遼寧省鞍山市岫巖滿族自治縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心（114300）孟慶寶

隨著臨床剖宮產(chǎn)指征的不斷擴(kuò)大，剖宮產(chǎn)率呈逐步增長(zhǎng)趨勢(shì)，與此同時(shí)，產(chǎn)科麻醉的安全性也逐漸受到更多重視。目前我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用最廣泛的椎管內(nèi)麻醉方法有CSEA、EA，其中EA起效迅速、鎮(zhèn)痛作用完全，但是術(shù)中可控性較差，由于麻醉時(shí)間有限，產(chǎn)婦極易出現(xiàn)低血壓，故EA的安全性受到質(zhì)疑[1]。本研究旨在對(duì)比CSEA、EA兩種椎管內(nèi)麻醉方法在剖宮產(chǎn)中的麻醉效果，同時(shí)對(duì)比SHS發(fā)生率，以期為剖宮產(chǎn)麻醉管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月-2017年10月在我院就診需行剖宮產(chǎn)的160例足月單胎初產(chǎn)婦，所有產(chǎn)婦均自愿簽署知情協(xié)議書，符合醫(yī)院倫理學(xué)要求。依據(jù)剖宮產(chǎn)麻醉方式不同將所有產(chǎn)婦分為CSEA組（n=80）與EA組（n=80），CSEA組產(chǎn)婦年齡24-41歲，平均年齡（28.49±3.54）歲，孕周38+2-40+3周，平均孕周（39.10±1.32）周，體重指數(shù)（21.56±2.10）kg/m2，EA組產(chǎn)婦年齡22-39歲，平均年齡（27.10±3.67）歲，孕周38+4-40+1周，平均孕周（39.22±1.08）周，體重指數(shù)（22.07±2.03）kg/m2。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、體重指數(shù)等一般資料上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有均衡可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉準(zhǔn)備 兩組產(chǎn)婦入室后均開放上肢靜脈通路，輸入復(fù)方氯化鈉注射液，輸注速度控制在20-30mL/（kg·h），30min內(nèi)輸注完成。常規(guī)面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測(cè)舒張壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心電圖、心率、脈搏、血氧飽和度等生命體征。

1.2.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均采取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒背部皮膚、鋪巾，CSEA組行腰麻硬膜外麻醉：采用一點(diǎn)法進(jìn)行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉穿刺，穿刺針選擇26G/16G，經(jīng)L2-3間隙行硬膜外穿刺，再使用管內(nèi)針進(jìn)行腰麻穿刺，腦脊液流出后緩慢注入1%羅哌卡因1mL，注射完成拔出腰穿針，產(chǎn)婦變?yōu)檠雠P位，調(diào)節(jié)痛覺阻滯平面達(dá)到T7。EA組行單純硬膜外麻醉：采用16G硬膜外穿刺針經(jīng)L2-3間隙穿刺，成功后向頭端置管3cm，注入2%利多卡因5mL，觀察無(wú)全脊麻后分次追加局麻藥物2%利多卡因，使痛覺阻滯平面達(dá)到T7。

1.3 觀察指標(biāo) ①監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)兩組產(chǎn)婦心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2），監(jiān)測(cè)時(shí)間為麻醉前（T0）、胎兒娩出時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）。②判定麻醉效果。0級(jí)：麻醉失敗，需改行全身麻醉；Ⅰ級(jí)：麻醉后仍有持續(xù)輕微或中等疼痛，腹肌緊張，有牽拉反應(yīng)，麻醉效果一般；Ⅱ級(jí)：麻醉后腹肌松弛，牽拉反應(yīng)輕微，麻醉效果良好，無(wú)需輔助用藥；Ⅲ級(jí)：麻醉后腹肌松弛，無(wú)牽拉反應(yīng)，產(chǎn)婦安靜，麻醉效果理想。③對(duì)比SHS發(fā)生率與麻醉不良反應(yīng)。SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：仰臥3-10min后，產(chǎn)婦出現(xiàn)面色蒼白、青紫、皮膚潮濕、出虛汗、肌肉纖顫、呼吸困難、血壓下降等癥狀或體征。麻醉不良反應(yīng)主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)為惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、頭痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組均數(shù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney Z檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為：α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 CSEA組HR在T2時(shí)刻、SBP與DBP在T1時(shí)刻、MAP在T2時(shí)刻均明顯高于EA組，P＜0.05，各項(xiàng)指標(biāo)其他時(shí)刻組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 時(shí)間 HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）CSEA組T0 84.10±6.93 127.56±6.23 74.12±3.09 86.57±1.90 T1 91.33±5.49 118.90±4.65 67.40±3.87 74.24±2.75 T2 80.10±4.47 120.86±3.53 63.18±10.10 81.90±1.66 EA組T0 84.08±6.87 126.48±6.17 73.86±3.14 85.39±2.07 T1 90.34±5.36 90.12±5.73 63.12±3.88 73.46±2.69 T2 77.19±3.90 120.48±4.53 64.12±7.04 77.40±2.56

