史金鐘

氯解磷定(肟復能劑)、阿托品等藥物為臨床治療急性有機磷農藥中毒的常用藥物，其雖可在一定程度上抑制疾病進展，但由于疾病進展較快，極易造成心肌損害、多器官功能衰竭等，故導致單純藥物治療難以取得理想效果[1-2]。血液灌流(HP)及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)在急性有機磷農藥中毒中也較常用，其中HP主要是將血液引出體外，經灌流器通過吸附劑吸附作用有效清除內源性與外源性毒物，以此達到解毒目的[3]。而CVVH則是通過超濾作用清理機體中多余水分，利用吸附、對流原理，有效清除體內小、中、大分子物質，利于維持機體中內環(huán)境穩(wěn)定，減小對血流動力學的影響[4]?；诖?，本資料擬選取我院急性有機磷農藥中毒患者68例，分組探討HP、CVVH聯(lián)合氯解磷定治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年11月我院急性有機磷農藥中毒患者68例，依據(jù)治療方案不同分為研究組(n=34)及對照組(n=34)。研究組男21例，女13例；年齡23～68(45.51±6.89)歲；中毒至入院時間1.6～6.8(4.19±0.64)h；中毒藥物：稻瘟凈4例，敵百蟲6例，敵敵畏9例，樂果15例；APACHEⅡ評分21～32(26.56±3.11)分。對照組男23例，女11例；年齡21～69(44.96±7.10)歲；中毒至入院時間1.3～6.9(4.09±0.67)h；中毒藥物：稻瘟凈2例，敵百蟲7例，敵敵畏11例，樂果14例；APACHEⅡ評分20～34(27.13±2.98)分。2組性別、年齡、中毒至入院時間、中毒藥物、APACHEⅡ評分等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準同意。

1.2 選取標準 納入標準：(1)符合《急性有機磷農藥中毒診治臨床專家共識(2016)》[5]中急性有機磷農藥中毒診斷標準；(2)伴有肺水腫、昏迷、抽搐等表現(xiàn)；(3)膽堿酯酶活性<30%；(4)均為口服有機磷農藥中毒。排除標準：(1)存在其他藥物中毒者；(2)合并腎肝等臟器器質性病變者；(3)難以耐受血液凈化者；(4)口服兩種及以上有機磷農藥者；(5)過敏體質者；(6)研究期間病死者。

1.3 方法 入院后給予2組導瀉、洗胃、機械通氣等常規(guī)治療，在此基礎上分別采取不同治療方案。(1)對照組：采取氯解磷定及HP，緩慢靜脈注射或肌肉注射1～1.5 g氯解磷定(通化惠康生物制藥有限公司，國藥準字H22022456)，參照病情與血膽堿酯酶水平，間隔1.5～2 h重復給予1～2次藥物；HP治療：選取麗珠醫(yī)用生物材料有限公司HA230型灌流器，以低分子肝素鈣作抗凝劑，血流速度設定為150 mL/min，3小時/次，共治療3 d。(2)研究組：在對照組基礎上采取CVVH，選取百特1200型濾器及灌流器串聯(lián)，完成HP治療后分離灌流器實施CVVH治療，設定血流速度至150～200 mL/min，碳酸鹽置換液前置換流量為2 500 mL/h，后置換流量為500 mL/h，以低分子肝素鈣作抗凝劑，間隔24 h更換1次濾器和灌流器，共治療3 d。

1.4 觀察指標 (1)統(tǒng)計2組治療情況，包括膽堿酯酶活性恢復正常時間、氯解磷定用量、阿托品用量、蘇醒時間、機械通氣時間、APACHEⅡ評分、住院時間。(2)統(tǒng)計2組治療前后血清炎性因子IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α水平，抽取空腹血液樣本4 mL，離心處理(3 000 r/min，10 min，離心半徑為5.5 cm)，取上清液，經酶聯(lián)免疫吸附法測定。(3)統(tǒng)計2組治療前后心肌損傷指標腦鈉肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平，經單克隆免疫熒光法檢測。(4)統(tǒng)計2組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 2組治療情況比較 研究組膽堿酯酶活性恢復正常時間、蘇醒時間、機械通氣時間、住院時間短于對照組，氯解磷定用量、阿托品用量少于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療情況比較

