林運(yùn)珍

廣東省惠州市惠東縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心產(chǎn)科，廣東 惠州 516300

妊娠后首次出現(xiàn)糖代謝異常，被稱為妊娠期糖尿?。℅DM）。GDM的出現(xiàn)，與患者生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的變化息息相關(guān)。中國舊社會(huì)長期存在的孕期護(hù)理理念的特征為“多吃”、“少動(dòng)”；加之受生理因素影響，孕婦孕期情緒波動(dòng)大，生活欠規(guī)律，易導(dǎo)致GDM[1]。GDM可隨結(jié)束妊娠而消失，但若病期血糖管理水平不佳，將引發(fā)不良妊娠結(jié)局，損害母嬰安全[2]。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，初期GDM患者可經(jīng)科學(xué)飲食調(diào)控血糖，避免早產(chǎn)、巨大兒、宮內(nèi)窘迫等風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)飲食干預(yù)效果不佳者，才需接受胰島素強(qiáng)化治療[3]。由此可見，飲食干預(yù)對(duì)GDM母嬰預(yù)后的積極意義。傳統(tǒng)飲食干預(yù)多以口述、下發(fā)宣教手冊(cè)等形式為主，且患者居家護(hù)理期間無法采取有效干預(yù)措施，導(dǎo)致患者理解與執(zhí)行護(hù)理內(nèi)容存在差異，影響整體護(hù)理質(zhì)量。新時(shí)期下，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷發(fā)展，有效彌補(bǔ)上訴不足[4]。同時(shí)不斷深入的飲食干預(yù)指導(dǎo)，也為患者病期飲食細(xì)化提供可能。查閱國內(nèi)學(xué)術(shù)報(bào)道，多見GDM線下飲食指導(dǎo)，故該文線上線下相結(jié)合式的GDM飲食指導(dǎo)研究具有一定前瞻性與指導(dǎo)性。該文納入2018年1月—2019年12月期間80例GDM患者入組，開展隨機(jī)對(duì)照性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院確診的GDM患者80例作為研究對(duì)象，基于就診日期單雙號(hào)分組，其中40例分入對(duì)照組，另40例分入研究組。對(duì)照組年齡22～42歲，平均（34.32±4.65）歲；孕周34～41周，平均（37.24±2.89）周；受教育程度：初中及以下6例，高中/中專17例，本科/大專及以上17例；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。研究組年齡23～41歲，平均（34.14±4.18）歲；孕周35～41周，平均（37.28±2.90）周；受教育程度：初中及以下5例，高中/中專16例，本科/大專及以上19例；初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。研究上報(bào)該院倫理委員會(huì)且獲得批準(zhǔn)，上述資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合美國糖尿病學(xué)會(huì)就GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②單胎妊娠產(chǎn)婦；③知曉該次研究內(nèi)容并自愿被納入組，簽署同意書；④依從性表現(xiàn)良好；⑤入組前未接受其他系統(tǒng)的GDM飲食護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未能定期返院接受產(chǎn)檢≥2次；②合并其他妊娠期疾??；③認(rèn)知功能障礙或精神類疾病；④隨訪失聯(lián)；⑤合并嚴(yán)重感染、糖尿病酮癥酸中毒者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 指導(dǎo)患者妊娠期注意休養(yǎng)，可于進(jìn)食后0.5 h進(jìn)行中等強(qiáng)度的孕期有氧訓(xùn)練，如步行0.5 h，早晚進(jìn)行?；谠撛篏DM飲食宣教手冊(cè)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成少食多餐的飲食原則，并向患者推薦健康食譜，指導(dǎo)其注意管理體質(zhì)量，定期返院接受檢查。加強(qiáng)心理護(hù)理，留下聯(lián)系方式，專人負(fù)責(zé)患者的飲食問題答疑。

