王子涵，沈 杰，羅 艷

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海 200025

近年來，隨著肺相關(guān)腫瘤發(fā)病率逐年升高，胸外科手術(shù)量與日俱增。常規(guī)胸外科肺部手術(shù)可能壓迫、損傷甚至離斷肋間神經(jīng)，造成術(shù)后中-重度急性疼痛，嚴(yán)重影響患者的臨床康復(fù)和術(shù)后生活質(zhì)量。目前，肺部手術(shù)大多采用胸腔鏡手術(shù)，但其術(shù)后疼痛程度不亞于傳統(tǒng)開胸手術(shù)［1-2］。

胸腔鏡下肺部手術(shù)鎮(zhèn)痛的經(jīng)典方法主要包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenousanalgesia，PCIA）、胸段硬膜外阻滯（thoracic epidural block，TEB）和胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）。PCIA常合并惡心、嘔吐、呼吸抑制等問題；TEB鎮(zhèn)痛效果完善但操作難度較大，存在硬膜外血腫等并發(fā)癥，且不適用于凝血功能異常的患者；TPVB被認(rèn)為是胸外科手術(shù)鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前臨床常用的在手術(shù)切口肋間對(duì)應(yīng)的胸椎水平進(jìn)行TPVB對(duì)肺叢阻滯的效果及緩解內(nèi)臟痛的作用不明確，且存在氣胸等風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。近年來先后提出的新型胸段阻滯技術(shù)包括椎板阻滯（retrolaminar block，RLB）、豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）和前鋸肌平面阻滯（serratusanterior planeblock，SAPB）。臨床實(shí)踐和研究［5-7］表明這些阻滯方法操作更簡單，并均可通過不同機(jī)制阻滯脊神經(jīng)的部分支配區(qū)域。然而，胸外科肺部手術(shù)中單獨(dú)使用上述某種阻滯方法均很難達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于胸段脊神經(jīng)的復(fù)合阻滯，目前尚無足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)。

本研究旨在比較復(fù)合脊神經(jīng)阻滯和傳統(tǒng)單點(diǎn)TPVB用于單孔胸腔鏡下肺段/葉切除術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)2020-53），患者均簽署知情同意書。連續(xù)入選2020年5月—10月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院擇期行全身麻醉下單孔胸腔鏡下肺段/葉切除術(shù)、年齡18～70歲、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～25 kg/cm2、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分I～I(xiàn)I級(jí)的患者126例。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：嚴(yán)重心腦血管疾??；肝腎功能不全；凝血功能異常；穿刺部位感染；酒精依賴或長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；明確的局部麻醉藥過敏史；溝通困難或無法理解隨訪內(nèi)容；拒絕簽署知情同意書。2例患者因術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸、1例患者因非計(jì)劃二次手術(shù)、2例患者因TPVB刺破胸膜退出本研究，最終共納入121例患者。使用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為復(fù)合脊神經(jīng)阻滯組（multiple spinal nerve block group，M組）61例和單點(diǎn)TPVB組（T組）60例。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）、氧 飽 和 度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心電圖和麻醉深度（德國Narcotrend腦電意識(shí)深度監(jiān)測系統(tǒng)）。使用18G及以上型號(hào)靜脈留置針開放外周靜脈通路，并給予5 mL/kg的乳酸鈉林格液補(bǔ)充血容量，局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（invasive blood pressure，IBP）。所有患者均行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg和舒芬太尼0.4～0.6μg/kg。誘導(dǎo)后插雙腔支氣管導(dǎo)管，確認(rèn)導(dǎo)管對(duì)位良好后進(jìn)行健側(cè)單肺通氣，調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)以維持氧合，保持單肺氣道壓力<30 cmH2O（1 cmH2O=97.8 Pa）、呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，EtCO2）30～40 mmHg（1 mmHg=133 Pa）。麻醉維持使用地氟烷6%～7%，控制最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）為0.9～1.0，維持Narcotrend參數(shù)范圍D2～E0、瑞芬太尼0.10～0.15μg/（kg·min），按需追加羅庫溴銨和舒芬太尼。術(shù)中使用目標(biāo)導(dǎo)向的補(bǔ)液策略。如術(shù)中IBP下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%或有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）≤60 mmHg判定為低血壓，可使用麻黃堿或去氧腎上腺素升壓；如術(shù)中心率（heart rate，HR）≤45次/min判定為心動(dòng)過緩，可使用阿托品升HR；術(shù)中使用輸液加溫及暖風(fēng)機(jī)維持體溫于36.5～37.0℃。

