畢志偉，時(shí)曉玉

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折(complex tibial platform fracture，CTPF)屬于常見關(guān)節(jié)內(nèi)的一種骨折類型，多因外翻暴力引起，因脛骨平臺(tái)具有獨(dú)特生理特征以及解剖學(xué)較為復(fù)雜，導(dǎo)致內(nèi)外踝骨折難以維持于穩(wěn)定位置，而處理不當(dāng)可引起骨不連、關(guān)節(jié)面不平整以及膝關(guān)節(jié)力線不正等并發(fā)癥，影響預(yù)后[1-3]。保守治療由于復(fù)位難度大，致使療效欠佳，故多數(shù)CTPF患者行手術(shù)治療[4]。目前臨床治療CTPF較為理想術(shù)式為單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，具備良好的固定效果，但手術(shù)適應(yīng)證較窄，致使在臨床應(yīng)用受限[5]。雙側(cè)切口雙側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定可提供穩(wěn)定、持續(xù)固定力，并能規(guī)避骨折移位，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。但關(guān)于兩種術(shù)式臨床應(yīng)用價(jià)值并未達(dá)成共識(shí)，故本研究選取我院收治的CTPF患者68例，旨在分析雙側(cè)切口雙側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月—2020年6月收治的CTPF患者68例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，每組34例。本研究已通過學(xué)術(shù)委員會(huì)與倫理委員會(huì)審批。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：通過X線、CT等檢查確診為CTPF者；外傷≤2周閉合、新鮮骨折者；神經(jīng)無損傷者；年齡超出18歲者；單側(cè)骨折者；符合手術(shù)指征，且同意采用手術(shù)治療者；知情本研究，且簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他膝關(guān)節(jié)疾病者；合并骨性關(guān)節(jié)炎者；合并肝、腎、心等重要臟器功能不全者；合并精神障礙、認(rèn)知障礙而無法配合者；處于哺乳期、妊娠期婦女者；合并全身感染性疾病者；伴傳染性疾病者；其他慢性病嚴(yán)重者。

1.3 方法 術(shù)前2組患者均予以跟骨牽引與消腫處理，等炎癥與腫脹消退之后實(shí)施手術(shù)。2組均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)治療。術(shù)前0.5 h 2組均予以抗生素來預(yù)防感染；全身麻醉，且采用平臥位。研究組接受雙側(cè)切口雙側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定治療。于膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)取長度約10 cm左右切口，充分暴露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)與內(nèi)后側(cè)緣位置，行解剖復(fù)位骨折，取長度、大小合適支撐鋼板對(duì)局部骨折位置予以固定；于膝關(guān)節(jié)外側(cè)取長度約10 cm左右切口，將脛骨外側(cè)踝與關(guān)節(jié)面充分暴露，恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面到正常形態(tài)，結(jié)合骨折實(shí)際狀況采用松質(zhì)骨恢復(fù)與填充嚴(yán)重塌陷關(guān)節(jié)面；X線下確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)狀況，取長度適合脛骨平臺(tái)外側(cè)支撐鋼板以固定骨折部位；此外，術(shù)中同時(shí)檢查與修復(fù)破裂半月板與交叉韌帶，縫合、止血、沖洗創(chuàng)口。對(duì)照組接受單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療。于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)取1長度約為10 cm切口，切開關(guān)節(jié)囊將關(guān)節(jié)面充分顯露，取鈍性器械以恢復(fù)關(guān)節(jié)面塌陷與缺損，后用異體松質(zhì)骨對(duì)關(guān)節(jié)面缺損較嚴(yán)重部位予以填充，最大限度確保關(guān)節(jié)面平整，取克氏針臨時(shí)固定骨折位置，高爾夫鎖釘鋼板固定與外側(cè)踝平臺(tái)位置，沖洗、縫合、止血?jiǎng)?chuàng)口。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)比較2組患者手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)，即手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間；(2)統(tǒng)計(jì)比較2組患者術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]如下：膝關(guān)節(jié)能屈130°，伸直20°，行走正常，關(guān)節(jié)無疼痛度，為優(yōu)秀；膝關(guān)節(jié)能屈120°～129°，伸直21°～30°，輕微行走障礙，偶有疼痛，為良好；膝關(guān)節(jié)能屈90°～119°，伸直達(dá)40°，活動(dòng)時(shí)伴有疼痛感，為尚可；膝關(guān)節(jié)能屈低于90°，伸直40°，嚴(yán)重行走障礙，為差。將優(yōu)秀率、良好率計(jì)入優(yōu)良率中；(3)統(tǒng)計(jì)比較2組患者并發(fā)癥狀況，即切口感染率、關(guān)節(jié)僵直率、退行性關(guān)節(jié)炎率之和；(4)統(tǒng)計(jì)比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)，即內(nèi)翻角、后傾角。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 研究組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率97.06%高于對(duì)照組的70.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

