孔靜靜，解建立

（濟南市口腔醫(yī)院修復(fù)科，山東 濟南 250012）

上前牙位于患者的美學(xué)區(qū)，對于患者的咀嚼、發(fā)音、美觀等功能有重要意義。因此，在上前牙的修復(fù)治療中，要充分考慮到美學(xué)、牙齒功能、牙齦健康及遠(yuǎn)期修復(fù)效果等情況。前牙修復(fù)治療中，通常采用的治療方案有樹脂充填、全冠修復(fù)等。隨著全瓷材料的迅速發(fā)展，瓷貼面技術(shù)作為牙齒美容修復(fù)的代表性技術(shù)在近幾年取得了前所未有的發(fā)展進步。因其備牙量少、可保留大部分牙體硬組織、美觀效果好等優(yōu)點，臨床上應(yīng)用越來越廣泛。

1 資料和方法

1.1 病例資料

患者，女性，60 歲。近3年來上前牙牙冠切端逐漸變黑并出現(xiàn)牙體組織折裂，未治療。否認(rèn)系統(tǒng)性疾病及過敏史。檢查：見圖1。面部左右基本對稱，中切牙中線與面部中線協(xié)調(diào)一致。靜息狀態(tài)下上前牙切端在上唇下無暴露?？谇恍l(wèi)生狀況良好，無結(jié)石、色素。11、12、21、22 切端變黑，唇側(cè)釉質(zhì)裂紋，切端部分牙體組織折裂，前牙II 度深覆♂。X 線檢查示11、12、21、22 根尖無陰影，牙槽骨未見明顯吸收。23 牙尖磨耗，16、17、18、26、27♂面磨耗，患者無敏感癥狀，上頜牙列不齊，13 位于上牙弓偏唇側(cè)，12 位于上牙弓偏舌側(cè)。下前牙切端磨耗，36、37、46、48♂面磨耗，47 缺失。17 伸長，25 楔狀缺損。中切牙寬度與高度比例較大，11 為96.15%，21 為100%。上前牙寬度比例異常，分別為1.04，1，1.43，1.47，1.21，1.10。上前牙齦緣位置左右不對稱。左右側(cè)側(cè)方♂為組牙功能♂。前伸咬合時，18 與48 之間存在♂干擾。

圖1

中切牙寬度與高度比例：11 為96.15%，21 為100%，上前牙寬度比例1.04，1，1.43，1.47，1.21，1.10，齦緣不對稱

診斷：主訴疾病的診斷：11、12、21、22 齲、牙體缺損

非主訴疾病的診斷：1、磨耗2、上頜牙列不齊3、下頜牙列缺損4、25 楔狀缺損

1.2 治療方法

治療計劃：根據(jù)患者口內(nèi)存在的各項問題，提出以下治療計劃，見表1。

表1 治療計劃

最終治療方案為：①12-22 去腐、樹脂充填、全瓷貼面修復(fù)；②25 牙體牙髓科檢查治療

治療過程：

①進行口腔衛(wèi)生宣教，示教正確的刷牙方式，囑患者勿咬過硬過黏食物。②制作診斷蠟型與診斷飾面。③12-22 局麻下，去腐、樹脂充填、牙體制備、取模，比色。④CAD/CAM 制作全瓷貼面，染色。⑤試戴全瓷貼面并粘結(jié)，見圖2。⑥一個月后復(fù)診，未見異常。

