河南省焦作市第二人民醫(yī)院（454001）趙慶

胃癌是常見消化道惡性腫瘤，發(fā)病率高，5年生存率＜20%，每年我國(guó)因胃癌死亡人數(shù)達(dá)25.21/10萬，嚴(yán)重威脅患者健康[1]。早期診斷是臨床干預(yù)的重要前提，影像學(xué)檢查是臨床最常用方式。64層螺旋CT（64-Multi-slice spiral computed tomography，64-MSCT）掃描近年來不斷改進(jìn)，且各種后處理軟件的開發(fā)應(yīng)用明顯提高其臨床檢測(cè)準(zhǔn)確率，對(duì)分析病灶大小、浸潤(rùn)程度、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移情況均有一定價(jià)值[2]。擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion weighted imaging，DWI）是磁共振成像的重要方式，通過分析水分子彌散運(yùn)動(dòng)顯示病灶部位，且對(duì)形態(tài)學(xué)改變前功能性變化有較好顯示，有助于分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病灶侵襲性，對(duì)病灶分化級(jí)別判定有積極作用[3]。本研究選取我院胃癌患者，以分析DWI聯(lián)合64-MSCT檢查對(duì)胃癌N分期診斷的價(jià)值。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4月-2021年1月胃癌患者91例，其中男48例，女43例；年齡48-66歲，平均（56.89±4.20）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃癌，且分期明確；合并腹痛、納差癥狀；臨床資料完善；可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；掃描圖片不清晰。

1.2 方法 ①病理學(xué)檢查：胃鏡下取活組織送檢，通過常規(guī)切片、染色，于顯微鏡下觀察。胃癌N分期標(biāo)準(zhǔn)：N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：存在1-6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：存在7-15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②DWI檢查：儀器選擇美國(guó)GE公司的3.0TMRI超導(dǎo)型掃描儀，患者檢查前1d流質(zhì)飲食，口服聚乙二醇，檢查前6h禁食，檢查前10min肌注鹽酸山莨菪堿，固定身體，預(yù)防呼吸不均勻影響掃描；采用常規(guī)盆腔軸位快速自旋回波T2WI、矢狀位快速自旋回波T2WI、軸位DWI掃描。判斷標(biāo)準(zhǔn)：由我院兩名高年資醫(yī)師以盲法閱片，綜合分析病灶大小、位置、胃壁深度、信號(hào)特點(diǎn)、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，評(píng)價(jià)N分期。③64-MSCT檢查：儀器選擇西門子64-MSCT，檢查前禁食8h，檢查前飲水約1000ml，充盈胃腔，取仰臥位，指導(dǎo)屏氣方法，行常規(guī)平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期28-30s、靜脈期70-75s、平衡期150-180s，注射80-100ml增強(qiáng)劑碘海醇，速率2.8-3.0ml/s；掃描參數(shù)：電流200-300mA，電壓120kV，窗寬250HU，窗位50HU，層厚5.0mm，掃描范圍上至膈肌頂、下至恥骨聯(lián)合水平，進(jìn)行全腹部掃描。判斷標(biāo)準(zhǔn)：將采集數(shù)據(jù)進(jìn)行0.75-1.00mm薄層重建，并通過后處理技術(shù)處理數(shù)據(jù)，由我院兩名高年資醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，通過多平面重建多角度觀察病灶，綜合分為病灶形態(tài)、厚度、大小、分層結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。淋巴結(jié)累及標(biāo)準(zhǔn)：胃周結(jié)節(jié)短徑超過6mm，胃周以外結(jié)節(jié)短徑超過8mm，非血管性軟組織結(jié)節(jié)。脂肪間隙累及標(biāo)準(zhǔn)：胃壁外側(cè)脂肪密度增高，呈斑片狀或絮狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示、χ2檢驗(yàn)，采用Kappa值檢驗(yàn)DWI、64-MSCT單獨(dú)與聯(lián)合檢查與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性，其中Kappa值＜0.4為差，0.4-0.75為較好，＞0.75為好，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理分期結(jié)果 經(jīng)病理學(xué)檢查，91例患者N分期結(jié)果為N0期21例，N1期37例，N2期33例。

2.2 DWI檢查與手術(shù)病理分期結(jié)果的準(zhǔn)確率及符合率 DWI檢查N0分期準(zhǔn)確率為76.19%，N1準(zhǔn)確率為86.49%，N2準(zhǔn)確率為84.85%，符合率為83.52%（χ2=101.934，Kappa指數(shù)=0.745，95%CI為0.597-0.893）。見表1。

表1 DWI檢查與手術(shù)病理分期結(jié)果的準(zhǔn)確率及符合率

2.3 64-MSCT檢查與手術(shù)病理分期結(jié)果的準(zhǔn)確率及符合率 64-MSCT檢查N0分期準(zhǔn)確率為71.43%，N1準(zhǔn)確率為72.97%，N2準(zhǔn)確率為72.73%，符合率為72.53%（χ2=62.788，Kappa指數(shù)=0.580，95%CI為0.433-0.727）。見表2。

