羅明旺，張兆祺，衛(wèi) 媛，閆文帝，嚴(yán)東旺

1.四川省涼山彝族自治州攀鋼西昌醫(yī)院普外科，西昌 615012；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科，上海 200080；3.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院病理科，上海 200080

黑斑息肉綜合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）是一種罕見(jiàn)的遺傳性多發(fā)息肉綜合征，其突出特征是胃腸道多發(fā)息肉，皮膚黏膜色素沉著斑和家族遺傳傾向。35%的結(jié)直腸癌是由遺傳性疾病所致，主要包括林奇綜合征（Lynch syndrome）、家族性腺瘤性腸息肉?。╢amilial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）和PJS等。PJS患者不僅罹患胃腸道上皮性惡性腫瘤（如大腸癌和胃癌）的風(fēng)險(xiǎn)高，而且對(duì)多種非胃腸道上皮性惡性腫瘤（如乳腺癌、子宮癌、宮頸癌、肺癌、肝癌、卵巢癌和睪丸癌）易感［1］。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院于2020年7月28日收治1例PJS合并腸套疊的患者，現(xiàn)對(duì)其發(fā)病、診斷及治療情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者女性，16歲，因“反復(fù)下腹痛1年，復(fù)發(fā)伴加重10 d”就診。1年來(lái)曾多次腹痛發(fā)作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腸套疊”，均予保守治療后好轉(zhuǎn)。本次入院前10 d，患者腹痛再次發(fā)作，且較前劇烈，遂來(lái)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院就診，以“1.腸套疊；2.腸道多發(fā)息肉；3.PJS可能性大”收治入院。家族史：其父因肺癌于2016年去世，家人回憶其父口唇、指腹、腳趾均有點(diǎn)狀黑斑，并于25歲時(shí)因便血行結(jié)腸鏡檢查，提示腸道息肉，多次行腸鏡下息肉切除術(shù)（具體術(shù)式不詳）；否認(rèn)家族其他成員有類似病史。體格檢查：口唇可見(jiàn)散在點(diǎn)狀黑斑，1～4 mm，界限清，不融合，壓不褪色（圖1）；全腹平坦，腹壁柔軟，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音3次/min。

圖1 患者口唇處黑斑Fig 1 Black spotson the patient′s lips

1.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

血常規(guī)、凝血常規(guī)及肝腎功能均在正常范圍，腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖 類 抗 原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、糖 類 抗 原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖 類 抗 原153（carbohydrateantigen 153，CA153）均無(wú)異常。

患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡、結(jié)腸鏡、全消化道造影及結(jié)腸鋇灌腸造影檢查。胃鏡檢查顯示：胃、十二指腸多發(fā)息肉（十二指腸球部巨大潰瘍）。結(jié)腸鏡檢查顯示：結(jié)直腸多發(fā)息肉。全消化道造影顯示：十二指腸及空腸上段良性占位性病變（腺瘤？）并上段空腸不全性腸梗阻，結(jié)腸腺瘤？結(jié)腸鋇灌腸造影顯示：結(jié)腸多發(fā)良性占位性病變，腸道腺瘤可能。

腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）結(jié)果（圖2）顯示：十二指腸、空腸、結(jié)腸肝區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸軟組織灶，考慮占位；腹盆腔腸管呈同心圓狀排列，考慮腸套疊。

圖2 術(shù)前腹部CTFig 2 Preoperative abdominal CT

1.3 診斷及治療

患者入院后經(jīng)補(bǔ)液、解痙等對(duì)癥支持治療后腹痛無(wú)緩解，且患者十二指腸、空腸多發(fā)息肉性質(zhì)不明確，故于2020年7月30日在全身麻醉下經(jīng)上腹正中切口行剖腹探查術(shù)＋十二指腸、空腸息肉切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：腸套疊已自行回復(fù)；十二指腸球部有一直徑約3 cm的息肉；距離屈氏韌帶20 cm及其遠(yuǎn)端約30 cm空腸內(nèi)分別有直徑約3 cm的息肉，呈菜花狀生長(zhǎng)，基底部固定，可推動(dòng)；結(jié)腸內(nèi)可捫及較大息肉。分別切開(kāi)十二指腸及小腸腸壁，找到息肉并沿黏膜及黏膜下層完整剝離、切除（圖3），手工縫合關(guān)閉管腔，術(shù)后檢視標(biāo)本，息肉呈菜花狀生長(zhǎng)（圖4），手術(shù)持續(xù)時(shí)間1.5 h。