1.3.2 研究組①成立GDM飲食護(hù)理小組，由護(hù)長、營養(yǎng)師、?？谱o(hù)士組成；護(hù)長指導(dǎo)工作，組員成立并運(yùn)營微信群、朋友圈；注意公推的微信公告，如朋友圈，需要統(tǒng)一時(shí)間發(fā)送，方便患者尋找、查看，頻率以2～3次/d為宜；群內(nèi)進(jìn)行定期的GDM飲食護(hù)理答疑解惑工作，針對(duì)問題較多的患者，單獨(dú)一對(duì)一語音、視頻溝通；通過微信進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，要求患者每日主動(dòng)將飲食計(jì)劃是否完成、體質(zhì)量數(shù)據(jù)、身體有無不適感等情況以微信備注的“打卡”方式發(fā)送至后臺(tái)，護(hù)方需回復(fù)“收到”，并即刻將信息登錄在冊(cè)；針對(duì)微信護(hù)理互動(dòng)失聯(lián)的患者，由組員電話咨詢情況，并視情況采取加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，如上門隨訪、強(qiáng)化健康宣教等。②飲食護(hù)理具體內(nèi)容：基于患者孕周、體質(zhì)量、實(shí)際血糖值等指標(biāo)，制定每日所需總熱量；孕周＜30周者，總熱量計(jì)算公式為（25～30）×標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量+150 kJ；≥30周者，總熱量增加150 kJ；能量構(gòu)成以碳水化合物為主（50%～55%），其次是脂肪（20%～30%）、蛋白質(zhì)（20%～25%）；合并肥胖體征者，脂肪＜25%。蛋白質(zhì)妊娠前期以115 g/（kg·d）為宜，妊娠后期逐月遞升25 g。孕早期熱能控制在1 000～1 200 kJ，中后期則逐月遞升800 kJ。主食總質(zhì)量在325～400 g為宜，其中包含碳水化合物食材應(yīng)達(dá)到200～250 g。餐次為7（能量占比20%～25%）、10（5%）、12（30%）、15（5%）、17（20%～30%）、20點(diǎn)（5%）6餐。食物選擇：50%的蛋白質(zhì)需要源于肉、魚、奶、蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白；水果指定血糖指數(shù)低者食用；碳水化合物同樣選擇血糖指數(shù)低的雜豆類或粗糧；烹飪用油以植物油為主；餐后點(diǎn)心可以佐以南瓜子、核桃仁等食物。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的血糖指標(biāo)、胰島素使用情況、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、預(yù)后結(jié)局及滿意度差異，詳情見下。

①血糖指標(biāo)：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，口服75 g葡糖糖，并在2 h后采集患者肘靜脈血；其中空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）以葡萄糖氧化酶法檢測，糖化血紅蛋白（HbA1c）以高效液相色譜法檢測。

②胰島素使用情況：記錄患者自GDM確診至結(jié)束妊娠這一時(shí)期，有無接受胰島素強(qiáng)化治療情況，統(tǒng)計(jì)百分比。

③血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間：記錄患者自GDM確診至血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，統(tǒng)計(jì)平均值。

④預(yù)后：羊水過多或過少、剖宮產(chǎn)、妊高癥、巨大兒、早產(chǎn)。

⑤滿意度：采用該院自制百分制問卷調(diào)查患者滿意度，在研究期滿后，由醫(yī)方指導(dǎo)，患方填寫，以百分率統(tǒng)計(jì)；其中0～59分為“差”，60～79分為“良”，80～100分為“優(yōu)”；滿意度=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前各血糖指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，各組的FPG、2 hPG、HbA1c水平均顯著低于同組干預(yù)前，且組間比較顯示研究組的FPG、2 hPG、HbA1c表達(dá)水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖指標(biāo)比較

表1 兩組患者血糖指標(biāo)比較

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

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2.2 兩組患者胰島素使用情況及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

研究組胰島素使用率5（12.50%）低于對(duì)照組14（35.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.591，P＜0.05），血糖達(dá)標(biāo)用時(shí)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較[（），d]

表2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較[（），d]

組別血糖達(dá)標(biāo)用時(shí)研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值5.64±1.24 8.39±1.57 8.694＜0.001

2.3 兩組患者預(yù)后比較

研究組母嬰預(yù)后不良事件發(fā)生率（7.50%）低于對(duì)照組（30.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后比較[n（%）]

2.4 兩組患者滿意度比較

研究組滿意度（97.50%）高于對(duì)照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

妊娠期間，母體為保障宮內(nèi)胚胎的正常發(fā)育，需要加大能量攝入；同時(shí)，母體內(nèi)雌激素、孕酮等物質(zhì)將隨妊娠進(jìn)展而提升，此為正常生理現(xiàn)象。但若孕產(chǎn)婦孕期飲食不控制、欠科學(xué)，導(dǎo)致機(jī)體長期處于高糖狀態(tài)，在孕激素影響下又間接導(dǎo)致孕產(chǎn)婦機(jī)體胰島素抵抗問題，終致GDM[6]。

中國屬于GDM高發(fā)地區(qū)，主要是受孕期傳統(tǒng)飲食觀念的長期影響，部分家庭未能接受系統(tǒng)的飲食指導(dǎo)，盲目依從“多吃”、“少動(dòng)”的孕期生活模式，最終導(dǎo)致GDM罹患風(fēng)險(xiǎn)加重。兩項(xiàng)薈萃分析均顯示[7-8]，通過系統(tǒng)的飲食教育，在保障患者依從性的前提下，能夠發(fā)揮對(duì)GDM患者血糖水平的有效控制，保障理想的母嬰預(yù)后。孕期針對(duì)GDM或疑似病例開展飲食護(hù)理，為患者提供科學(xué)的飲食熱量分配計(jì)劃，可以在保障胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育營養(yǎng)需求的前提下，有效防止產(chǎn)后高血糖與饑餓性酮癥，有選擇性地進(jìn)食，主食糖負(fù)荷值低的食物，而非傳統(tǒng)飲食觀念中的“多食”，有效控制患者孕期血糖[9]。

