錢勛

福州市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350004

妊娠合并糖尿病是指妊娠期發(fā)生或首發(fā)不同程度糖耐量異常的情況，是妊娠期嚴(yán)重的合并癥之一，對母嬰危害較大[1]。有研究統(tǒng)計(jì)表明，妊娠合并糖尿病可導(dǎo)致產(chǎn)婦羊水過多、流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的明顯升高，且增大了新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素癥、低血糖甚至是新生兒死亡的發(fā)生率[2-3]。隨著社會及臨床對新生兒健康的關(guān)注，妊娠合并糖尿病已成為目前產(chǎn)科極為重視的妊娠期治療護(hù)理的對象[4]。臨床診療中發(fā)現(xiàn)，胰島素注射或控制飲食為控制妊娠合并糖尿病血糖最有效的策略，但患者依從性往往不佳，導(dǎo)致血糖控制效果不滿意[5]。該文分析2019年1月—2020年1月該院收治的184例妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦臨床處理對策及分娩結(jié)局，總結(jié)分析其常見不良結(jié)局及對新生兒影響，并總結(jié)臨床處理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院確診為妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦184例為研究對象，其中糖尿病合并妊娠22例，妊娠期糖尿病162例。選取同期分娩非妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦100名為對照組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有選取病例均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究內(nèi)容知情且同意。

1.2 診斷方法

妊娠期糖尿病檢查2次或2次以上空腹血糖超過5.8 mmol/L，妊娠24～28周，空腹12 h后，給予75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)空腹血糖超過5.1 mmol/L，服糖后1 h 10.0 mmol/L，服糖后2 h 8.5 mmol/L。

1.3 方法

觀察組患者確診為妊娠合并糖尿病后給予相關(guān)危害的詳細(xì)宣教，告知其對母嬰的危害及保持良好血糖控制的重要性，定期給予孕期糖尿病知識講解，并做好心理護(hù)理，消除其負(fù)面心理情緒，所有患者均給予飲食控制治療或飲食控制加胰島素治療。胰島素治療給予餐前注射治療，控制血糖范圍，飲食治療每日供給熱量參照患者標(biāo)準(zhǔn)體重-身高-105計(jì)算[5]，合理搭配能量來源中的脂肪、糖、蛋白值比例，并補(bǔ)充孕期所需葉酸、維生素、纖維素等水平。

對照組患者常規(guī)產(chǎn)檢，給予產(chǎn)前健康教育。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者臨床資料、分娩方法、產(chǎn)婦并發(fā)癥及圍生兒并發(fā)癥情況，其中產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥主要包括妊娠高血壓、羊水過多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等，圍生兒并發(fā)癥主要包括早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、高膽紅素血癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較

2.2 兩組分娩方法比較

觀察組陰道分娩者較對照組少，剖宮產(chǎn)概率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組分娩方法比較[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較

觀察組在妊娠期高血壓、羊水過多及總并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在胎膜早破、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血發(fā)生率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組圍生兒并發(fā)癥比較

觀察組圍生兒在早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、高膽紅素血癥及并發(fā)癥總發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組圍生兒并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

3.1 妊娠合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制

妊娠合并糖尿病是圍生期危害性嚴(yán)重的常見并發(fā)癥之一，其對產(chǎn)婦及新生兒帶來了較大的圍生期危害及遠(yuǎn)期危害[7-8]，其中圍生期可導(dǎo)致產(chǎn)婦妊高癥、低血壓、酮癥酸中毒、羊水過多等并發(fā)癥概率增高，對新生兒巨大兒、新生兒呼吸窘迫等也有一定的影響[9]，同時(shí)遠(yuǎn)期可增加患者及子女糖尿病的發(fā)病率，因此臨床對其發(fā)病機(jī)制的研究一直十分重視。

目前對于妊娠合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要包括妊娠期胰島素敏感細(xì)胞活性下降，胰島素分泌量降低兩種胰島素抵抗原因[10]，其中妊娠晚期體內(nèi)激素的改變及胎盤分泌的胰島素酶均可能生理性地降低胰島素敏感細(xì)胞的活性，另外如炎性反應(yīng)、瘦素分泌等妊娠期可存在的胰島素抵抗外因也可導(dǎo)致其活性下降。研究表明，孕婦在妊娠晚期胰島素的分泌相對減少，這種可能與患者的遺傳因素、年齡及體質(zhì)量增加相關(guān)[11-12]。

3.2 妊娠合并糖尿病的并發(fā)癥

妊娠合并糖尿病患者如果不能很好地控制血糖，胎兒由于處于高血糖、高滲透性的利尿環(huán)境中，胎尿的排出量明顯增加[13]。羊水中可能出現(xiàn)糖濃度迅速增高，從而由高滲作用導(dǎo)致羊水增多，羊水過多后可導(dǎo)致胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生率迅速增高，同時(shí)由于血糖異常，胎兒胰島β細(xì)胞過度增生，胎兒可出現(xiàn)高胰島素血癥，機(jī)體蛋白與脂肪的合成明顯增加[14-15]。胎兒出現(xiàn)過度生長，可使陰道分娩變的困難，剖宮產(chǎn)概率增大，同時(shí)也增大了胎兒窒息的發(fā)生；此外由于拮抗糖皮質(zhì)激素的作用，胎兒肺泡II型細(xì)胞表面活性物質(zhì)的釋放及合成，新生兒肺表面活性物質(zhì)減少，肺成熟延后，新生兒窘迫的發(fā)生概率進(jìn)一步增高[16]。