圖3 術(shù)中切開(kāi)腸管并完整剝離息肉Fig 3 Cutting theintestineand completely stripping thepolypsduring theoperation

圖4 術(shù)后檢視標(biāo)本Fig 4 Postoperative inspection of specimens

術(shù)后病理提示：PJS息肉伴局灶低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。病理組織切片蘇木精-伊紅染色（hematoxylin and eosin staining，H-E staining）結(jié)果見(jiàn)圖5。術(shù)后3 d，患者恢復(fù)飲食；術(shù)后1周患者康復(fù)出院。

圖5 術(shù)后病理組織切片H-E染色Fig 5 H-Estaining of postoperative pathological section

2 討論

PJS是臨床上極其罕見(jiàn)的一種常染色體顯性遺傳性疾病，其患病率為1/8 300～1/280 000［2-3］。病因可能是19p13.3染色體上絲氨酸/蘇氨酸激酶11或肝激酶b1（serine/threonine kinase 11 or liver kinase B1，STK11/LKB1）抑癌基因的突變。STK11是調(diào)節(jié)細(xì)胞極性的抑癌基因，該基因在調(diào)節(jié)細(xì)胞周期中起重要作用，PJS患者中有50%～80%檢測(cè)到STK11突變［4］。皮膚黏膜色素沉著、胃腸道多發(fā)性息肉及家族遺傳傾向是其三大典型特征［5］。PJS患者終身罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較正常人高，為16.6%～22.9%；這些患者在60～70歲時(shí)，患癌的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)37%～93%［5-7］。Hearle等［6］報(bào)道了419例PJS患者的癌癥發(fā)病情況，在20、30、40、50、60和70歲時(shí)患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)分別為2%、5%、17%、31%、60%和85%。由此可見(jiàn)，高齡是PJS患者癌癥發(fā)生的高危因素。腫瘤可以發(fā)生在從胃到直腸的任何部位，也可發(fā)生在乳腺、食管、胰腺、肺、腎臟、膽囊及卵巢等腸外部位［8-9］。因此，臨床工作中遇有面部及手、足等特殊部位的黑色素沉著時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)其有無(wú)PJS家族史，必要時(shí)建議其做胃腸鏡及基因檢測(cè)。診斷PJS并不困難，符合以下標(biāo)準(zhǔn)［10］的任意2條即可：①2枚或以上小腸息肉（錯(cuò)構(gòu)瘤）。②口腔黏膜、嘴唇、鼻、面頰、眼周、生殖器、手足、肛周等處皮膚有明顯黑斑。③已知有PJS家族史。針對(duì)該病較高的惡變潛能及并發(fā)癥，臨床醫(yī)師需要進(jìn)行影像學(xué)隨訪，必要時(shí)早期干預(yù)以減少這些患者的癌癥發(fā)病率和死亡率，延長(zhǎng)生存期。

該患者1年前因腸套疊首次就診，但當(dāng)時(shí)未能明確診斷，該病反復(fù)發(fā)作而影響患者生活及學(xué)習(xí)。腸套疊和腸梗阻是PJS患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有47%～69%的PJS患者會(huì)出現(xiàn)腸套疊［11-12］。發(fā)病機(jī)制是息肉導(dǎo)致腸管蠕動(dòng)的節(jié)律失調(diào)。但多數(shù)患者癥狀不典型，呈間歇性發(fā)作，易與其他急腹癥相混淆，因此對(duì)診斷造成一定的困難，并且部分腸套疊會(huì)自行回復(fù)［9］。Utsunomiya等［13］報(bào)道了該中心13年的所有PJS患者，共222例，其中腸套疊發(fā)生率為46.9%，腸梗阻的發(fā)生率為42.8%，不同部位息肉的發(fā)生率依次為小腸64.0%、結(jié)腸53.2%、胃48.6%和直腸32.0%；胃腸道息肉導(dǎo)致的腸套疊、腸梗阻可能會(huì)引起腹痛、消化道出血及貧血等表現(xiàn)。PJS患者如果出現(xiàn)腸套疊或梗阻，手術(shù)干預(yù)是其首選方案［14］；預(yù)防性腸道息肉切除術(shù)可減少緊急手術(shù)和廣泛的小腸切除術(shù)，從而避免短腸綜合征的發(fā)生。