表2 64-MSCT檢查與手術(shù)病理分期結(jié)果的準(zhǔn)確率及符合率

2.4 DWI聯(lián)合64-MSCT檢查與手術(shù)病理分期結(jié)果的準(zhǔn)確率及符合率 DWI聯(lián)合64-MSCT檢查N0分期準(zhǔn)確率為95.24%，N1準(zhǔn)確率為97.30%，N2準(zhǔn)確率為96.97%，符合率為96.70%（χ2=165.386，Kappa指數(shù)=0.949，95%CI為0.801-1.097）。見表3。

表3 DWI聯(lián)合64-MSCT檢查與手術(shù)病理分期結(jié)果的準(zhǔn)確率及符合率

3 討論

內(nèi)鏡、鋇餐、CT是臨床常見胃癌檢查方式，其中鋇餐可顯示包括胃小溝、胃小區(qū)在內(nèi)的胃黏膜結(jié)構(gòu)，具有多時(shí)相成像，但其局限性在于難以發(fā)現(xiàn)小病灶；胃鏡檢查可在直視下觀察胃黏膜病變，并取材活檢，但對(duì)黏膜外病變難以發(fā)現(xiàn)，尤其對(duì)脾臟、肝臟、腎上腺等遠(yuǎn)處器官淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷難度較大。此外，超聲檢查對(duì)僅侵犯黏膜及黏膜下層的診斷具有明顯優(yōu)越性，但難以多角度全面重建觀察病灶，不利于術(shù)前分期診斷。明確胃癌患者術(shù)前分期是制定手術(shù)方案的重要依據(jù)，因此，分析更準(zhǔn)確的術(shù)前分期檢查方案有重要意義。

常規(guī)CT對(duì)胃癌分期診斷準(zhǔn)確性有一定爭(zhēng)議，一般準(zhǔn)確率為60%左右[4]。與常規(guī)CT相比，64-MSCT具有掃描速度快、層厚更薄、空間分辨率及時(shí)間分辨率高等特點(diǎn)，聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可在短時(shí)間內(nèi)完成三期掃描，有助于減少呼吸偽影，可更準(zhǔn)確顯示胃腔及病變部位。同時(shí)64-MSCT可通過多平面重組準(zhǔn)確定位病灶位置，可進(jìn)一步分析病灶形態(tài)、周圍浸潤(rùn)情況、淋巴結(jié)形態(tài)、密度、強(qiáng)化方式、大小等，為臨床提供更多信息。本研究中64-MSCT對(duì)胃癌N分期檢查準(zhǔn)確率均在70%以上，與常規(guī)CT相比有所提高，但與手術(shù)病理學(xué)一致性相比處于較好水準(zhǔn)，說明對(duì)胃癌N分期診斷仍有提高空間。

DWI是通過檢測(cè)水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的改變分析組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞密度等信息，明顯反映正常組織成分及細(xì)胞密度、病灶組織成分及水分子狀態(tài)[5-6]。一般而言，腫瘤組織生長(zhǎng)具有致密性，且核漿比例較高，隨著腫瘤進(jìn)展細(xì)胞體積、核漿比例進(jìn)一步擴(kuò)大，導(dǎo)致水分子自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，DWI檢查顯示為高信號(hào)特點(diǎn)。本研究數(shù)據(jù)顯示，DWI檢查N0分期準(zhǔn)確率為76.19%，N1準(zhǔn)確率為86.49%，N2準(zhǔn)確率為84.85%，符合率為83.52%，與手術(shù)病理學(xué)檢查一致性好。進(jìn)一步分析顯示，DWI聯(lián)合64-MSCT檢查N分期準(zhǔn)確率及符合率均明顯高于DWI、64-MSCT單獨(dú)檢查，說明二者聯(lián)合可進(jìn)一步提高胃癌N分期準(zhǔn)確率及符合率。提示臨床在進(jìn)行術(shù)前胃癌N分期診斷時(shí)，可選擇DWI掃描，對(duì)掃描結(jié)果存疑的可進(jìn)一步聯(lián)合64-MSCT檢查，以確保掃描結(jié)果準(zhǔn)確率。此外，結(jié)合臨床實(shí)際，在進(jìn)行胃癌分期掃描時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：64-MSCT掃描應(yīng)注意把握掃描時(shí)機(jī)，捕捉增強(qiáng)強(qiáng)化高峰時(shí)間，以充分顯示病灶部位，對(duì)提高64-MSCT有一定意義；全面綜合分析病灶浸潤(rùn)深度、漿膜層累及情況、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移情況，以降低漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)受檢患者進(jìn)行跟蹤隨訪，囑定期復(fù)查，以盡早發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，DWI聯(lián)合64-MSCT檢查在胃癌患者N分期診斷中有重要價(jià)值，可提高檢查準(zhǔn)確率及符合率，有助于分析腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床手術(shù)方案制定。