神經(jīng)阻滯操作在麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后、手術(shù)開始之前進(jìn)行，局部麻醉藥均使用0.3%羅哌卡因40 mL（羅哌卡因安全劑量為≤200 mg［8］）。所有神經(jīng)阻滯操作均由同一位熟悉操作流程且執(zhí)業(yè)3年以上的麻醉醫(yī)師完成。M組患者采用超聲引導(dǎo)下四點(diǎn)法神經(jīng)阻滯（圖1）：第5肋間水平SAPB（于前鋸肌深面注射局部麻醉藥10 mL），第5胸椎水平ESPB（于豎脊肌深面注射局部麻醉藥10 mL），第5胸椎水平RLB（于椎板表面注射局部麻醉藥10 mL），第3胸椎水平RLB（于椎板表面注射局部麻醉藥10 mL）。T組患者采用超聲引導(dǎo)下第5胸椎水平單點(diǎn)TPVB（圖1，于椎旁間隙注射局部麻醉藥40 mL）。操作過程中如刺破胸膜或胸腔鏡直視下見清亮血性積液，則認(rèn)為阻滯失敗，患者退出研究。

圖1 ESPB、RLB、SAPB和TPVB的超聲圖像Fig 1 Ultrasound images of ESPB,RLB,SAPBand TPVB

所有患者手術(shù)結(jié)束前10 min停止應(yīng)用地氟烷及瑞芬太尼，術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉復(fù)蘇室（postanesthesia care unit，PACU）進(jìn)行復(fù)蘇，達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除雙腔支氣管導(dǎo)管。拔管后10 min開始使用PCIA。靜脈鎮(zhèn)痛藥配方為氟比洛芬100 mg+布托啡諾15 mg，用0.9%生理鹽水稀釋至100 mL。無負(fù)荷劑量，背景劑量2 mL/h，單次按壓注射1 mL，鎖定15 min。拔管后觀察時(shí)間為60 min，期間患者如有疼痛［數(shù)字評(píng)分量表（numeric rating scale，NRS）評(píng)分>3分，判定為疼痛］，可補(bǔ)救性追加舒芬太尼。術(shù)后患者送返病房，術(shù)后48 h內(nèi)如有疼痛，可補(bǔ)救性使用氟比洛芬50～100 mg靜脈滴注鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

生命體征數(shù)據(jù)包括MAP、HR和SPO2，于下列時(shí)間點(diǎn)采集：入室后、鎮(zhèn)靜后、阻滯后、劃皮時(shí)、劃皮5 min后、劃皮30 min后、拔管后。疼痛評(píng)價(jià)采用NRS分別評(píng)估皮膚切口痛（詢問患者“傷口附近”的疼痛）和內(nèi)臟痛（詢問患者“背部”或“里面”的疼痛），評(píng)估術(shù)后1、24和48 h靜息和咳嗽時(shí)NRS評(píng)分。用藥數(shù)據(jù)包括術(shù)中舒芬太尼使用量、血管活性藥物用量、補(bǔ)液量、PCIA按壓次數(shù)、于PACU及回病房后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物使用量。時(shí)間數(shù)據(jù)包括阻滯操作時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間等。不良事件包括惡心、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以±s表示，數(shù)據(jù)比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以M（Q1，Q3）表示，數(shù)據(jù)比較使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；定性資料以n（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)資料與術(shù)中隨訪

T組與M組患者年齡、性別、BMI、ASA評(píng)分、慢性病史和手術(shù)類型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表1）。與T組相比，M組患者神經(jīng)阻滯操作時(shí)間顯著延長［（6.6±0.7）minvs（3.9±0.7）min］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。手術(shù)麻醉和復(fù)蘇過程中，2組患者血管活性藥使用量、舒芬太尼總用量、舒芬太尼追加用量和補(bǔ)液量，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表1）。