2.2 2組患者治療前后血清因子水平比較 治療前2組血清IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組血清IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α水平較治療前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血清因子水平比較

2.3 2組患者治療前后心肌損傷指標水平 治療前2組BNP、CK-MB、cTnT水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組BNP、CK-MB、cTnT水平較治療前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后心肌損傷指標水平比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

化學合成有機磷農藥在現(xiàn)代農業(yè)生產工作中應用極為廣泛，但受缺乏正確管理、對使用方法認知不當及其他因素影響，導致急性有機磷農藥中毒發(fā)生率較高，其可降低膽堿酯酶活性，致使乙酰膽堿聚集于神經系統(tǒng)，造成膽堿能神經沖動，引發(fā)興奮后衰竭，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭，威脅患者生命健康[6]。因此，及時采取有效措施治療急性有機磷農藥中毒具有重要意義。

氯解磷定為急性有機磷農藥中毒重要治療藥物，可模擬膽堿酯酶活性，對突觸間隙過量膽堿酯酶予以直接水解，恢復正常神經肌肉傳導，且能抵抗中樞神經系統(tǒng)癥狀、毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀，激活中毒酶活性[7]。同時，氯解磷定親核性基團可直接結合膽堿酯酶磷酸化基團，恢復膽堿酯酶活性，但單純采取氯解磷定治療急性有機磷農藥中毒整體效果不佳，HP也是急性有機磷農藥中毒重要治療措施，其能將體內血液引流入灌流器，經大孔高分子聚合樹脂吸附血漿內有機磷農藥，促使機體中有毒物質迅速排出，以此凈化血液[8]。但HP治療間隔時間相對較長，難以持續(xù)性清除機體中毒物，停止治療后易導致藥物濃度反復，加劇病情，且難以有效調節(jié)機體中內環(huán)境紊亂及炎性反應狀態(tài)。而CVVH可通過對流及吸附作用，模擬腎小球濾過與腎小管重吸收功能等滲、緩慢、連續(xù)清除機體中過多溶質、水分，有效穩(wěn)定酸堿平衡和水電解質平衡，清除體內炎性因子，減輕炎性反應程度[9]。本資料結果表明，治療后研究組相關藥物用量少于對照組、癥狀恢復用時短于對照組，且IL-8、TNF-α等血清炎性因子水平低于對照組(P<0.05)，提示采取HP、CVVH及氯解磷定聯(lián)合治療方案，可有效減少阿托品、氯解磷定用量，減輕體內炎性反應程度，縮短膽堿酯酶活性恢復正常及蘇醒時間。分析其原因主要在于：聯(lián)合采取HP、CVVH及氯解磷定，可有效降低體內有機磷含量，增強全血膽堿酯酶活性，改善中樞神經癥狀，調節(jié)內環(huán)境并維持其穩(wěn)定性。

此外，急性有機磷農藥中毒還可對患者心臟功能產生不同程度損害，導致BNP、CK-MB及cTnT水平異常增高，而本資料中，治療后研究組BNP、CK-MB及cTnT水平低于對照組，表明HP、CVVH聯(lián)合氯解磷定對減輕急性有機磷農藥中毒患者心肌損傷方面具有顯著優(yōu)勢，其原因可能在于CVVH可有效調節(jié)體液平衡，改善心血管功能，大量清除體內氧自由基、炎性因子，抑制脂質過氧化物質，減少心肌細胞凋亡、壞死、水腫，抑制心室重構，改善心功能。

綜上所述，聯(lián)合采取HP、CVVH及氯解磷定治療急性有機磷農藥中毒，可有效緩解臨床癥狀，改善治療效果及心功能，下調血清炎性因子水平，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率。