陳潔，張晨清，劉靈穎

福建省立醫(yī)院眼科，福建 福州 350001

糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種高發(fā)的糖尿病慢性并發(fā)癥，對(duì)患者視力損害較大，是糖尿病患者失明的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病視網(wǎng)膜病變不僅導(dǎo)致視功能障礙，而且嚴(yán)重影響了患者心理健康，需在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，給予患者有效的身心護(hù)理，以促進(jìn)患者療效提升，并延緩病情發(fā)展[1-2]。集束化護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，其來源于循證醫(yī)學(xué)及護(hù)理，對(duì)現(xiàn)有的臨床護(hù)理模式進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，在臨床應(yīng)用中取得了良好的效果[3]。當(dāng)前，集束化護(hù)理模式已經(jīng)開始應(yīng)用于糖尿病并發(fā)癥護(hù)理中，發(fā)揮了良好的血糖控制效果，但應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者護(hù)理的效果尚不明確。為此，該次研究選擇2019年2月—2020年2月該院收治的86例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，深入分析了集束化護(hù)理的實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的86例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，隨機(jī)分為集束化組（44例）和對(duì)照組（42例）。兩組患者均行血糖監(jiān)測(cè)、糖耐量試驗(yàn)等檢查，確診為2型糖尿病，且經(jīng)眼底檢查和造影儀檢測(cè)，確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變。集束化組，男26例，女18例，年齡46～76歲，平均（60.02±14.98）歲，2型糖尿病程3～14年，平均（10.01±3.98）年；視網(wǎng)膜病變病程1～8個(gè)月，平均（5.43±2.46）個(gè)月。對(duì)照組，男25例，女17例，年齡47～75歲，平均（61.18±14.05）歲，2型糖尿病程3～14年，平均（10.47±3.49）年；視網(wǎng)膜病變病程1～8個(gè)月，平均（5.43±2.46）個(gè)月。兩組在一般資料方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變者；成年人；臨床資料完整；治療依從性良好；患者和家屬自愿參與該次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他急性糖尿病并發(fā)癥者；合并黃斑病變者；合并青光眼、白內(nèi)障等原發(fā)性眼部疾病者；認(rèn)知功能障礙者;合并腦卒中者；合并急性心血管疾病者；合并精神障礙者；妊娠期糖尿病者或哺乳期患者；合并惡性腫瘤者；肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能衰竭者；隨訪期間失訪者；治療期間死亡者。

1.3 方法

對(duì)照組按常規(guī)實(shí)施血糖監(jiān)測(cè)，定時(shí)測(cè)量血糖，及時(shí)反饋血糖變化，調(diào)整降糖藥物用量；做好眼部護(hù)理，指導(dǎo)患者按時(shí)局部用藥，按醫(yī)囑進(jìn)行病變監(jiān)測(cè)；針對(duì)糖尿病治療、眼部護(hù)理進(jìn)行健康指導(dǎo)；根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病實(shí)施血壓、血脂等監(jiān)測(cè)，做好相關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理措施。集束化組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加集束化護(hù)理，具體措施如下。

1.3.1 建立集束化護(hù)理小組 由護(hù)士長(zhǎng)任集束化護(hù)理小組組長(zhǎng)，選拔糖尿病?？坪脱劭乒歉勺o(hù)理人員作為小組組員，并在小組中推選出2名護(hù)理人員，作為副組長(zhǎng)，協(xié)調(diào)配合組長(zhǎng)工作。同時(shí)，邀請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師、眼科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等相關(guān)科室醫(yī)師作為技術(shù)指導(dǎo)。在各科醫(yī)師指導(dǎo)下，小組內(nèi)討論分析糖尿病視網(wǎng)膜病變患者存在的護(hù)理需求和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，基于循證醫(yī)學(xué)理念，多方面尋求解決措施，完善糖尿病視網(wǎng)膜病變患者護(hù)理措施，優(yōu)化護(hù)理流程。明確小組內(nèi)成員崗位職責(zé)，采取分工協(xié)作方式，統(tǒng)籌安排技術(shù)化護(hù)理工作。

1.3.2 個(gè)體評(píng)估與護(hù)理計(jì)劃制定 整理患者臨床資料，同時(shí)與患者和家屬溝通了解其病史，進(jìn)一步完善其基本資料。觀察患者血糖控制情況，與內(nèi)分泌科醫(yī)師溝通交流分析患者血糖管理重點(diǎn)，指出患者血糖控制中存在的問題，確定下一步治療方案；同時(shí)明確潛在的并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，針對(duì)危險(xiǎn)因素或治療需求制定對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。與眼科醫(yī)師溝通交流，了解患者視網(wǎng)膜病變分析及篩查結(jié)果，共同分析病變進(jìn)展，明確治療重點(diǎn)和難點(diǎn)，制定對(duì)應(yīng)的干預(yù)方案。此外，應(yīng)分析患者殘存視力情況及對(duì)生活的影響，制定改善生活質(zhì)量的護(hù)理措施。綜合分析上述各方面資料后，根據(jù)患者的個(gè)體護(hù)理需求和家庭情況，總結(jié)形成患者個(gè)體的集束化護(hù)理方案，實(shí)際臨床實(shí)施中密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

