于案例教學(xué)（P=0.299）。

表1 三種身份學(xué)員的考核成績及基線資料比較

距取得最后學(xué)歷的時間(年)<5年 8 33 24 χ2=73.2560.000≥5年 44 0 3性別構(gòu)成 男 24 5 12 χ2=9.303 0.010女 28 28 15已取得的最后學(xué)歷本科 44 33 23 χ2=6.618 0.032碩士 8 0 4教學(xué)方式選擇講授為主 7 28 20 χ2=50.0390.000案例為主 45 5 7

3.按年齡段分組的考核結(jié)果比較

進(jìn)修醫(yī)師、“雙軌制”研究生及住院醫(yī)師在年齡構(gòu)成上具有差異（χ2=70.058，P<0.001），兩兩比較顯示進(jìn)修醫(yī)師年齡大于30的比例明顯高于“雙軌制”研究生及住院醫(yī)師（P<0.001），而“雙軌制”研究生與住院醫(yī)師間則無明顯差別（P=0.226）。雖然年齡小于30歲的醫(yī)師考核得分為（85.52±8.61）高于年齡超過30歲醫(yī)師的考核得分（82.94±9.06），但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.374，P=0.126）。同時，年齡小于30歲的醫(yī)師比年齡超過30歲（含30歲）的醫(yī)師更加青睞于系統(tǒng)理論講授教學(xué)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.146，P<0.001；見表2）。

表2 按年齡段分組的考核結(jié)果比較

4.按距離取得最后學(xué)歷時間分類的考核成績比較

進(jìn)修醫(yī)師、“雙軌制”研究生及住院醫(yī)師在距離取得最后學(xué)歷的時間上具有差異（χ2=73.256，P<0.001），即進(jìn)修醫(yī)師距離取得最后學(xué)歷的時間要長于“雙軌制”研究生及住院醫(yī)師（P<0.001），而“雙軌制”研究生與住院醫(yī)師間則無明顯差別（P=0.085）。此外，距離取得最后學(xué)歷<5年的醫(yī)師考核得分為（85.46±8.76）高于距離取得最后學(xué)歷超過5年（含5年）的醫(yī)師考核得分（82.64±8.89），但兩者間差異尚不具備統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.799，P=0.097）。距離取得最后學(xué)歷<5年的醫(yī)師比距離取得最后學(xué)歷超過5年（含5年）的醫(yī)師更加青睞于系統(tǒng)理論講授教學(xué)（χ2=37.931，P<0.001；見表3）。

表3 按距取得最后學(xué)歷時間分類的考核成績比較

三、討論

1. 醫(yī)學(xué)影像教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，成像設(shè)備的日新月異，影像診斷知識的更新與增長，給醫(yī)學(xué)影像診斷教學(xué)帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。長期以來，醫(yī)學(xué)影像診斷教學(xué)主要面對的是以本科為主體的學(xué)歷教育學(xué)生，在教學(xué)方式上均是以講授為主的系統(tǒng)理論教學(xué)。在這種模式下，學(xué)生能夠系統(tǒng)地掌握醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)的基本原理及各器官系統(tǒng)疾病的典型表現(xiàn)，為臨床工作奠定堅實的理論基礎(chǔ)，這種模式也為我國醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)的發(fā)展培養(yǎng)了大量的人才[8,9]。但是，在畢業(yè)后教育快速發(fā)展的今天，醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)也面臨著前所未有的變化。在教學(xué)主體上，除了本科生以外，還面臨著規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師與“雙軌制”研究生為主的畢業(yè)后群體以及尋求學(xué)習(xí)提高的以進(jìn)修醫(yī)師為主的繼續(xù)教育群體的不斷擴(kuò)大。在教學(xué)方式上，以講授為主的方式也被指責(zé)與臨床缺乏聯(lián)系、難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，不斷受到以基于案例學(xué)習(xí)等教學(xué)方式的挑戰(zhàn)[10]。在新形勢下，如何根據(jù)不同層次學(xué)生的特點、發(fā)掘各種教學(xué)方式的優(yōu)點，因材施教，幫助學(xué)生系統(tǒng)的掌握基礎(chǔ)理論知識、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，做到教學(xué)相長，仍然是我們要不斷探索的難題。

2.不同層次學(xué)生的特點與需求

本研究中，不同層次的學(xué)生即使通過相同教學(xué)方式，最終獲得的結(jié)果也具有明顯差異。進(jìn)修醫(yī)師與“雙軌制”研究生、規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師間在年齡、性別構(gòu)成、已取得的最后學(xué)歷及距離取得最后學(xué)歷的時間方面均存在有明顯差別，是典型的不同學(xué)習(xí)主體。培訓(xùn)結(jié)束考試顯示，“雙軌制”研究生及住院醫(yī)師成績要優(yōu)于進(jìn)修醫(yī)師。而在教學(xué)方式的選擇上，進(jìn)修醫(yī)師更趨向于選擇以案例為主的教學(xué)方式，并且年齡越大、距離取得最后學(xué)歷時間越長越趨向于選擇以案例為主的教學(xué)方式，相反研究生及住院醫(yī)師更趨向于選擇以講授為主的系統(tǒng)理論教學(xué)方式。究其原因，可能為進(jìn)修醫(yī)師在通過一定時間的臨床實踐后，對于一些影像診斷的基本理論已有較好的掌握，而迫切希望通過典型的、罕見的病例來升華基礎(chǔ)理論，進(jìn)一步提高診斷水平；而研究生與住院醫(yī)師，由于參加臨床工作時間不長，需要在不同亞專業(yè)組間輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，更趨向于盡快掌握相關(guān)專業(yè)的基礎(chǔ)理論框架。因此，在教學(xué)方式的選擇上，需要考慮不同學(xué)生的特點與需求，確實做到因材施教。

3.醫(yī)學(xué)影像診斷教學(xué)的新要求

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)是一門內(nèi)涵豐富的學(xué)科，涉及到臨床各個學(xué)科，既擁有完整的理論體系，又包含了各種非體系的典型征象，這就決定了我們不能僅以一種教學(xué)方式來完成該學(xué)科的教學(xué)。在教學(xué)方式選擇上，對于各種疾病形成特殊影像表現(xiàn)的機(jī)制等可考慮采取系統(tǒng)理論講授，幫助學(xué)生形成完整的理論框架，達(dá)到對相同機(jī)制引起的類似影像表現(xiàn)能夠觸類旁通；而對于特定疾病有診斷價值的特殊表現(xiàn)等，可考慮通過直觀的案例吸引學(xué)生，讓學(xué)生“終身難忘”[11]。同時，對于部分新穎的知識點，還可以通過以案例為基礎(chǔ)、以問題為導(dǎo)向，發(fā)動學(xué)生積極討論，使學(xué)生“知其然”也“知其所以然”， 培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維，提高醫(yī)學(xué)生分析和解決問題的能力[12]。

總之，在醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)畢業(yè)后教育中，由于不同學(xué)員具有不同的需求與特點，在教學(xué)中應(yīng)結(jié)合不同學(xué)員的需求，將各種教學(xué)方式靈活結(jié)合，讓學(xué)員參與到教學(xué)中來，以最大限度提高教學(xué)質(zhì)量。