表1 T組與M組一般臨床資料和用藥情況比較Tab 1 Comparison of epidemiological data and medication dose between group T and group M

術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)包括入室后（t1）、鎮(zhèn)靜后（t2）、阻滯后（t3）、劃皮時(shí)（t4）、劃皮5 min后（t5）、劃皮30 min后（t6）、拔管后（t7）。在上述時(shí)間點(diǎn)2組間MAP和HR的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，圖2）。

圖2 術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP及HR變化情況Fig 2 Changes of MAP and HR at different time points during operation

2.2 術(shù)后隨訪

T組與M組術(shù)后1 h靜息、咳嗽時(shí)皮膚和內(nèi)臟NRS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。與T組相比，M組術(shù)后24 h靜息時(shí)皮膚NRS評(píng)分［1.0（0.0，2.0）分vs2.0（1.0，3.0）分，P=0.001］、靜息時(shí)內(nèi)臟NRS評(píng)分［2.0（1.5，3.0）分vs3.0（2.0，3.0）分，P=0.000］、咳嗽時(shí)皮膚NRS評(píng)分［2.0（1.0，2.0）分vs3.0（2.0，3.0）分，P=0.000］及咳嗽時(shí)內(nèi)臟NRS評(píng)分［3.0（2.0，3.0）分vs4.5（3.0，6.0）分，P=0.000］均顯著降低。與T組相比，M組術(shù)后48 h咳嗽時(shí)內(nèi)臟NRS評(píng)分顯著降低［4.0（3.5，5.0）分vs5.0（4.0，5.0）分，P=0.006］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

圖3 2組患者術(shù)后24 h和48 h NRS評(píng)分比較Fig 3 Comparison of NRSscores postoperative24 h and 48 h between group T and group M

與T組相比，M組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)顯著減少［2.0（0，5.0）次vs5.0（2.3，6.0）次，P=0.000］，術(shù)后48 h內(nèi)氟比洛芬的補(bǔ)救性使用量明顯降低［0（0，0）mgvs0（0，50）mg，P=0.000］，術(shù)后首次疼痛出現(xiàn)時(shí) 間 顯 著 延 長［（21.9±5.6）hvs（18.9±4.9）h，P=0.002］，術(shù)后首次下床時(shí)間明顯提前［（22.7±7.6）hvs（30.8±11.2）h，P=0.000］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。與T組相比，M組術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐發(fā)生率顯著降低（3.2%vs15.0%，P=0.025），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組間出現(xiàn)惡心和眩暈的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 2組患者術(shù)后48 h內(nèi)臨床觀察情況比較Tab 2 Comparison of clinical observation within 48 h after surgery between group T and group M

3 討論

肺部手術(shù)術(shù)后疼痛主要包括皮膚切口銳痛及內(nèi)臟鈍痛。臨床上，患者往往可以明確定位皮膚/切口痛的部位，而對(duì)于內(nèi)臟痛，患者主觀感受范圍較廣、定位不明確。切口痛來源于切口組織損傷、肋間神經(jīng)受壓、肋骨損傷等，內(nèi)臟痛來源于胸膜刺激、肺和縱隔組織損傷等［9］。從解剖學(xué)來講，胸部淺表組織和壁層胸膜的痛覺由相應(yīng)肋間的脊神經(jīng)支配，胸腔鏡手術(shù)可能涉及的腋前線、腋中線或腋后線切口處在相應(yīng)脊神經(jīng)的前支和后支的支配范圍內(nèi)；肺及縱隔組織器官的痛覺由發(fā)自第2胸椎到第5胸椎神經(jīng)節(jié)的肺叢內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配，而內(nèi)臟感覺神經(jīng)常與交感神經(jīng)伴行［10］。因此，如需獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，需同時(shí)阻滯切口所在肋間隙的脊神經(jīng)支以解除皮膚切口痛、阻滯手術(shù)操作相關(guān)部位的內(nèi)臟神經(jīng)叢以解除內(nèi)臟痛。

