史輝妹，張佳坡，藍三琴

廈門大學附屬翔安醫(yī)院急診醫(yī)學科，福建 廈門 361000

糖尿病是臨床上比較常見的一種慢性代謝性病 癥，最近幾年我國糖尿病的發(fā)病率逐年的提高[1]。在糖尿病的并發(fā)癥中酮癥酸中毒屬于常見的病癥，糖尿病酮癥酸中毒發(fā)作之后會使患者血糖出現持續(xù)性升高的趨勢，患者有多飲、口渴、多尿，尿液中尿酮體增多的表現[2]。對糖尿病酮癥酸中毒的患者如果沒有進行及時的治療則會使患者迅速進入休克昏迷狀態(tài)，嚴重情況下會導致患者死亡，因此這種病癥的危害性極大。臨床對急診的糖尿病酮癥酸中毒患者要及時地進行相關的治療，以便糾正患者的相關狀況。該文主要研究急救護理應用在急診糖尿病酮癥酸中毒患者中所取得的效果，選擇2019年3月—2020年7月到該院進行急診治療的120例糖尿病酮癥酸中毒患者進行分組對照，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將來該院治療的急診糖尿病酮癥酸中毒患者（120例）設為該文的研究對象，以隨機（抽簽法）方法分為觀察組（n=60）和對照組（n=60）。觀察組中，男31例，女29例；年齡42～89歲，平均（77.64±10.54）歲，糖尿病病程3～12年，平均（5.24±2.33）年；酮癥酸中毒發(fā)病到入院時間1～3 h，平均（1.25±0.13）h；入院原因為：疲乏、食欲減退、惡心嘔吐、多尿、頭疼、呼吸深快，嗜睡等，入住科室為：急診科；對照組中，男32例，女28例；年齡43～90歲，平均（77.26±10.06）歲；糖尿病病程2～11年，平均（5.34±2.31）年；酮癥酸中毒發(fā)病到入院時間1～3 h，平均（1.23±0.31）h，入院原因為：疲乏、食欲減退、惡心嘔吐、多尿、頭疼、呼吸深快，嗜睡等，入住科室為：急診科。兩組患者均具備診斷依據，所有研究對象的臨床資料均經倫理委員會審核通過。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者均被診斷為酮癥酸中毒，診斷符合《糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療要點》當中關于該病癥的診斷依據[3]；②患者尿酮檢驗為陽性，血液pH值不足7.35，血糖值＞13.90 mmol/L[4]；③所有患者沒有治療藥物禁忌史或過敏史；④所有患者存在完整的臨床資料，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并嚴重的心臟、肝臟和腎臟功能障礙的患者；②合并嚴重的意識障礙或認知功能障礙的患者；③合并嚴重的精神類病癥患者[5]；④對該文知情，但拒絕參與該研究的患者。

1.3 方法

兩組患者入院后進行對癥治療，及時進行營養(yǎng)支持，同時為常規(guī)進行胰島素注射治療，為患者小劑量應用胰島素泵進行皮下持續(xù)注射甘精胰島素注射液（國藥準字J20140052；規(guī)格：3 mL:300單位），注射的速度為0.1 U/（kg·h），當患者酸中毒癥狀得到糾正后可改為餐前皮下注射短效胰島素。入睡前，通過皮下注射長效胰島素的方式為患者用藥，當患者的血糖值＜13.90 mmol/L以內，予靜脈注射小劑量葡萄糖（國藥準字H51020634；規(guī)格：500 mL:25 g），以1 U胰島素+4 g葡萄糖的劑量進行維持，直到患者尿酮體轉陰為止。

對照組實施常規(guī)急救護理：①院前急救：在到達現場后相關的搶救人員應立刻對患者的生命體征進行檢查，積極地采取吸氧、止痙等相關的搶救措施進行干預，為患者建立靜脈通道，以便于及時進行各項搶救操作。②轉運干預：轉運的過程中需要對患者的病情狀況進行評估，同時向科室報告患者的基本情況，通知相關科室，根據患者的狀況進行急救準備。③接診干預：在患者入院以后，通過經驗豐富的護士對患者盡快接診，避免延誤患者病情搶救的黃金時期。根據急救的標準來明確相關的搶救規(guī)范，動態(tài)地對患者生命體征意識狀況等進行觀察，如病情出現變化則立刻通知主治醫(yī)生。④搶救結束：搶救結束以后，護士應該將患者送回病房，將患者的狀況和搶救用藥、檢查護理等一系列情況詳細地交接給病房的責任護士，做好轉診等各項工作。

