宋秀娟

莆田市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 莆田 351100

近年來，糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢，隨之而來的是糖尿病合并腫瘤病例數(shù)明顯增加。據(jù)相關(guān)報(bào)道，預(yù)計(jì)2030年全球糖尿患者數(shù)增加5.92億，其中腫瘤合并率高達(dá)28.4%[1-2]。臨床認(rèn)為兩者之間存在獨(dú)立相關(guān)性，但近年來發(fā)現(xiàn)糖尿病會(huì)提高乳腺癌、肝癌、乳腺癌等腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移以及侵襲[3]。同時(shí)腫瘤會(huì)增加血糖管理難度，引起糖代謝異常；此外手術(shù)、放化療等腫瘤治療措施會(huì)引起血糖波動(dòng)，甚至因厭食、惡心等癥狀，增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)腫瘤科護(hù)士而言，如何保障患者圍術(shù)期安全，提高手術(shù)效果，改善其生活質(zhì)量，顯得尤為重要。綜合護(hù)理干預(yù)是一種現(xiàn)代化管理方法，自我國衛(wèi)生部在頒布“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”活動(dòng)后，使每項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)均做到高效化、精確化、優(yōu)質(zhì)性，以此提高臨床護(hù)理的綜合、規(guī)范性[4]?；诖耍瑸榱舜_定綜合護(hù)理干預(yù)是否能改善患者圍術(shù)期恢復(fù)效果，通過該項(xiàng)研究，以2019年1月—2020年6月到該院就診的70例婦科腫瘤合并糖尿病手術(shù)患者作為研究對(duì)象，對(duì)其采用綜合護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取到院就診的70例婦科腫瘤合并糖尿病患者為研究對(duì)象。按抽簽法進(jìn)行分組，對(duì)照組35例，年齡30～65（47.74±5.61）歲；糖尿病病程1～16（7.91±1.46）年；乳腺癌18例，宮頸癌10例，子宮內(nèi)膜癌5例，卵巢癌2例；學(xué)歷：小學(xué)及初中6例，高中11例，大專及以上18例。觀察組35例，年齡30～66（48.15±5.70）歲；糖尿病病程1～16（8.02±1.45）年；乳腺癌20例，宮頸癌9例，子宮內(nèi)膜癌4例，卵巢癌2例；學(xué)歷：小學(xué)及初中8例，高中10例，大專及以上17例。兩組患者基線資料有同質(zhì)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比。該研究無倫理糾紛，符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入組患者均被確診為2型糖尿病[5]；②經(jīng)病理檢查確診為腫瘤；③在院行手術(shù)治療；④具有正常的溝通、理解能力；⑤對(duì)研究知情，簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴精神分裂癥、認(rèn)知障礙者；②肝腎功能異常者；③血糖控制不佳，伴糖尿病周圍神經(jīng)病變者；④急性或慢性感染性疾??；⑤無血液、凝血系統(tǒng)異常；⑥研究期間退出者。