診斷技術(shù)方面，目前CT與超聲檢查是PJS引起的急性腸套疊的最準(zhǔn)確檢查方法，文獻(xiàn)［15］報(bào)道的準(zhǔn)確率為85%～100%，可以確定腫塊的位置、形態(tài)、大小及與周圍組織的關(guān)系，并可排除惡性腫瘤導(dǎo)致的腸套疊。另外，小腸CT造影（CT enterography，CTE）和磁共振小腸造影（magnetic resonance enterography，MRE）具有良好的對(duì)比度和三維成像能力，也越來(lái)越多地應(yīng)用于PJS患者的診斷和隨訪。但因檢查費(fèi)用相對(duì)高昂、普及率較低，所以臨床應(yīng)用相對(duì)較少。也有學(xué)者［12，16］指出MRE可能會(huì)遺漏小于1.5 cm的息肉。

除外科手術(shù)治療外，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）已非常成熟并廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸息肉的治療。鑒于本例患者息肉廣泛分布于胃、小腸及結(jié)腸，患者小腸息肉已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，故此次先給予剖腹摘除小腸息肉，后期可在胃腸鏡下行胃、結(jié)腸息肉摘除術(shù)（二期手術(shù)）。另外，還可以利用氣囊輔助小腸鏡（balloon assisted enteroscopy，BAE）治療PJS患者的小腸息肉及腸套疊［17］。但由于內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)梗阻段或到達(dá)套疊頭端腸管，對(duì)伴巨大息肉導(dǎo)致的腸套疊效果不佳，且有腸穿孔等風(fēng)險(xiǎn)［18］，故臨床應(yīng)用受到一定限制。另外，環(huán)氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑（如塞來(lái)昔布）等是COX-2抑制劑能抑制PJS息肉生長(zhǎng)，并有治療腫瘤的作用［19-20］；但目前尚缺乏大量病例報(bào)道及長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)，加之心血管事件的發(fā)生率高，故沒(méi)有完全應(yīng)用于臨床。所以，關(guān)于PJS的藥物治療仍需進(jìn)一步探索。

PJS早期未發(fā)生腫瘤惡變的患者預(yù)后比處于腫瘤進(jìn)展期的PJS患者好。因此確診為PJS患者必須定期進(jìn)行隨訪以防止并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。因此建議患者：①3個(gè)月后至消化內(nèi)科行選擇性胃、結(jié)腸息肉摘除。②完善STK11基因檢測(cè)。③每年進(jìn)行1次胃腸鏡檢查及腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測(cè)，必要時(shí)再次行預(yù)防性腸道切除。④20歲以后每年行乳腺檢查及婦科檢查，包括宮頸涂片、子宮內(nèi)膜活檢、經(jīng)陰道超聲檢查等。⑤生育期后若無(wú)生育要求，可考慮行子宮及雙附件預(yù)防性切除［10，21-22］。

綜上所述，雖然PJS發(fā)病率低，但其患癌癥風(fēng)險(xiǎn)高，早期診斷、全程隨訪、在腫瘤惡變發(fā)生前進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)或內(nèi)鏡干預(yù)可以顯著減少緊急手術(shù)和短腸綜合征的發(fā)生，改善患者預(yù)后。若患者已經(jīng)出現(xiàn)腸套疊及完全性腸梗阻，診斷明確后應(yīng)盡早手術(shù)，去除病因，解除梗阻。

參·考·文·獻(xiàn)

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