湯開喜

棗莊市市中區(qū)婦幼保健院藥劑科，山東 棗莊 277100

糖尿病腎病屬于糖尿病患者最為常見的并發(fā)癥，現(xiàn)已僅次于腎小球腎炎，成為終末期腎臟疾病的第二位原因[1]。由于糖尿病腎病患者存在復(fù)雜的代謝紊亂問題，若進(jìn)展為終末期腎臟病，治療起來更為棘手，所以應(yīng)及時采取有效的方案阻斷疾病進(jìn)展十分必要[2]。近年來，隨著我國人口老齡化問題的加劇，以及糖尿病腎病發(fā)病率的升高，2型糖尿病腎病并高血壓群體也隨之?dāng)U增[3]。當(dāng)2型糖尿病腎病與高血壓合并后進(jìn)一步加重了微血管病變，極易導(dǎo)致靶器官損傷，嚴(yán)重危及了患者的健康與生命安全[4]。硝苯地平控釋片屬于二氫吡啶類鈣拮抗劑，具有降壓、擴(kuò)張全身血管、調(diào)節(jié)微循環(huán)等多重功效。纈沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，對于腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性具有抑制作用，能夠有效緩解腎臟慢性損傷。2019年12月—2020年11月該院對49例2型糖尿病腎病并高血壓患者應(yīng)用了硝苯地平控釋片與纈沙坦聯(lián)合治療，并對其治療前后血糖、血壓、血清膀胱抑素C（cystatin C,CysC）、同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）與用藥安全性進(jìn)行觀察與對比，旨在完善此類患者的用藥方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

98例研究對象均為該院收治的糖尿病腎病并高血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病腎病符合世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；高血壓符合《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2型糖尿病患者；該次研究已向患者進(jìn)行充分的告知，患者自愿配合研究方案，并已簽署知情同意書；研究內(nèi)容已取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他合并癥或并發(fā)癥者；嚴(yán)重心腦血管疾病與其他臟器功能障礙者；免疫系統(tǒng)與血液系統(tǒng)疾病者；泌尿系統(tǒng)感染者；惡性腫瘤者；溝通障礙或有精神疾病史者；哺乳期與妊娠期女性。98例患者以隨機(jī)數(shù)表法劃分為兩組。對照組49例患者中男28例，女21例；年齡49～79歲，平均（64.6±4.5）歲；糖尿病病程為2～20年，平均（7.3±2.3）年；糖尿病腎病病程為6個月～4年，平均（2.0±0.5）年；高血壓病程為2～18年，平均（5.9±1.5）年。研究組49例患者中男27例，女22例；年齡49～79歲，平均（64.5±4.3）歲；糖尿病病程為2～20年，平均（7.5±2.2）年；糖尿病腎病病程為6個月～4年，平均（2.0±0.6）年；高血壓病程為2～18年，平均（5.8±1.6）年。兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)降糖治療，并嚴(yán)格進(jìn)行糖尿病飲食，合理運(yùn)動。對照組口服硝苯地平控釋片（規(guī)格：10 mg×30片）治療，30 mg/次，1次/d；研究組在此基礎(chǔ)上口服纈沙坦膠囊（國藥準(zhǔn)字H20010811，規(guī)格：40 mg×14粒）治療，80 mg/次，1次/d。兩組治療時間均為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療前后以下幾項(xiàng)指標(biāo)。①血糖：采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖（fasting blood glucose,FPG）、餐后2 h血糖（2 hours postprandial blood glucose,2 hPG）、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)水平。②血壓：收縮壓（special boiling pressure，SBP）與舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）。③腎功能指標(biāo)：采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度離心分離血清，留取上清液，放置在-70℃的冰箱內(nèi)待檢。以苦味酸法檢測并計(jì)算血肌酐（serum creatinine,SCr），以尿素酶-谷氨酸脫氫酶法檢測尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）。同時，收集患者24 h尿液，以考馬斯亮藍(lán)法檢測并計(jì)算24 h尿蛋白排泄率（urinary albamin excretion rate,UAER）。④CysC與Hcy水平：采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測CysC水平，酶循環(huán)法檢測Hcy水平，具體操作嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。（2）觀察并比較兩組研究期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，包括皮疹、惡心嘔吐、水腫、頭暈/頭痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的血糖與血壓對比

治療前，兩組血糖、血壓水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組血糖（FPG、2 hPG、HbA1c）、血壓（SBP、DBP）水平較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后的血糖與血壓對比

表1 兩組治療前后的血糖與血壓對比

組別2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）FPG（mmol/L）SBP（mmHg）DBP（mmHg）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后 治療前 治療后研究組（n=49）對照組（n=49）t值P值9.54±1.23 9.40±1.02 0.613 0.541 5.37±0.55 6.45±0.60 9.288<0.001 13.56±0.55 13.49±0.44 0.696 0.488 7.90±0.50 9.02±0.63 9.748<0.001 8.54±0.53 8.62±0.82 0.583 0.561 5.72±0.53 6.84±0.73 8.691<0.001 168.52±6.52 168.45±4.85 0.060 0.952 119.65±4.52 130.12±4.50 11.491<0.001 98.50±4.47 98.45±3.77 0.060 0.952 82.51±4.85 90.43±4.45 8.423<0.001

2.2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)對比

治療前，兩組SCr、BUN、UAER水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組SCr、BUN、UAER水平較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)對比

