何金蘭

福建省龍巖人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,福建 龍巖 364000

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）常見微血管病變，是造成患者視力障礙的主要因素，可導(dǎo)致失明，嚴(yán)重影響患者健康[1]。DR早期發(fā)病隱匿，無明顯特異性癥狀，尋找有效的實驗室指標(biāo)預(yù)測DR發(fā)生風(fēng)險有助于指導(dǎo)早期干預(yù)，對降低失明風(fēng)險有重要意義。高水平尿酸與多種腎臟相關(guān)疾病關(guān)系密切，既往研究已證實T2DM患者尿酸水平較健康人更高，并將高尿酸血癥作為糖尿病新發(fā)的獨(dú)立危險因素[2-4]。DR作為T2DM常見并發(fā)癥，近年來關(guān)于尿酸水平與DR是否存在相關(guān)性的爭議逐漸受到臨床關(guān)注，有研究指出，DR患者尿酸水平明顯高于無DR糖尿病患者，但該研究未進(jìn)一步分析尿酸水平與DR疾病發(fā)生、進(jìn)展的相關(guān)性[5]。該研究選取該院2016年4月—2018年6月273例T2DM患者，回顧性分析臨床資料，旨在探究尿酸水平與DR的關(guān)系，以為臨床提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)該院倫理委員會審核通過?；仡櫺赃x取該院T2DM患者273例為研究對象，其中男161例，女112例；年齡31～66歲，平均（48.53±8.07）歲；病程1.6～16年，平均（8.91±3.05）年；根據(jù)24個月后DR是否惡化（或新發(fā)）分為惡化組（n=82）、未惡化組（n=191）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)血糖檢查、口服糖耐量試驗確診為T2DM；合并DR患者均為非增值性DR（DR分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ期）；臨床資料完善；患者均知情該研究、簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：跟蹤病例丟失；期間經(jīng)手術(shù)治療；服用呋塞米、別嘌醇、噻嗪類利尿劑等影響尿酸水平相關(guān)藥物；合并嚴(yán)重急性糖尿病并發(fā)癥；妊娠期糖尿?。荒I移植手術(shù)史；合并糖尿病急性并發(fā)癥；合并惡性腫瘤、心力衰竭、心腦血管疾病、腎臟透析者。DR分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：小出血點(diǎn)、微血管瘤；Ⅱ期：存在硬性滲出；Ⅲ期：存在棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期：增殖性DR。

1.2 方法

①不同尿酸水平劃分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)尿酸水平以四分位數(shù)進(jìn)行分級，Ⅰ級為≤232.25 μmol/L，Ⅱ級為232.25～291.00 μmol/L，Ⅲ級為＞291.00～357.00 μmol/L，Ⅳ級為＞357.00 μmol/L。②DR惡化（或新發(fā)）標(biāo)準(zhǔn)：由該院專業(yè)眼科醫(yī)師，通過散瞳底鏡進(jìn)行檢查，若檢查結(jié)果不明確則采用視網(wǎng)膜熒光血管造影檢查；對符合條件的T2DM患者追蹤隨訪，24個月后與納入時相比，患者DR分期加重或新發(fā)DR則視為DR惡化，若患者雙眼分期不對稱，則選擇DR更嚴(yán)重的患眼分期。將DR惡化（或新發(fā)）患者納入惡化組，未惡化（或新發(fā)）患者納入未惡化組。③收集患者一般資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、血壓[舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）]、血脂[總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂 蛋 白 膽 固 醇（HDL-C）]、體 質(zhì) 指 數(shù)（BMI）、血 肌 酐（Scr）、尿素氮（BUN）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、尿酸水平等。血脂及Scr、BUN采用邁瑞B(yǎng)S-280貝登全自動生化分析儀檢測，血糖采用葡萄糖氧化酶法檢測，HbAlc采用奧迪康A(chǔ)C6601糖化血紅蛋白分析儀檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

①DR患者惡化的單因素分析；②統(tǒng)計兩組不同尿酸水平惡化情況；③對不同尿酸水平惡化情況進(jìn)行多因素分析；④分析尿酸水平與DR惡化的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 DR患者惡化的單因素分析

兩組性別、年齡、TC、HDL-C、BMI、Scr、BUN、FPG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。惡化組糖尿病病程較未惡化組長，DBP、SBP、TG、LDL-C、HbAlc、尿酸水平較未惡化組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 DR患者惡化的單因素分析

2.2 DR惡化的多因素分析

Logistic多元回歸方程分析顯示，LDL-C、HbAlc水平高是DR惡化的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 DR惡化的多因素分析

2.3 不同尿酸水平惡化情況

惡化組尿酸水平Ⅰ級低于未惡化組，Ⅲ級、Ⅳ級水平高于未惡化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 不同尿酸水平惡化情況[n（%）]