1.3 方法

兩組患者均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)性強(qiáng)的手術(shù)醫(yī)師操作，未出現(xiàn)手術(shù)異常。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。通過發(fā)放健康手冊(cè)、視頻講解，說明手術(shù)方法、必要性及主要性，增加患者治療信心。醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注患者術(shù)后體征、癥狀變化，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，指導(dǎo)患者術(shù)后用藥、科學(xué)飲食及活動(dòng)方法，說明康復(fù)治療措施。觀察組采用基于對(duì)照組采用綜合護(hù)理干預(yù)：①護(hù)理問題評(píng)估。根據(jù)疾病特點(diǎn)、手術(shù)方法，結(jié)合患者個(gè)體差異，通過與手術(shù)醫(yī)師溝通，說明圍術(shù)期可能遇到的問題，了解負(fù)性情緒、血糖控制不佳、飲食結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤等情況會(huì)影響圍術(shù)期效果。結(jié)合患者需求、臨床經(jīng)驗(yàn)等，制定綜合、合理的護(hù)理方法。②強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。由護(hù)理人員分析圍術(shù)期遇到的風(fēng)險(xiǎn)問題，加強(qiáng)老年、自我管理差、文化程度低等高?；颊叩墓芾?，監(jiān)測血糖變化，說明手術(shù)對(duì)周圍神經(jīng)病變的影響。了解圍術(shù)期藥物對(duì)血糖的影響，密切監(jiān)測血常規(guī)、血糖、肝腎功能變化，預(yù)防感染及肝腎異常。③綜合性健康教育。對(duì)護(hù)理人員開展專題培訓(xùn)，說明疾病知識(shí)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)管理等基本知識(shí)。采用多形式、內(nèi)容豐富的健康教育活動(dòng)，通過視頻宣教、現(xiàn)場演示、集體講座、溫馨提示卡、通俗易懂的手冊(cè)制作等方法，說明手術(shù)的方法與必要性，使其掌握低血糖表現(xiàn)及防治方法，介紹手術(shù)治療成功案例，增加治療信息。④血糖控制。術(shù)前需要密切監(jiān)測患者血糖變化，若血糖波動(dòng)大，可給予胰島素治療，使空腹血糖控制在7.25～8.34 mmol/L。實(shí)時(shí)監(jiān)測手術(shù)對(duì)患者血糖的影響，若有消化道反應(yīng)，可評(píng)估其飲食狀況，以免血糖波動(dòng)大。監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)量，有效營養(yǎng)干預(yù)，以免引起血糖異常波動(dòng)。⑤飲食管理。由于糖尿病治療期間需要嚴(yán)格控制膳食，而腫瘤又是高耗能疾病，加之手術(shù)會(huì)增加機(jī)體創(chuàng)傷及營養(yǎng)耗量。因此需要注重患者飲食干預(yù)，合理分配攝入的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等營養(yǎng)比例，減少糖分?jǐn)z入。結(jié)合患者消瘦、正常等體質(zhì)量，計(jì)算營養(yǎng)成分。通常碳水化合物60%～70%，脂肪占20%～25%，蛋白質(zhì)占10%～15%，食物種類分為肉類、豆制品、蔬菜、乳品、水果、油脂類食物等。給予患者高膳食纖維，每天10 g可溶性膳食纖維的粗雜糧，雪蕎粗糧面50 g，連續(xù)1周。⑥術(shù)后綜合護(hù)理。術(shù)后指導(dǎo)患者有效排痰，臥床期間，行肢體按摩，根據(jù)其疾病恢復(fù)，盡早下床活動(dòng)，以免發(fā)生下肢深靜脈血栓。于護(hù)士站建立糖果屋、保衛(wèi)站等，制作愛心急救卡，記錄緊急電話、住院科室等，若出現(xiàn)低血糖需立即救治。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期具體情況：包括血糖控制良好、低血糖、圍術(shù)期感染、下肢靜脈血栓等例數(shù)。

②希望水平：采取Herth希望量表（HHI）[6]評(píng)價(jià)，量表有12個(gè)條目，包括患者對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、積極行動(dòng)及與他人的親密關(guān)系等內(nèi)容，評(píng)分級(jí)1～4分，分值12～48分，分值越高，希望水平越高。

③生存質(zhì)量：采用生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF中文版）[7]，包括生理（7個(gè)條目）、心理（6個(gè)條目）、社會(huì)關(guān)系（3個(gè)條目）及環(huán)境（10個(gè)條目）4個(gè)維度，每項(xiàng)條目從輕到重計(jì)1～5分，評(píng)分越高，生存質(zhì)量越好。

④負(fù)性情緒：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[8]評(píng)價(jià)，焦慮、抑郁各有7個(gè)條目，每條目計(jì)0～3分，評(píng)分越高，負(fù)性情緒越明顯。

⑤血糖值：比較兩組術(shù)前、術(shù)后2周空腹血糖、餐后2 h血糖及空腹胰島素水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期恢復(fù)情況比較