觀察組患者入院后在對照組基礎上實施優(yōu)化急救護理干預，具體措施如下：①及時補液：當組織灌注恢復后胰島素才能發(fā)揮作用。單純應用胰島素而液體不足，細胞外液體會進一步的轉移到細胞內，這會使得胰島素出現更為嚴重的不足。在干預的過程中可以選擇生理鹽水按照體質量的10%進行補液。對嚴重缺水且缺水達到體質量10%以上的患者，需要積極地對患者進行有效的組織灌注改善。在輸注1 000～2 000 mL液體以后，可根據患者每小時的尿量、心率和血壓情況對輸液量和輸液的速度進行分析。補液的第2～6 h，一般為患者輸入1 000～2 000 mL生理鹽水；第1個24 h內，共計補液量一般為4 000～5 000 mL；如患者存在嚴重的缺水，患者的補液量可達到6 000～8 000 mL。治療之前已存在休克或低血壓的患者，在快速補液的時候對血壓升高并無明顯的作用。因此可為患者以膠體溶液進行輸注。如患者年齡較高或伴有心臟病、心理衰竭等病癥，而且血糖降低到13.90 mmol/L左右，則可改為輸注5%的葡萄糖溶液加短效胰島素進行干預。②有效補鉀：治療以前充分了解患者血鉀的水平，如患者的血鉀水平低于正常值，則需立刻進行補鉀。開始治療的2～4 h，以靜脈輸液的方式為患者進行標準補鉀（13～20 mmol/（L·h）的標準進行補鉀）。如患者血鉀正常，但尿量在40 mL/h以上，也需要立刻為患者補鉀。對血鉀正常，尿量在30 mL/h以內的患者可以暫緩補鉀，當患者尿量提高之后再為患者進行補鉀，與此同時適當地對患者的補鉀量和速度進行調整。③用藥胰島素：為進一步對血糖指標進行穩(wěn)定，可小劑量為患者以靜脈輸注胰島素+生理鹽水的混合溶液進行干預，當患者血糖處于穩(wěn)定狀況后，根據實際狀況通過靜脈滴注胰島素聯(lián)合5%的葡萄糖溶液進行干預。將胰島素用量控制在0.1 U/（kg·h）標準之內，當血液當中的濃度達到120 U/mL，且代謝狀況良好，為患者實施體內檢查發(fā)現，尿酮體新生產量減少，可為患者調整胰島素的用量。治療1 h以后患者血糖值降低幅度沒有達到10%，還需在原治療劑量基礎上增加0.14 U/kg。之后可繼續(xù)根據原劑量為患者維持靜脈滴注，在初始治療的時候按照0.1 U/（kg·h）胰島素聯(lián)合0.9%的生理鹽水進行用藥，當血糖降低到13.90 mmol/L的時候，可為患者改為5%的葡萄糖溶液或5%的葡萄糖氯化鈉注射液進行靜脈滴注。④重癥監(jiān)護：對于病情十分嚴重的患者，經過急救處理以后病情仍然沒有得到好轉，或者患者同時伴隨其他嚴重的疾病，要及時送回ICU病房進行全面的監(jiān)控。⑤針對性處理：針對呼吸道阻塞的患者要及時進行氣管插管的處理，如患者合并腦水腫則及時對患者實施脫水治療等。

1.4 觀察指標

（1）生理指標：統(tǒng)計急救前后患者的空腹血糖值（4.4～6.1 mmol/L為標準）、血酮值（0～0.3 mmol/L為標準）和尿酮（“-”為標準）水平[6-8]。

（2）臨床指標：統(tǒng)計兩組患者血糖達標時間、血酮達標時間、尿酮轉陰時間等。

（3）胰島素使用情況：統(tǒng)計兩組患者的胰島素用量。

（4）急救有效率：將糖尿病酮癥酸中毒患者的急救質量分為痊愈、有效和無效3個等級[9]。①若經急救處理后，臨床癥狀消失，尿酮轉陰，血酮恢復正常，空腹血糖值低于7.0 mmol/L，血液循環(huán)、電解質以及生理循環(huán)恢復正常，為痊愈；②經急救后，臨床癥狀得到改善，尿酮改善一個“+”以上，血酮改善，但未達到正常標準，血糖在7.0～10.0 mmol/L，生理循環(huán)、電解質和血液循環(huán)基本恢復，則為有效；③臨床各項指標未達到痊愈和有效的標準，甚至有加重的跡象，為無效。急救有效率=（痊愈例數+有效例數）/總例數×100.00%。

（5）低血糖：統(tǒng)計兩組研究對象的低血糖事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 兩組患者生理指標比較

急救前，兩組患者的空腹血糖值和血酮體值都較高，且兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），急救后24 h，兩組患者的空腹血糖值和血酮體值都降低，但觀察組的降低效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。急救前，兩組尿酮均為陽性，急救后24 h，兩組尿酮情況均改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者急救前后的空腹血糖值、血酮和尿酮比較