2.4 不同尿酸水平惡化情況進(jìn)行多因素分析

調(diào)整DBP、SBP、TG、LDL-C、HbAlc、尿酸水平、糖尿病病程等混雜因素，以DR是否惡化為因變量，與尿酸水平Ⅰ級相比，尿酸水平Ⅱ級作為應(yīng)變量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），尿酸水平Ⅲ級、Ⅳ級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。得出尿酸水平＞291.00 μmol/L為DR惡化（或新發(fā)）的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 不同尿酸水平惡化情況進(jìn)行多因素分析

2.5 不同尿酸水平與DR惡化的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果表明，尿酸水平與DR惡化發(fā)生率呈正相關(guān)（r=0.384，P＜0.001）。

3 討論

近年來T2DM發(fā)病率有上升趨勢，且隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，T2DM患者生存期不斷延長，其導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降及慢性并發(fā)癥逐漸受到臨床關(guān)注。DR是T2DM患者常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致視力下降，嚴(yán)重可造成失明，影響患者日常工作與生活[6]。分析DR發(fā)生的相關(guān)因素、尋找診斷DR的實驗室指標(biāo)有重要臨床意義。

DR的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，糖尿病病程、胰島素治療史、空腹血糖、血壓、血脂均與DR發(fā)生、進(jìn)展關(guān)系密切[7-8]。該研究結(jié)果顯示，化組糖尿病病程較未惡化組長，DBP、SBP、TG、LDL-C、HbAlc、尿酸水平較未惡化組高，且LDL-C、HbAlc水平高是DR惡化的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），充分說明DR誘發(fā)因素的復(fù)雜性。而尿酸水平與DR是否存在相關(guān)性臨床仍存在一定爭議。有研究顯示，尿酸呈低水平表達(dá)發(fā)生在DR之前，且隨DR進(jìn)展而存在線性變化[9-10]。尿酸參與DR進(jìn)展的機(jī)制尚未明確，但高水平尿酸是機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)，還是DR的致病原因，臨床仍具有一定爭議。有研究認(rèn)為，高水平尿酸是導(dǎo)致血管粥樣硬化的危險因素，進(jìn)而影響內(nèi)皮細(xì)胞表面穩(wěn)定，造成血管內(nèi)皮功能紊亂，促使DR發(fā)生與進(jìn)展[11-12]。高水平尿酸可造成脂質(zhì)代謝紊亂，形成動脈斑塊，對DR進(jìn)展有積極作用。同時，尿酸可刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，減少釋放內(nèi)皮一氧化氮，促使增殖血管平滑肌，造成微血管損傷[13-14]。因此，尿酸水平過高與視網(wǎng)膜小動脈收縮、小靜脈擴(kuò)大相關(guān)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[15-16]。該研究結(jié)果顯示，惡化組尿酸水平Ⅰ級低于未惡化組，Ⅲ級、Ⅳ級水平高于未惡化組（P＜0.05），表明尿酸水平過高可提高T2DM患者DR惡化或新發(fā)風(fēng)險。進(jìn)一步行多因素分析，發(fā)現(xiàn)以DR是否惡化為因變量，與尿酸水平Ⅰ級相比，尿酸水平Ⅱ級作為應(yīng)變量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），尿酸水平Ⅲ級、Ⅳ級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），得出尿酸水平＞291.00 μmol/L為DR惡化（或新發(fā)）的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）；說明在尿酸水平＜291.00 μmol/L時對DR惡化幾乎無影響，而尿酸水平＞291.00 μmol/L則對DR惡化有促進(jìn)作用。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果表明，尿酸水平與DR惡化發(fā)生率呈正相關(guān)（P＜0.05）。提示臨床在進(jìn)行T2DM治療時，應(yīng)注重對尿酸水平的控制，避免由于高水平尿酸導(dǎo)致DR惡化或新發(fā)。除DR外，糖尿病微血管病變還包括糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病等，由該研究結(jié)果引申高水平尿酸可能對糖尿病其他微血管病變產(chǎn)生作用。有研究指出，高水平尿酸水平會提高糖尿病微血管病變風(fēng)險[17]。另有研究證實，尿酸是2型糖尿病患者血液流變學(xué)改變的獨(dú)立危險因素，與微血管病變呈正相關(guān)[18]。結(jié)合該研究結(jié)果，通過檢測尿酸水平對評估DR及糖尿病其他微血管病變有積極作用，但通過預(yù)防性降尿酸對DM患者視網(wǎng)膜功能是否有影響，仍需進(jìn)一步研究證實，可作為后續(xù)研究內(nèi)容，為臨床防治DR提供依據(jù)。

綜上所述，尿酸水平＞291.00 μmol/L為DR惡化（或新發(fā)）的獨(dú)立危險因素，與DR惡化呈正相關(guān)，降低尿酸水平有助于預(yù)防DR惡化或新發(fā)。臨應(yīng)在治療T2DM時在控制血糖、血脂、血壓外，還應(yīng)重視對尿酸的控制，降低DR風(fēng)險。