2.3 2組患者影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前2組患者內(nèi)翻角、后傾角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后1、3個(gè)月內(nèi)翻角、后傾角優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.88%低于對(duì)照組29.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

CTPF多見于青年人群，多伴有不同程度群組織、韌帶、半月板損傷，極易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、皮膚壞死等多個(gè)并發(fā)癥，干擾患者日常生活[8-9]。臨床多采用手術(shù)治療，常用術(shù)式為單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，其具有操作難度小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少等優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)于脛骨平臺(tái)和側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度無法探查，且術(shù)后極易出現(xiàn)創(chuàng)口感染以及關(guān)節(jié)炎等多個(gè)并發(fā)癥，影響預(yù)后，加上鋼板內(nèi)固定力相對(duì)較差，術(shù)后極易出現(xiàn)松動(dòng)狀況，導(dǎo)致畸形愈合[10-11]。因此仍需尋找更為有效的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間研究組短于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率97.06%高于對(duì)照組70.59%，且術(shù)后1、3個(gè)月內(nèi)翻角、后傾角優(yōu)于對(duì)照組，說明雙側(cè)切口雙側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定、單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定在臨床應(yīng)用時(shí)，手術(shù)效果相似，但雙側(cè)切口雙側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定更利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且改善內(nèi)翻角與后傾角。原因?yàn)?，雙側(cè)切口雙側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定能完善單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定的視野局限以及鋼板松動(dòng)等缺點(diǎn)，并能提供更穩(wěn)固定，有效規(guī)避骨折再移位，利于保持膝關(guān)節(jié)處在正常力線，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，此外，其不易損傷膝關(guān)節(jié)鄰近軟組織，并能充分暴露骨折端，發(fā)揮長久、穩(wěn)固的抗剪切力、抗扭轉(zhuǎn)等作用，能有效固定內(nèi)外踝，以免改變膝關(guān)節(jié)正常力線，降低骨折端移位狀況，增加術(shù)后穩(wěn)定性，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加上其利用帶螺紋孔的骨折固定裝置，能促進(jìn)骨膜生長與保持良好血運(yùn)，有利于骨折愈合，減少住院時(shí)間[12]。此外，本研究統(tǒng)計(jì)對(duì)比2組并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.88%低于對(duì)照組29.41%，說明雙側(cè)切口雙側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定治療時(shí)安全性更高，原因?yàn)槠涮峁└霉潭ㄐЧ?，且減輕對(duì)膝關(guān)節(jié)鄰近組織損傷，降低切口感染、退行性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此外，單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后無法開展早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，影響早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，繼而導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

綜上所述，雙側(cè)切口雙側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定、單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療CTPF患者時(shí)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量方面效果相似，但雙側(cè)切口雙側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定更有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)內(nèi)翻角、后傾角，且安全性更高。但本研究不足之處在于樣本量較少，仍需擴(kuò)大樣本量予以進(jìn)一步研究論證。