2.2 兩組患者臨床恢復指標比較

觀察組的血糖達標時間、血酮達標時間、尿酮轉陰時間都比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的臨床恢復指標比較[（，h]

表2 兩組患者的臨床恢復指標比較[（，h]

組別 血糖達標時間 血酮達標時間 尿酮轉陰時間觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值4.23±0.60 6.55±0.51 22.821＜0.001 22.62±2.55 33.46±2.78 22.258＜0.001 23.93±2.14 28.75±2.26 11.996＜0.001

2.3 兩組患者胰島素使用情況比較

觀察組患者的胰島素用量為（60.55±3.12）U，明顯比對照組的（72.45±3.45）U低，差異有統(tǒng)計學意義（t=19.816，P＜0.001）。

2.4 兩組患者急救有效率比較

觀察組的急救有效率為95.00%（57例），明顯比對照組的76.67%（46例）高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表3。

表3 兩組患者的急救有效率比較

2.5 兩組患者低血糖事件發(fā)生率比較

觀察組患者未出現低血糖事件，對照組患者低血糖事件發(fā)生率為16.67%（10例），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.909，P=0.001）。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者中十分常見的并發(fā)癥，這種病癥也是急癥[10]。酮癥酸中毒發(fā)病機制復雜，一般和飲食失控、胰島素使用不當等存在關聯(lián)，同時也會因為應激刺激、外界感染和精神因素等導致患者發(fā)病。臨床研究認為雙激素紊亂會導致患者出現糖尿病酮癥酸中毒，并認為這是主要的發(fā)病原因。糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病后會導致患者胰島素水平出現持續(xù)降低，這樣就會使患者腎上腺素、皮質醇拮抗激素和生長激素等出現異常飆高的趨勢[11]。這一系列代謝異常變化會導致患者出現酸中毒，患者會伴隨水電解質紊亂和同血癥的表現，嚴重情況下會使患者出現相關器官的功能衰竭，進而導致患者死亡[12]。

糖尿病酮癥酸中毒是臨床上的危急重癥，一旦發(fā)現患者出現糖尿病酮癥酸中毒就需要立刻將患者送到醫(yī)院進行急救。該文主要分析對糖尿病酮癥酸中毒急診患者進行急救護理所發(fā)揮的作用，相對于常規(guī)的搶救而言，為患者進行急救護理能夠有效地改善患者酮癥酸中毒癥狀，及時地控制患者的病情，對患者的生命安全提供保障。

該文結果顯示：①急救24 h以后，兩組患者的空腹血糖值和血酮體值都降低，尿酮轉陰，但觀察組的降低效果優(yōu)于對照組。這能夠說明優(yōu)化急救護理在干預的過程中，可迅速地糾正患者的空腹血糖、血酮和尿酮指標，進而有效地維持患者具有平穩(wěn)的生理功能；②觀察組的血糖達標時間、血酮達標時間、尿酮轉陰時間都比對照組短。分析其原因，應用優(yōu)化急救護理可以為患者提供一系列的干預，縮短了患者各項生理指標恢復正常所需的時間，這就為患者的機體恢復提供了大量的時間，防止機體因長時間的紊亂而導致出現惡劣的狀況和表現；③觀察組的胰島素使用量明顯比對照組少。通過對患者及時進行優(yōu)化急救護理可以適當減少患者對胰島素的使用量，對糖尿病酮癥酸中毒患者進行治療時并非胰島素使用越多所發(fā)揮的效果就越好，胰島素使用較多可能會導致患者機體出現一系列的排斥反應等不良狀況，甚至導致患者出現低血糖事件，會使患者的生命安全受到潛在威脅。所以為患者通過優(yōu)化急救護理能夠盡可能地控制對患者胰島素的使用量，大大提升了患者搶救的安全性；④觀察組的急救有效率明顯高于對照組。這能夠說明對患者進行優(yōu)化急救護理能夠有效提升急救的有效率，因此能夠說明優(yōu)化急救護理是對急診糖尿病酮癥酸中毒患者進行急救的一個有效的輔助急救手段；⑤觀察組的低血糖事件發(fā)生率低于對照組。優(yōu)化急救護理除了可以減少胰島素使用量以外，還能夠通過及時的補水、合理的補鉀、對患者進行周密化的保護等各項措施來嚴格的科學性的對患者進行急救干預，多方面的指導綜合性的促進了低血糖事件的發(fā)生率，證實了優(yōu)化急救護理手段應用的學科價值。

綜上所述，急診護理是急診科所實施的一種對急診患者干預的科學性護理手段，將急診護理應用在急診糖尿病酮癥酸中毒的患者中可有效促進患者血糖、血酮、尿酮的達標，控制胰島素用量，在提升急救有效率的同時也能降低低血糖對患者產生的影響，是一種科學的護理策略。