既往對(duì)于胸腔鏡手術(shù)常采用手術(shù)切口肋間對(duì)應(yīng)的胸椎水平的單點(diǎn)TPVB進(jìn)行鎮(zhèn)痛。TPVB的局部麻醉藥進(jìn)入椎旁間隙，可同時(shí)阻滯該胸椎水平的脊神經(jīng)支和交感神經(jīng)，對(duì)于相應(yīng)肋間的切口痛可達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。但對(duì)于單點(diǎn)TPVB在脊柱縱軸的擴(kuò)散節(jié)段，從局部麻醉藥局限在單一節(jié)段到可上下擴(kuò)散1～3個(gè)節(jié)段均有報(bào)道，不同研究［11-12］呈現(xiàn)的結(jié)果不同，可以看出其擴(kuò)散范圍難以精確控制；傳統(tǒng)的第5胸椎水平TPVB的局部麻醉藥不能保證擴(kuò)散至第3胸椎椎旁間隙內(nèi)，其阻滯肺叢、緩解內(nèi)臟痛的效果難以確定。

新型的胸段脊神經(jīng)阻滯方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。ESPB可以直接阻滯脊神經(jīng)背側(cè)支，但對(duì)脊神經(jīng)腹側(cè)支的阻滯效果不明確或欠佳［13-14］。SAPB可以直接阻滯脊神經(jīng)腹側(cè)支，同時(shí)也可以阻滯胸長神經(jīng)［15］，但其阻滯范圍常局限在前胸壁［16］。RLB是近年來臨床上替代TPVB的阻滯方法，RLB的局部麻醉藥可穿透肋橫突韌帶或從脊椎小關(guān)節(jié)突前方的疏松組織滲透入椎旁間隙［7，17］，對(duì)脊神經(jīng)支和交感神經(jīng)均可產(chǎn)生阻滯效果，從而可以不同程度地減輕手術(shù)切口痛和內(nèi)臟痛。本研究綜合上述各新型阻滯方式的優(yōu)點(diǎn)，在切口肋間水平行SAPB阻滯脊神經(jīng)腹側(cè)支和胸長神經(jīng)、行ESPB阻滯脊神經(jīng)背側(cè)支、行RLB兼顧交感神經(jīng)，可以有效地阻滯切口皮膚痛；在肺叢即第3胸椎水平行RLB，可以有效阻斷內(nèi)臟痛。既往復(fù)合臂叢阻滯與單點(diǎn)臂叢阻滯鎮(zhèn)痛效果的比較研究［18］也證實(shí)，復(fù)合阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛更完善、爆發(fā)痛更少。但目前復(fù)合脊神經(jīng)阻滯方面相關(guān)研究較少。

本研究結(jié)果表明，復(fù)合脊神經(jīng)阻滯和單點(diǎn)TPVB在術(shù)后早期（術(shù)后1 h）的各項(xiàng)疼痛評(píng)分均較低，此時(shí)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果與殘余麻醉藥物的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用協(xié)同，患者少有疼痛主訴。術(shù)后24 h，復(fù)合脊神經(jīng)阻滯的靜息和咳嗽時(shí)疼痛指標(biāo)評(píng)分均低于單點(diǎn)TPVB，表明復(fù)合脊神經(jīng)阻滯對(duì)皮膚和內(nèi)臟的感覺阻斷效果更佳，可有效緩解術(shù)后各種疼痛。術(shù)后48 h 2組疼痛評(píng)分均有所上升，可能與羅哌卡因藥物代謝、神經(jīng)阻滯效果消退有關(guān)［19］，且此時(shí)胸引管尚未拔除，異物刺激疼痛突顯；在該時(shí)間點(diǎn)復(fù)合脊神經(jīng)阻滯組患者咳嗽時(shí)的內(nèi)臟痛評(píng)分更低，可能與早期肺叢阻滯減少了內(nèi)臟神經(jīng)刺激和炎癥、降低痛覺過敏有關(guān)。復(fù)合脊神經(jīng)阻滯術(shù)后PCIA按壓次數(shù)和補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥使用量更少，術(shù)后首次主觀疼痛出現(xiàn)時(shí)間更晚，術(shù)后首次下床時(shí)間也更早，患者整體舒適度明顯提高。綜合來看，在鎮(zhèn)痛的有效性方面，復(fù)合脊神經(jīng)阻滯顯著優(yōu)于單點(diǎn)TPVB。