觀察組圍術(shù)期恢復(fù)質(zhì)量優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期恢復(fù)情況比較[n（%）]

2.2 兩組希望水平比較

兩組護(hù)理前HHI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后患者HHI評(píng)分較之前增加，且觀察組增加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組希望水平比較[（），分]

表2 兩組希望水平比較[（），分]

組別護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值19.89±3.64 20.42±3.70 0.604 0.548 36.13±2.95 28.78±3.25 9.907<0.001

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

兩組護(hù)理前生存質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后患者生存質(zhì)量明顯提高，且觀察組提高顯著差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較[（，分]

表3 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較[（，分]

注：與護(hù)理前比較，*P<0.05

組別生理 心理 社會(huì)關(guān)系 環(huán)境護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前 護(hù)理后觀察組對(duì)照組t值P值18.84±3.70 19.12±3.65 0.319 0.751（26.46±2.53）*（21.50±2.51）*8.234<0.001 14.25±3.56 15.01±3.61 0.887 0.378（22.86±2.14）*（18.92±2.20）*7.595<0.001 6.86±1.12 7.13±1.20 0.973 0.334（11.24±1.05）*（8.96±1.15）*8.662<0.001 25.90±3.24 26.11±3.30 0.269 0.789（41.54±2.90）*（33.46±3.17）*11.126<0.001

2.4 兩組負(fù)性情緒比較

兩組護(hù)理前負(fù)性情緒評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后患者負(fù)性情緒評(píng)分減少，且觀察組減少顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組負(fù)性情緒評(píng)分比較[（，分]

表4 兩組負(fù)性情緒評(píng)分比較[（，分]

注：與護(hù)理前比較，*P<0.05

焦慮 抑郁組別 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組對(duì)照組t值P值14.01±1.69 13.86±1.70 0.370 0.712（6.35±1.15）*（8.98±1.20）*9.361<0.001護(hù)理前15.12±1.85 14.93±1.93 0.420 0.675護(hù)理后（7.10±1.01）*（9.64±1.15）*9.818<0.001

2.5 兩組術(shù)前、術(shù)后2周空腹血糖、餐后2 h血糖及空腹胰島素水平比較

兩組術(shù)前空腹血糖、餐后2 h血糖及空腹胰島素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后空腹血糖、餐后2 h血糖低于對(duì)照組，空腹胰島素高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后2周空腹血糖、糖化血紅蛋白及空腹胰島素水平比較

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后2周空腹血糖、糖化血紅蛋白及空腹胰島素水平比較

注：與護(hù)理前比較，*P<0.05

組別空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L） 空腹胰島素（mIU/L）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前 護(hù)理后觀察組對(duì)照組t值P值6.10±0.68 6.08±0.65 0.126 0.900（7.15±2.48）*（10.25±2.65）*5.053<0.001 12.65±1.89 11.96±1.91 1.519 0.133（9.65±1.05）*（12.56±1.63）*8.879<0.001 8.95±1.52 9.14±1.60 0.509 0.612（12.46±1.51）*（10.36±1.48）*5.876<0.001

3 討論

糖尿病、腫瘤是臨床常見疾病，兩種疾病共同發(fā)生的絕對(duì)數(shù)量明顯增加，加之各自相互惡化作用，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，使病情反復(fù)并不斷加重。近年來，諸多證據(jù)表明兩種疾病具有相關(guān)性，糖尿病與部分腫瘤的死亡、發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[9]。通常腫瘤會(huì)引起糖代謝異常，血糖管理難度高，同時(shí)手術(shù)也是一種應(yīng)激性操作，會(huì)進(jìn)一步降低葡萄糖耐量，使其管理難度增加，治療預(yù)后差。因此對(duì)圍術(shù)期合并癥患者，需要加強(qiáng)其護(hù)理干預(yù)，完善護(hù)理管理措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率，控制血糖波動(dòng)。