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)對比

組別SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）UAER（g/24 h）治療前治療后治療前治療后治療前 治療后研究組（n=49）對照組（n=49）t值P值109.50±40.52 108.64±39.45 0.106 0.915 76.20±15.14 88.65±16.54 3.887<0.001 6.85±2.02 6.84±2.11 0.024 0.981 3.52±0.48 4.98±0.50 14.745<0.001 5.65±1.42 5.45±1.45 0.690 0.492 2.02±0.22 3.85±0.20 43.085<0.001

2.3 兩組治療前后CysC與Hcy水平對比

治療前，兩組CysC與Hcy水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組CysC與Hcy水平較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后CysC與Hcy水平對比

CysC（mg/L）Hcy（μmol/L）組別 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=49）對照組（n=49）t值P值1.23±0.10 1.22±0.08 0.547 0.586 0.54±0.08 0.85±0.03 25.398<0.001 12.42±0.52 12.50±0.44 0.822 0.413 6.52±0.32 9.05±0.58 26.735<0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)對比

研究組用藥期間出現(xiàn)水腫與惡心嘔吐各1例，對照組出現(xiàn)皮疹與頭暈/頭痛各1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比中，研究組4.08%與對照組4.08%對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0000，P=1.000）。

3 討論

2型糖尿病屬于臨床常見的代謝性疾病，若血糖長期控制效果不佳，則會引起全身炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致多臟器功能損傷[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，高血糖與高血壓存在相互作用，高血糖患者易發(fā)生胰島素抵抗，致使水鈉潴留，繼而引起高血壓，且糖尿病患者外周血管病變風(fēng)險較高，所以也是腎臟疾病的高發(fā)群體[6]。糖尿病腎病屬于糖尿病的主要并發(fā)癥，起病隱匿，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫等癥狀，若未及時采取有效的治療措施，隨著病情的進(jìn)展能夠?qū)е履I功能衰竭與腎功能不全等嚴(yán)重問題[7-9]。目前，探尋一種可靠且安全的方案保障2型糖尿病腎病合并高血壓患者的治療效果，已成為臨床學(xué)者亟需解決的重點(diǎn)課題[10]。

硝苯地平屬于鈣離子拮抗劑，口服后能夠擴(kuò)張冠狀動脈周圍小動脈，改善血管阻力，繼而降低血壓水平[11]。同時，該藥可以有效提高患者冠狀動脈的血流量，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，保持血管平滑肌處于松弛狀態(tài)，繼而提高心肌細(xì)胞的耐受度[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)，硝苯地平能夠抑制α-腎上腺能受體形成，降低血管壁細(xì)胞中的鈣離子水平，對于體內(nèi)器官具有保護(hù)作用[14]。硝苯地平通過擴(kuò)張血管，降低了冠狀動脈平滑肌張力，抑制有絲分裂進(jìn)程，繼而增強(qiáng)了腎小球?yàn)V過作用與腎臟供血能力，控制腎功能損傷情況。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用硝苯地平治療2型糖尿病腎病并高血壓的效果仍有所欠缺[15-16]。纈沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體阻滯類藥物，其對于腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性具有顯著的抑制作用，繼而緩解腎功能的損傷程度。同時，纈沙坦還可以競爭性的拮抗血管緊張素Ⅰ型受體，無任何激動作用，進(jìn)一步抑制Ⅰ型受體介導(dǎo)腎上腺球細(xì)胞釋放醛固醇，且藥物成分僅有少數(shù)經(jīng)腎臟排泄，所以治療的安全性較佳[17]。該文研究結(jié)果顯示，治療后，研究組血糖（FPG、2 hPG、HbA1c）、血壓（SBP、DBP）水平較對照組更低（P<0.05）?？梢?，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅降壓效果滿意，還可以避免高血糖與高血壓的互相作用機(jī)制，繼而達(dá)到調(diào)節(jié)血糖的目的。同時，治療后研究組SCr、BUN、UAER水平較對照組更低（P<0.05）。結(jié)果說明，兩種藥物協(xié)同作用進(jìn)一步降低了腎臟血管阻力，提高血流量，調(diào)節(jié)腎功能指標(biāo)，繼而阻斷腎臟疾病的進(jìn)展途徑。

CysC是由120個氨基酸組成的低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，其產(chǎn)生與釋放入血速率恒定，可以自由通過腎小球?yàn)V過，并在曲小管重吸收與快速代謝分解[18]。腎臟是清除CysC的唯一器官，所以血清內(nèi)CysC水平可以直接反映出患者的腎功能狀態(tài)。Hcy是人體中含硫氨基酸的重要代謝中間產(chǎn)物，同時也是心血管疾病的重要預(yù)測因子。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，慢性腎功能衰竭患者Hcy血癥的發(fā)病率約為正常人群的33倍[19]。腎功能下降可以導(dǎo)致Hcy代謝必需產(chǎn)物絲氨酸合成降低，繼而抑制了Hcy代謝，引起體內(nèi)Hcy堆積[20]。該文研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組CysC與Hcy水平較對照組更低（P<0.05）。可見，硝苯地平控釋片與纈沙坦通過調(diào)節(jié)血壓水平與腎功能狀態(tài)，進(jìn)一步強(qiáng)化了CysC與Hcy的代謝率，繼而抑制疾病進(jìn)展。從安全性來看，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比中，研究組（4.08%）與對照組（4.08%）對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩藥聯(lián)合應(yīng)用并未增加不良反應(yīng)風(fēng)險，安全性較佳。

綜上所述，硝苯地平控釋片與纈沙坦聯(lián)合治療2型糖尿病腎病并高血壓效果顯著，適于臨床推廣及應(yīng)用。