在麻黃堿、去氧腎上腺素這2種升壓藥的應(yīng)用方面，復(fù)合脊神經(jīng)阻滯和單點(diǎn)TPVB無明顯差異，2組間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性類似。通常，由于局部麻醉藥的血管擴(kuò)張效應(yīng)，區(qū)域阻滯后可出現(xiàn)血壓降低。當(dāng)單點(diǎn)TPVB的局部麻醉藥容量較大時(shí)，局部麻醉藥可能通過在椎旁間隙縱向擴(kuò)散，其交感阻滯范圍可及1～3個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段［11-12］。而本研究使用的第3胸椎和第5胸椎水平的RLB的局部麻醉藥容量均較小，其交感阻滯范圍局限在單個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段；ESPB和SAPB僅阻滯脊神經(jīng)支、僅對(duì)注射附近的血管產(chǎn)生擴(kuò)張作用。因此，復(fù)合脊神經(jīng)阻滯和單點(diǎn)TPVB所擴(kuò)張的血管床面積可能類似，此推測有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)。從研究結(jié)果來看，復(fù)合脊神經(jīng)阻滯在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性方面與單點(diǎn)TPVB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第3胸椎水平RLB屬于高位脊神經(jīng)阻滯，而支配心臟和肺組織的交感神經(jīng)均發(fā)自第2胸椎到第5胸椎脊髓側(cè)角［10］。局部麻醉藥作用于心交感神經(jīng)有可能引起HR下降。但本研究的生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，在第3胸椎水平進(jìn)行較低濃度、較小容量的阻滯后，HR下降情況不明顯。在阿托品的應(yīng)用方面，2組間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且阿托品的使用量均較小。在操作難度方面，TPVB屬于高風(fēng)險(xiǎn)穿刺，存在穿破胸膜、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)；復(fù)合脊神經(jīng)阻滯中，SAPB和ESPB的穿刺目標(biāo)位置為肌肉筋膜間隙，RLB的穿刺目標(biāo)位置為骨性結(jié)構(gòu)，針尖均遠(yuǎn)離胸膜、血管等重要結(jié)構(gòu)，不易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。綜合來看，在鎮(zhèn)痛的安全性方面，復(fù)合脊神經(jīng)阻滯安全性與單點(diǎn)TPVB相同。

在不良反應(yīng)方面，單點(diǎn)TPVB組出現(xiàn)嘔吐者較多，此現(xiàn)象可能與疼痛本身引起胃腸道功能紊亂有關(guān)；另外，PCIA和其他鎮(zhèn)痛藥物也可引發(fā)惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)［20］。有效的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛可以減少PCIA按壓次數(shù)和補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而減少術(shù)后嘔吐及不適的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性。首先，疼痛的感受和表達(dá)存在個(gè)體差異，如能擴(kuò)大樣本量，可能研究結(jié)果更具說服力；疼痛本身是一種主觀感覺，如能在記錄疼痛評(píng)分的同時(shí)監(jiān)測炎癥因子、糖皮質(zhì)激素、血糖等指標(biāo)，可能能夠更客觀地體現(xiàn)患者術(shù)后身體機(jī)能的變化情況。其次，本研究涉及的復(fù)合脊神經(jīng)阻滯為四點(diǎn)法阻滯，操作相對(duì)復(fù)雜；是否存在更簡單的復(fù)合阻滯方法能夠達(dá)到類似鎮(zhèn)痛效果，有待進(jìn)一步探索。另外，對(duì)于不同阻滯方法的血管床擴(kuò)張面積，研究者僅根據(jù)經(jīng)驗(yàn)做了推測，仍需進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，復(fù)合脊神經(jīng)阻滯可以有效地減輕患者單孔胸腔鏡下肺段/葉切除術(shù)術(shù)后的切口痛和內(nèi)臟痛，減少術(shù)后不良反應(yīng)，有助于術(shù)后早期下床，對(duì)患者的術(shù)后快速康復(fù)有益，且能有效降低臨床醫(yī)療成本，值得臨床推廣。

參·考·文·獻(xiàn)

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