綜合護(hù)理干預(yù)是一種先進(jìn)性護(hù)理方法，實(shí)現(xiàn)綜合化策略，使護(hù)理每個(gè)環(huán)節(jié)更加精準(zhǔn)、細(xì)化及有效性，降低圍術(shù)期管理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。對(duì)婦科腫瘤合并糖尿病患者采用綜合護(hù)理干預(yù)，規(guī)范患者護(hù)理程序，使各項(xiàng)護(hù)理工作更加細(xì)化，準(zhǔn)確評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，將低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低至最低水平，提高其護(hù)理效果。該組研究，觀察組血糖控制良好率高于對(duì)照組，低血糖、圍術(shù)期感染、下肢靜脈血栓率低于對(duì)照組，術(shù)后空腹血糖、餐后2 h血糖低于對(duì)照組，空腹胰島素高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果表明，綜合護(hù)理干預(yù)能夠提高血糖控制效果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?？赡苁遣捎镁C合護(hù)理干預(yù)，根據(jù)疾病特點(diǎn)、手術(shù)方法及患者個(gè)體差異等，說明圍術(shù)期血糖控制不佳、飲食結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤等問題，分析問題原因，強(qiáng)化患者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，監(jiān)測血糖控制以及高?；颊叩墓芾恚源颂岣咦o(hù)理水平。同時(shí)加強(qiáng)患者膳食管理，補(bǔ)充高膳食纖維食物，促進(jìn)腸道膽固醇、脂肪的排出，控制總能量的攝入；并能提高機(jī)體胰島素親和力，減少胰島β細(xì)胞負(fù)荷量，以此實(shí)現(xiàn)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，減少低血糖的發(fā)生[10]。此外患者血糖控制良好，減少血糖異常波動(dòng)，規(guī)范其飲食結(jié)構(gòu)以及運(yùn)動(dòng)干預(yù)，減少圍術(shù)期感染以及下肢靜脈血栓的發(fā)生，提高圍術(shù)期恢復(fù)安全性。另外于護(hù)士站建立糖果屋、保衛(wèi)站等，制作愛心急救卡，記錄緊急電話、住院科室等，提高患者住院安全性。

糖尿病是一種終身控制疾病，病程長、并發(fā)癥多等，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。而且患者在確診惡性腫瘤后，會(huì)陷入極度的恐懼、不安、害怕等狀態(tài)，并承擔(dān)著手術(shù)、放化療等創(chuàng)傷性刺激，增加家庭與社會(huì)的照護(hù)負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其生存質(zhì)量下降，并失去對(duì)生活的希望。因此對(duì)合并癥患者采用綜合護(hù)理干預(yù)，多與患者有效溝通，豐富患者健康教育方法，開展多樣化、內(nèi)容豐富的健康教育方法，鼓勵(lì)患者參加疾病管理活動(dòng)，介紹手術(shù)成功案例，增加治療信心，緩解其焦慮等情緒。同時(shí)科室進(jìn)一步細(xì)化患者護(hù)理工作，使其掌握疾病應(yīng)急管理能力，加強(qiáng)患者飲食管理，減少患者圍術(shù)期康復(fù)過程中遇到的問題，提高其生存質(zhì)量。該組研究，觀察組護(hù)理后希望水平及生存質(zhì)量高于對(duì)照組，焦慮、抑郁情緒低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果表明，綜合護(hù)理干預(yù)能夠改善其生存質(zhì)量，使其樹立對(duì)生活的希望，減輕焦慮、抑郁情緒，故證實(shí)該護(hù)理方法的作用。

綜合護(hù)理干預(yù)能夠使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到患者圍術(shù)期護(hù)理管理，及時(shí)、全面了解疾病變化，發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理；并能提高護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)，使其主動(dòng)學(xué)習(xí)健康知識(shí)，并能準(zhǔn)確識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提升其風(fēng)險(xiǎn)管理能力，增強(qiáng)護(hù)理管理質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)婦科腫瘤合并糖尿病圍術(shù)期患者采用綜合護(hù)理干預(yù)，能提高其生存質(zhì)量，增加希望水平，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升血糖控制效果，值得應(yīng)用。