3.3 妊娠合并糖尿病母嬰結(jié)局

該次研究以該院收治的184例妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦為研究對象，進(jìn)一步總結(jié)了其母嬰結(jié)局，并與血糖正常產(chǎn)婦母嬰結(jié)局進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示：兩組產(chǎn)婦分娩方法比較，觀察組陰道分娩者較對照組少，剖宮產(chǎn)概率高于對照組（P＜0.05），分析其原因，可能與妊娠糖尿病并發(fā)癥較多，部分產(chǎn)婦因巨大兒等因素不適宜陰道分娩所致。Rochan Agha-Jaffar等[17]研究中妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為57.18%，與該次研究中55.43%的剖宮產(chǎn)率結(jié)果基本一致。該研究提到，分娩階段的處理在確保母嬰安全方面具有重要價(jià)值，提前或延后分娩均存在一定風(fēng)險(xiǎn)，體質(zhì)量不足2 kg且胎齡37周內(nèi)，胎兒娩出后宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)高，因此選擇合適分娩方式及分娩時(shí)機(jī)對于確保母嬰安全具有重要意義。因此，對于妊娠期間未應(yīng)用胰島素控制血糖達(dá)標(biāo)的產(chǎn)婦，如未合并母嬰并發(fā)癥，則可在嚴(yán)密監(jiān)測下待產(chǎn)至預(yù)產(chǎn)期，仍未臨產(chǎn)者需引產(chǎn)終止妊娠；使用胰島素控制血糖產(chǎn)婦待產(chǎn)至39周就需要及時(shí)終止妊娠，以免增加并發(fā)癥；高度懷疑胎盤功能異常、巨大兒、胎位異常者，需予以剖宮產(chǎn)終止妊娠。進(jìn)一步對比產(chǎn)婦及圍生兒并發(fā)癥可見，觀察組在妊娠期高血壓、羊水過多及總并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組（P＜0.05）；在胎膜早破、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血發(fā)生率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組圍生兒在早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、高膽紅素血癥及并發(fā)癥總發(fā)生率均高于對照組（P＜0.05），提示妊娠合并糖尿病因孕期血糖升高，引發(fā)了機(jī)體全身血管的病變，對母嬰結(jié)局造成了不利影響，產(chǎn)婦羊水過多、妊娠期高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，圍生兒早產(chǎn)、胎兒窘迫的概率加大。謝玲娟[18]研究中妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦并發(fā)癥率40.94%，圍生兒并發(fā)癥率48.27%，與該次研究中42.93%的產(chǎn)婦并發(fā)癥率及47.83%的圍生兒并發(fā)癥率結(jié)論基本一致。上述結(jié)論說明，妊娠期合并糖尿病對母嬰結(jié)局有顯著的不良影響，無論采取何種分娩方式，臨床還需加強(qiáng)對產(chǎn)婦血糖水平的監(jiān)測，新生兒娩出后，應(yīng)依照早產(chǎn)兒的處理措施加以監(jiān)護(hù)等處理，一旦監(jiān)測發(fā)現(xiàn)低血糖、低血壓、高膽紅素血癥等不良情況，需及時(shí)進(jìn)行處理[19-20]。

3.4 妊娠合并糖尿病分娩臨床處理經(jīng)驗(yàn)

分析該院近年來妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦分娩結(jié)局的情況顯示，較血糖正常的產(chǎn)婦，觀察組產(chǎn)婦在妊娠高血壓、羊水過多等并發(fā)癥發(fā)生概率明顯較高，新生兒在早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、高膽紅素血癥也高于對照組，因此針對其特點(diǎn)在分娩前給予規(guī)范的治療和預(yù)防有著重要的意義。研究總結(jié)妊娠合并糖尿病分娩臨床處理經(jīng)驗(yàn)如下：分娩時(shí)機(jī)盡量在妊娠38～39周，分娩方式根據(jù)產(chǎn)婦的病情及胎兒情況可適當(dāng)?shù)姆艑捚蕦m產(chǎn)的指征，如果產(chǎn)婦血糖控制不佳，或出現(xiàn)嚴(yán)重感染、胎兒窘迫則立即終止妊娠，在分娩時(shí)應(yīng)充分休息，并給予鎮(zhèn)靜治療，加強(qiáng)血糖監(jiān)控，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量[21]。對于陰道分娩產(chǎn)婦，應(yīng)注意預(yù)防產(chǎn)婦疼痛及緊張導(dǎo)致的血糖波動，并根據(jù)產(chǎn)程中所測血糖水平制定胰島素用量及用法，控制分娩時(shí)間在12 h內(nèi)，剖宮產(chǎn)者需在術(shù)前停用中效胰島素，術(shù)后監(jiān)測血糖，胎盤娩出后由于胎盤分泌對胰島素抵抗的作用快速減少，因此胰島素用量可適當(dāng)減少，具體方案根據(jù)血糖監(jiān)控而定[22-23]。在密切監(jiān)控產(chǎn)婦血糖控制情況的同時(shí)將新生兒視為高危新生兒，給予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防新生兒低血糖的發(fā)生，定期給予葡萄糖液的滴服喂養(yǎng)。

綜上所述，該文通過分析該院184例妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦的分娩結(jié)局，總結(jié)分析其常見不良結(jié)局及新生兒影響顯示，妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)生高血壓，新生兒易出現(xiàn)高膽紅素血癥等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，由于妊娠與糖尿病的相互影響，易使病情加重，如處理不當(dāng)，可出現(xiàn)較多嚴(yán)重并發(fā)癥，增高母嬰病死率，積極給予規(guī)范的針對性治療方案能夠有效減少產(chǎn)婦及圍生兒各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少母嬰病死率。