1.3.3 多元健康宣教 根據(jù)患者對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變疾病的認(rèn)知情況，說明疾病發(fā)病、進(jìn)展預(yù)后等基本機(jī)制。向患者重點(diǎn)介紹血糖管理的重要意義，使患者正確認(rèn)識(shí)到血糖管理降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要作用，了解血糖與視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的密切關(guān)系，幫助患者樹立積極主動(dòng)地治療信心與理念?？紤]到患者殘存視力閱讀能力有限，應(yīng)采用簡(jiǎn)單明了的語句進(jìn)行一對(duì)一的說明，并耐心引導(dǎo)患者提出疑惑并積極解答?；颊唛喿x能力有限，因而可采用有聲視頻或音頻方式，便于患者學(xué)習(xí)和理解。除個(gè)體化健康宣教外，同時(shí)在轄區(qū)內(nèi)舉辦健康教育宣傳與咨詢活動(dòng)，鼓勵(lì)患者和家屬積極參與宣教過程，在活躍氛圍中進(jìn)一步提升宣教效果。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，使其了解各種藥物的常見并發(fā)癥和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者積極配合并采取有效的干預(yù)措施。避免引發(fā)低血糖等并發(fā)癥。

1.3.4 培養(yǎng)患者血糖自管能力 患者離院前，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)血糖監(jiān)測(cè)的主要方法，耐心指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用血糖儀，每日記錄血糖測(cè)量時(shí)間和結(jié)果，并在復(fù)查時(shí)將記錄結(jié)果轉(zhuǎn)達(dá)給醫(yī)師，便于醫(yī)師分析患者近期血糖控制效果。為患者組建自我管理小組，小組成員相互鼓勵(lì)，密切交流溝通，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，提高治療依從性。同時(shí)，自我管理小組定期評(píng)選血糖控制最佳患者，對(duì)患者進(jìn)行物質(zhì)和精神層面的獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)其他組員積極做好自我管理措施。自我管理小組還可定期舉辦娛樂活動(dòng)，達(dá)到娛樂身心，改善治療依從性。使用胰島素降血糖者，耐心指導(dǎo)其學(xué)習(xí)注射方法，直至患者可正確完成胰島素注射。

1.3.5 運(yùn)動(dòng)與飲食指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，選擇患者熟悉且較為安全的場(chǎng)所作為體育鍛煉場(chǎng)地，運(yùn)動(dòng)中避免幅度過大，以患者耐受為佳，盡量選擇3餐后實(shí)施體育鍛煉，避免引發(fā)低血糖反應(yīng)。通過適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，強(qiáng)化身體機(jī)能，促進(jìn)血糖穩(wěn)定調(diào)控。根據(jù)患者的血糖、血脂等指標(biāo)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并分析患者潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，參考多方面治療需求制定飲食方案，以低脂、低鹽和低糖膳食為主，嚴(yán)格控制每日攝入總熱量，規(guī)定碳水化合物，脂肪類食物攝入量。通過飲食方案指導(dǎo)患者和家屬養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣，了解糖尿病患者的飲食結(jié)構(gòu)分配情況，從而在日常生活中嚴(yán)格控制患者飲食。

1.3.6 個(gè)體化心理護(hù)理 視功能障礙對(duì)患者的心理健康影響較大，應(yīng)密切觀察患者的情緒變化，及時(shí)察覺患者出現(xiàn)的焦慮、抑郁、悲觀厭世等不良情緒狀態(tài)。以朋友的身份，與患者進(jìn)行親切的溝通與交流，充分尊重和理解患者，促進(jìn)患者打開心扉，傾訴內(nèi)心的煩悶，使患者充分宣泄內(nèi)心壓力。在傾聽患者傾訴時(shí)，總結(jié)分析其心理問題產(chǎn)生的根源，給予針對(duì)性的疏導(dǎo)和講解，減輕患者心理壓力。同時(shí)，觀察患者家屬心理健康情況，耐心給予指導(dǎo)和講解，消除患者家屬的擔(dān)憂焦慮，指導(dǎo)患者家屬充分理解患者，多給予患者情感支持，增進(jìn)彼此間溝通交流，使患者得到家庭的有效支持，降低負(fù)性情緒反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血糖指標(biāo)監(jiān)測(cè) 統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后時(shí)空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白指標(biāo)水平，對(duì)比兩組干預(yù)前后各指標(biāo)差異。

1.4.2 視力評(píng)估 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后分別進(jìn)行患眼視力測(cè)量，對(duì)比干預(yù)前后視力變化。