FPG、2 hPG是診斷GDM的有效指標(biāo)，具備診斷效果準(zhǔn)確、操作便捷等優(yōu)勢，但也易受到飲食、糖代謝等因素的影響，使檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生明顯的波動(dòng)[10]。HbA1c屬于診斷GDM的金標(biāo)準(zhǔn)，其可在高糖環(huán)境下，令血紅蛋白產(chǎn)生非酶促糖化反應(yīng)的成分，過程緩慢，具有一定不可逆性，能夠追溯患者最高3個(gè)月內(nèi)的機(jī)體糖化水平，不易受干擾，重復(fù)性好，能反應(yīng)受檢者較長時(shí)間內(nèi)的血糖控制情況[11-12]。該次研究，兩組患者干預(yù)前的FPG、2 hPG、HbA1c三項(xiàng)血壓指標(biāo)水平比較，差異不顯著；干預(yù)后，研究組患者的FPG、2 hPG、HbA1c水平均低于對(duì)照組，證實(shí)在飲食干預(yù)下，該組患者的血糖控制水平更優(yōu)。也正是由于較佳的血糖控制結(jié)局，令研究組對(duì)胰島素強(qiáng)化治療的需求顯著下降（研究組胰島素使用率小于對(duì)照組），母嬰預(yù)后結(jié)局更佳（研究組母嬰預(yù)后不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組），最終取得該組患者更高的滿意度。

網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展飲食護(hù)理是該次研究的特色。微信平臺(tái)具備交互功能全、使用人群廣、免費(fèi)、服務(wù)穩(wěn)定等優(yōu)勢，利用該APP綁定具體的護(hù)理服務(wù)，可以無視地域性，隨時(shí)隨地與患方取得聯(lián)系，將關(guān)于GDM飲食的相關(guān)護(hù)理知識(shí)進(jìn)行傳播，體現(xiàn)護(hù)理的延續(xù)性。同時(shí)一鍵發(fā)送內(nèi)容，所有接受該遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)的患者均可同時(shí)查看，有效實(shí)現(xiàn)一對(duì)多式的護(hù)理服務(wù)；而通過微信篩查依從性不佳者（表現(xiàn)為微信護(hù)理互動(dòng)不積極），進(jìn)而擬定后續(xù)強(qiáng)化護(hù)理計(jì)劃，也有助于節(jié)約寶貴的護(hù)理資源，提升護(hù)理效率，使后續(xù)隨訪更具有針對(duì)性。隨時(shí)通過微信平臺(tái)進(jìn)行護(hù)患溝通，有助于拉近護(hù)患關(guān)系、傳播護(hù)理思想，提升護(hù)理滿意度。

基于上文內(nèi)容，研究展望如下：①未來需要大力發(fā)展遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)，可利用時(shí)下較為火熱的即時(shí)通訊類軟件，如微信、QQ等平臺(tái)，開展遠(yuǎn)程護(hù)理，有助于釋放緊張的醫(yī)療資源，滿足一對(duì)多式的護(hù)理服務(wù)；②加強(qiáng)信息化平臺(tái)的搭建，使該項(xiàng)護(hù)理服務(wù)能夠更快地落實(shí)、推廣于基層醫(yī)院，為GDM患者提供系統(tǒng)、持久的護(hù)理服務(wù)；③加強(qiáng)護(hù)理崗位業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并將培訓(xùn)質(zhì)量與崗位薪資績效相掛鉤，提升人員業(yè)務(wù)水平；④優(yōu)化專門的遠(yuǎn)程護(hù)理崗位，做到專人專用，并健全相應(yīng)管理模式，最終促護(hù)理學(xué)科持續(xù)進(jìn)步。

綜上所述，基于微信平臺(tái)，為GDM患者制定科學(xué)的飲食護(hù)理計(jì)劃，能夠有效改善患者血糖水平，更好地控制病情，保障母嬰安全預(yù)后，降低患者胰島素治療需求，應(yīng)用滿意度高。該文亦存在一定程度的局限性，主要表現(xiàn)為樣本的納入時(shí)間不夠長、樣本量采集偏低，這可能會(huì)導(dǎo)致后續(xù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果客觀性欠佳，進(jìn)而影響該次研究結(jié)論的科學(xué)性。對(duì)此，未來還需積極探索可用病例，盡可能壯大樣本基數(shù)，并就其中不同患者的齡層次等細(xì)節(jié)差異進(jìn)行細(xì)分，有助于深化該文研究結(jié)果，使數(shù)據(jù)更具說服力，提高該文的指導(dǎo)價(jià)值。