張加榮

江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院·揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，江蘇 鎮(zhèn)江 212200

白內(nèi)障和糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是我國(guó)嚴(yán)重的致盲性眼病[1]，其中白內(nèi)障居首位，有研究表明，糖尿病患者白內(nèi)障的發(fā)展較無糖尿病患者快[2-3]。在糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者中，糖尿病性黃斑水腫（DME）是導(dǎo)致患者視力減退的主要病因之一[4]。有相關(guān)研究證實(shí)，白內(nèi)障手術(shù)可加速糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展進(jìn)程，加重黃斑水腫[5]，影響患者視力，降低白內(nèi)障術(shù)后效果。全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要方法[6]，但視網(wǎng)膜激光光凝時(shí)機(jī)目前爭(zhēng)論不一，為獲取最佳的白內(nèi)障手術(shù)及視網(wǎng)膜激光光凝時(shí)機(jī)，該研究選取2018年1月—2020年6月在該院進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變患者40例，分別采用白內(nèi)障術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝，以了解白內(nèi)障術(shù)前進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝是否可以有效延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，提高白內(nèi)障手術(shù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院進(jìn)行眼底血管熒光造影（FFA）及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查、白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)及全視網(wǎng)膜激光光凝治療的合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變的白內(nèi)障患者40例（40只眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①55～80周歲；②根據(jù)《中國(guó)糖尿病患者白內(nèi)障圍手術(shù)期管理策略專家共識(shí)（2020年）》診斷為白內(nèi)障；③根據(jù)《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)(2013年版)》診斷為2型糖尿病且病程≥10年，術(shù)前空腹血糖≤8.3 mmol/L，糖基化血紅蛋白≤7.0 mmol/L；④既往未接受過視網(wǎng)膜激光光凝和眼部手術(shù)治療；⑤眼底血管造影檢查提示糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅲ期及Ⅳ期）[7]，黃斑區(qū)無硬性滲出，OCT檢查提示黃斑區(qū)無囊樣水腫或輕、中度黃斑囊樣水腫；⑥晶體混濁程度不影響眼底視網(wǎng)膜激光光凝及眼底視網(wǎng)膜檢查；⑦最佳矯正視力≤0.3；⑧IOL-Master檢查散光-0.50D～+0.50D；⑨肝腎功能、血脂正常，血壓控制在90～150/60～95 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查或治療不配合患者；②拍攝圖片不清晰患者；③合并腎功能不全患者；④除糖尿病性視網(wǎng)膜病變及代謝性或老年性白內(nèi)障患有其他眼部疾病患者；⑤白內(nèi)障混濁程度不能滿足眼底激光及眼底觀察患者；⑥近期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療患者；⑦心腦血管疾病或功能障礙患者；⑧不能嚴(yán)格隨訪患者。根據(jù)FFA及OCT檢查結(jié)果隨機(jī)分為兩組，研究組和對(duì)照組，研究組為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)前2個(gè)月開始進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝，對(duì)照組為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后1月進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有接受檢查及治療患者均為自愿受試者，并簽署同意書。研究組20例，平均年齡（69.30±6.59）歲；術(shù)前視力0.175（0.1275，0.2375）；術(shù)前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度301.5（289.25，316.25）μm。對(duì)照組20例，平均年齡（69.95±6.18）歲；術(shù)前視力0.15（0.12，0.20）；術(shù)前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度298.5（288.25，303.50）μm。兩組基線資料進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

該研究采用拓普康TRC-50DX眼底血管造影儀、海德堡光學(xué)相干斷層掃描儀（optical conherence tomography，OCT）、法國(guó)光太532眼底激光儀、美國(guó)愛爾康Laureate超聲乳化儀、愛爾康球面人工晶狀體等設(shè)備進(jìn)行檢查治療，白內(nèi)障及視網(wǎng)膜激光光凝治療前常規(guī)檢查裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、非接觸眼壓檢查、散瞳后間接眼底鏡檢查、眼底照相、眼底血管造影、OCT檢查、空腹血糖、糖基化血紅蛋白、血壓。所有患者均接受白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)及全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，研究組患者在白內(nèi)障術(shù)前2個(gè)月開始接受全視網(wǎng)膜激光光凝，分4次進(jìn)行，1次/周，光凝范圍為視盤上、下、鼻側(cè)各2PD以及顳側(cè)上下血管弓外，黃斑中心凹2PD外的視網(wǎng)膜區(qū)域，激光術(shù)前30 min使用美多麗滴眼液散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，迪可羅眼用凝膠涂入全視網(wǎng)膜鏡，激光參數(shù):靠近后極部光斑直徑為100 μm，周邊部光斑直徑為200 μm，曝光時(shí)間0.1～0.15 s，功率100～400 mW；光斑為3級(jí)光斑[8-9]；光斑間距約1個(gè)光斑直徑。白內(nèi)障術(shù)前30 min使用美多麗滴眼液散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，11點(diǎn)位置做透明角膜切口，2點(diǎn)位角膜做側(cè)切口，前房注入粘彈劑，CCC撕囊，水分層及水分離，進(jìn)行晶狀體超聲乳化，IA吸除皮質(zhì)，植入愛爾康球面人工晶體[10]，去除粘彈劑，水密封主切口及側(cè)切口，典必殊眼膏涂眼包蓋。術(shù)后使用典必殊滴眼液、溴芬酸鈉滴眼液、聚乙烯醇滴眼液20 d。對(duì)照組于白內(nèi)障術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝，白內(nèi)障手術(shù)及全視網(wǎng)膜激光光凝方法同研究組。所有檢查為同一人，白內(nèi)障手術(shù)為同一人，視網(wǎng)膜激光光凝為同一人。