2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果對(duì)比 CSEA組與EA組麻醉效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.654，P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦SHS與麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 CSEA組SHS發(fā)生率11.25%（9/80）明顯低于EA組的28.75%（23/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.875，P＜0.05）；CSEA組不良反應(yīng)發(fā)生率3.75%，其中出現(xiàn)嘔吐1例，寒戰(zhàn)2例；EA組不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%，其中出現(xiàn)頭痛1例，惡心1例，嘔吐1例，寒戰(zhàn)1例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.198，P＞0.05）。

3 討論

隨著臨床剖宮產(chǎn)率的提高，麻醉方法的選擇需要謹(jǐn)慎科學(xué)的對(duì)待，產(chǎn)科麻醉需全面考慮產(chǎn)婦生理變化及圍術(shù)期母嬰安全，在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免波動(dòng)的同時(shí)，達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果與肌松效應(yīng)[2]。全身麻醉適用于椎管內(nèi)麻醉禁忌證者，它的優(yōu)點(diǎn)是全麻誘導(dǎo)迅速，能夠立即開始手術(shù)，但是產(chǎn)婦通氣不良、插管失敗率較高，可能發(fā)生反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，造成新生兒呼吸抑制[3]。椎管內(nèi)麻醉以其麻醉效果好、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，成為產(chǎn)科臨床常用麻醉方法。EA麻醉平面比較容易控制，與全身麻醉相比，是一種相對(duì)安全的麻醉方式，但是在穿刺時(shí)容易造成硬膜外腔出血，引起全身毒性反應(yīng)，此外，由于麻醉起效時(shí)間較長(zhǎng)，因此可能發(fā)生一過性低血壓，并且出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的情況，產(chǎn)婦肌松較差，引起產(chǎn)婦或者家屬不滿。CSEA直接將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，可嚴(yán)格控制麻醉平面，最大限度降低對(duì)循環(huán)的影響，保證了各個(gè)器官的血液供應(yīng)。此外，該麻醉方式起效時(shí)間短，鎮(zhèn)痛及肌松作用完全，因此能夠避免造成手術(shù)牽拉疼痛，尤其對(duì)合并心衰產(chǎn)婦而言，能夠迅速改善產(chǎn)婦心衰癥狀。

本次研究結(jié)果顯示CSEA組HR在T2時(shí)刻、SBP與DBP在T1時(shí)刻、MAP在T2時(shí)刻均明顯高于EA組，P＜0.05，提示與EA相比，CSEA更有利于維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。椎管內(nèi)麻醉效果主要取決于椎管內(nèi)解剖及局部麻醉藥物在椎管內(nèi)的擴(kuò)散情況，同時(shí)與穿刺操作、導(dǎo)管擺放等也有密切關(guān)系，反復(fù)多次在同一間隙進(jìn)行硬膜外麻醉，可能導(dǎo)致局部麻醉藥物擴(kuò)散不良，從而影響麻醉效果。CSEA組麻醉效果明顯優(yōu)于EA組，分析原因，CSEA具有腰麻和EA的雙重優(yōu)點(diǎn)，可直接對(duì)脊神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，從而縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，具有起效快速、鎮(zhèn)痛完善、肌松好的特點(diǎn)。本次研究?jī)山M麻醉不良反應(yīng)比較，P＞0.05，但CSEA組SHS發(fā)生率明顯低于EA組，P＜0.05。分析原因，因EA阻滯的不完全性和階段性特點(diǎn)，藥物起效時(shí)間較長(zhǎng)，因此易導(dǎo)致一過性低血壓。CSEA采用小劑量麻藥直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，因此可降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，進(jìn)而減少SHS發(fā)生率。

綜上所述，CSEA與EA應(yīng)用于剖宮產(chǎn)均具有較高的安全性，但CSEA的麻醉效果更加理想，對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，而且SHS發(fā)生率更低，建議作為剖宮產(chǎn)的首選麻醉方式在產(chǎn)科臨床加以推廣。