1.4.3 自我管理能力評(píng)估 采用糖尿病自我管理行為量表（Toobert等修訂）評(píng)估患者自我管理能力，量表共分為5個(gè)維度，共11個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～7分，總分0～77分。評(píng)分越高，表明患者自我管理能力越好，對(duì)比兩組干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后評(píng)分變化[4]。

1.4.4 生存質(zhì)量評(píng)估 采用視功能損害眼病患者生存質(zhì)量問卷（the quality of life scale which measures the quality of life for Chinese patients with visual impairment,SQOLDV1)評(píng)估患者生存質(zhì)量，量表共有20個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～10分，總分0～200分。評(píng)分越高，表明患者生存質(zhì)量越好，干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后分別進(jìn)行SQOLVI評(píng)估[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖指標(biāo)比較

集束化組干預(yù)3個(gè)月后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)水平，顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖水平比較

表1 兩組患者血糖水平比較

組別空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后集束化組（n=44）對(duì)照組（n=42）t值P值8.69±1.23 8.74±1.32 0.182 0.856 4.96±0.58 5.89±0.97 5.425＜0.001 12.63±2.04 11.98±2.31 1.385 0.1698 7.72±1.13 8.92±1.35 4.479＜0.001 8.12±1.34 8.08±1.42 0.134 0.893 5.93±1.13 6.79±1.08 3.605 0.001

2.2 兩組患眼視力、自我管理能力及生存質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患眼視力、自我管理行為評(píng)分和SQOLVI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，集束化組患眼視力、自我管理行為評(píng)分和SQOLVI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患眼視力、自我管理能力及生存質(zhì)量比較

表2 兩組患眼視力、自我管理能力及生存質(zhì)量比較

組別患眼視力 自我管理行為評(píng)分（分） SQOLVI評(píng)分（分）干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月后集束化組（n=44）對(duì)照組（n=42）t值P值0.52±0.13 0.58±0.17 1.844 0.069 0.92±0.14 0.71±0.17 6.266＜0.001 41.02±10.24 40.98±9.67 0.019 0.985 62.03±8.17 51.02±9.57 5.747＜0.001 129.03±18.19 130.74±20.14 0.414 0.680 168.25±14.02 147.27±15.28 6.639＜0.001

3 討論

糖尿病可引發(fā)患者機(jī)體血糖、血脂等代謝紊亂，長(zhǎng)期高血糖、血脂異常狀態(tài)，可引發(fā)微血管病變，其中視網(wǎng)膜病變較為常見，發(fā)病率較高，可導(dǎo)致患者致盲，危害性較大，需積極防控治療[6-7]。降血糖是延緩、控制微血管病變的重要措施，但是患者血糖控制中，自我管理能力較差，使血糖控制不佳，不利于視網(wǎng)膜病變的控制，因而需積極提升患者血糖控制效果[8-9]。

糖尿病視網(wǎng)膜病變常規(guī)護(hù)理中，無法有效改善患者出院后自我護(hù)理能力，使血糖控制效果不佳[10-12]。集束化護(hù)理是新型護(hù)理模式，可對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理與指導(dǎo)，改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知，培養(yǎng)患者自我管理能力，進(jìn)而提升患者預(yù)后生活質(zhì)量[13-15]。集束化護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，其應(yīng)用于糖尿病及其合并癥護(hù)理中，可有效提升血糖控制效果，患者治療后空腹血糖和餐后2 h血糖降幅可提升10%～30%，糖化血紅蛋白可進(jìn)一步降低0.5%～2.5%[16-18]。該次研究也發(fā)現(xiàn)，集束化組干預(yù)3個(gè)月后空腹血糖（4.96±0.58）mmol/L、餐后2 h血糖（7.72±1.13）mmol/L、糖化血紅蛋白指標(biāo)水平（5.93±1.13）%，顯著低于對(duì)照組（5.89±0.97）、（8.92±1.35）mmol/L、（6.79±1.08）%，可知集束化護(hù)理有效提升了降糖效果，血糖管理成效顯著。此外，該次研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個(gè)月后，集束化組患眼視力（0.92±0.14）、自我管理行為評(píng)分（62.03±8.17）分和SQOLVI評(píng)分（168.25±14.02）分，均顯著高于對(duì)照組（0.71±0.17）分、（51.02±9.57）分、（147.27±15.28）分，可知經(jīng)過集束化護(hù)理后，患者視力改善效果更佳，且改善了患者自我管理行為，提升了生存質(zhì)量，對(duì)于患者血糖控制效果提升較為有利。

綜上所述，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床護(hù)理中，根據(jù)患者個(gè)體情況，實(shí)施集束化護(hù)理，可有效提升患者血糖管理成效，并可促進(jìn)患者改善，并提高自理管理能力和生存質(zhì)量，有助于患者預(yù)后改善。