1.3 觀察指標(biāo)

結(jié)束治療后6個(gè)月進(jìn)行普通視力、最佳矯正視力、非接觸眼壓、FFA、OCT檢查，對(duì)比兩組患者治療前、治療后6個(gè)月的視力改善情況、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（CMT）變化、視網(wǎng)膜無灌注區(qū)及熒光滲漏變化，黃斑區(qū)厚度應(yīng)用海德堡OCT檢查，光源波長(zhǎng)870 nm，掃描范圍：采用內(nèi)固視黃斑注視點(diǎn)，快速黃斑區(qū)水平、垂直掃描、多層掃描，掃描線的長(zhǎng)度為6.00 mm。掃描方式：第二次采用FL跟隨檢查，通過自帶軟件獲取CMT。見圖1，F(xiàn)FA熒光滲漏及無灌注區(qū)對(duì)比：效果顯著：視網(wǎng)膜熒光滲漏及無灌注區(qū)縮小，范圍減小90%以上；有效：視網(wǎng)膜熒光滲漏減小，無灌注區(qū)減小，范圍減小40%以上；無效：視網(wǎng)膜熒光滲漏及無灌注區(qū)改善不明顯，吸收不足40%。前兩項(xiàng)合計(jì)為總有效率。

圖1 自帶軟件獲取CMT模板

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用[M（P25>P75）]表示；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度對(duì)比

治療后6個(gè)月，研究組患者視力明顯高于對(duì)照組，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者視力及黃斑厚度對(duì)比

2.2 兩組患者眼底血管造影檢查對(duì)比

研究組患者總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組70.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者眼底血管造影檢查對(duì)比[n（%）]

3 討論

近年來，糖尿病發(fā)病率明顯升高，其主要特征為高血糖。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）為糖尿病最常見、最嚴(yán)重的微小血管并發(fā)癥之一，與患者血糖水平、血壓及血脂水平、病程長(zhǎng)短均有很大關(guān)系[11-12]。糖尿病視網(wǎng)膜病變是由于糖尿病引起視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁損傷，加之血液呈高凝狀態(tài)，易造成血栓和血淤，甚至引發(fā)血管破裂，主要與視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞、毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)，其治療方法有很多，主要包括玻璃體切割手術(shù)、玻璃體腔注射藥物、視網(wǎng)膜激光光凝等，但視網(wǎng)膜激光光凝仍是糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要治療方法[13]。糖尿病患者白內(nèi)障的發(fā)病率較非糖尿病患者人群高[14]，而糖尿病性視網(wǎng)膜病變也是影響白內(nèi)障術(shù)后患者視力的重要因素，隨著人口老齡化加重，白內(nèi)障患病人數(shù)也日益增多，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與老化、遺傳、代謝異常、外傷等因素均密切相關(guān)，其原理主要是晶狀體代謝紊亂、蛋白質(zhì)變性混濁，使視力受損[15]。目前，臨床治療白內(nèi)障的手術(shù)方案較多，包括白內(nèi)障囊內(nèi)摘除、白內(nèi)障囊外摘除、白內(nèi)障小切口摘除術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，較為主流同時(shí)創(chuàng)傷較小的治療方式為白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入術(shù)。對(duì)于合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的白內(nèi)障患者一般建議聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)及視網(wǎng)膜激光光凝治療，但在兩者開展順序方面，目前尚存在一定爭(zhēng)議[16]。有研究表明，白內(nèi)障術(shù)后患者糖尿病性視網(wǎng)膜病變會(huì)加速發(fā)展，黃斑水腫會(huì)加重，推測(cè)可能與全身性病變有關(guān)，同時(shí)，白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)、VEGF因子活躍以及引起的血管通透性改變也可能是導(dǎo)致糖尿病性黃斑水腫加重的重要原因[17]。在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，改變了眼內(nèi)微環(huán)境，玻璃體腔VEGF因子表達(dá)加強(qiáng)，加速了糖尿病視網(wǎng)膜病變的病情發(fā)展[18]。

有研究表明，在白內(nèi)障術(shù)前進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝患者的黃斑水腫、視力改善效果較好[19]。也有研究顯示，在白內(nèi)障手術(shù)前后分別進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療，治療效果更好[13]。而在該次研究中，治療后隨訪6個(gè)月，研究組患者的視力明顯高于對(duì)照組，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組患者的眼底血管造影檢查總有效率為95.00%高于對(duì)照組的65.00%但統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示（P>0.05）；由此發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)前進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝的臨床效果更佳，分析原因：可能與白內(nèi)障術(shù)中瞳孔開大肌損傷及術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)使瞳孔不能充分散大、人工晶狀體直徑小，邊緣形成屈光參差以及白內(nèi)障術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展，黃斑水腫的加重影響了眼底視網(wǎng)膜激光光凝的治療效果有關(guān)。而白內(nèi)障術(shù)前進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝可以有效避免上述原因的影響，從而獲得滿意的臨床治療效果。

綜上所述，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的白內(nèi)障患者在白內(nèi)障手術(shù)前進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝治療可更好地改善患者白內(nèi)障術(shù)后視力及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，改善糖尿病性視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，獲得較好的臨床治療效果。