圖2

修復(fù)后上前牙寬度比例為1，1.3，1.3，1，中切牙寬長比為96.3%，92.5%

2 討論

牙齒磨耗在沒有齲、急性創(chuàng)傷及發(fā)育因素的情況下，牙齒在咀嚼和非咀嚼運動過程中，由于牙面與牙面之間摩擦、牙面與食物之間摩擦，導(dǎo)致牙齒硬組織的喪失[1]。傳統(tǒng)上按病因、機制、表現(xiàn)等常將其分為三類：磨耗、磨損和酸蝕。磨耗是指牙齒間、或有摩擦劑如食物、粉塵等介入下，機械摩擦造成的牙體硬組織的逐漸喪失，分為生理性和病理性。生理性磨耗在人的一生中持續(xù)出現(xiàn)，在咀嚼、吞咽時都會發(fā)生，常在牙齒♂面、切緣及鄰面出現(xiàn)。病理性磨耗常發(fā)生于口腔功能異常時，如緊咬牙、磨牙癥等。磨損指外源物體與牙齒接觸、摩擦，造成牙體硬組織喪失。比較常見在過于用力的、不正確的刷牙，會在前磨牙及其相鄰牙頸部形成楔狀缺損。另外，還包括咬鉛筆、過多咬嗑堅果皮等造成的"瓜子牙"。酸蝕是指非細(xì)菌性產(chǎn)酸作用的化學(xué)過程引起的牙體硬組織喪失，如胃食管反流征、喝碳酸飲料等。該患者前牙切端及后牙♂面均存在存在一定程度的磨耗，25 楔狀缺損，上前牙磨耗過程中同時存在齲壞情況及牙釉質(zhì)的裂紋，但無牙本質(zhì)過敏情況。詢問病史時患者否認(rèn)夜磨牙等情況，由此推斷，患者可能因生理性磨耗及磨損造成口內(nèi)牙齒現(xiàn)有狀況。

前牙美學(xué)區(qū)的修復(fù)類型有多種，如樹脂充填、樹脂貼面、全瓷冠修復(fù)、全瓷貼面修復(fù)等。樹脂貼面修復(fù)具有經(jīng)濟、簡便、磨牙量少等優(yōu)點，能最大量的保留自身牙體組織，然而因樹脂材料性能限制，修復(fù)美觀效果較差，易出現(xiàn)樹脂貼面局部折裂、老化變色、邊緣染色、邊緣微滲漏及牙齦炎癥等情況，目前臨床應(yīng)用較少。全瓷冠目前多采用二氧化鋯全瓷修復(fù)方式，其適應(yīng)癥范圍較廣，如大面積的牙體缺損、外傷冠折、變色牙、輕度錯位牙等。因不含金屬成分，具有美觀效果好、色澤自然、形態(tài)逼真、生物相容性好、對牙齦無刺激等優(yōu)點，逐漸取代金屬烤瓷冠。

當(dāng)前，瓷貼面技術(shù)在牙齒美學(xué)修復(fù)中得到日益廣泛的應(yīng)用。瓷貼面適應(yīng)癥范圍較廣，有著較好的功能及美觀效果，如牙齒輕度變色的氟斑牙、四環(huán)素牙，牙齒外形不佳，前牙小范圍缺損，牙釉質(zhì)輕度損傷，牙齒間隙過大等[2]。與全瓷冠修復(fù)方式相比，全瓷貼面牙體預(yù)備量較少，盡量保存了患者自身牙體硬組織，保證了修復(fù)后的牙體抗力。全瓷貼面的粘結(jié)設(shè)計在釉質(zhì)層，具有更好的粘結(jié)效果。并且，全瓷貼面因材料通透效果好，美觀效果優(yōu)于二氧化鋯全瓷冠。Gurel 等[3]研究中觀察66 例患者的580 顆瓷貼面，通過12年的跟蹤研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)制作診斷蠟型和進行美學(xué)設(shè)計有利于修復(fù)治療前的評估與溝通，并且診斷蠟型對牙體預(yù)備具有一定的指導(dǎo)作用，全瓷瓷貼面在邊緣適合性、顏色、牙齦退縮、繼發(fā)齲、預(yù)備后敏感癥狀方面效果較好，患者對修復(fù)體的滿意度比較高。綜合考慮本病例中前牙存在的問題，結(jié)合以上集中修復(fù)方式的優(yōu)缺點，本病例中選擇全瓷貼面修復(fù)方案。

臨床診療中瓷貼面多采用常規(guī)瓷貼面技術(shù)及超薄瓷貼面技術(shù)，其厚度約為0.3～1.0mm。常規(guī)牙體預(yù)備主要包括唇面開窗型（Ⅰ型）、切緣對接型（L 型）、切緣包繞型（U 型），切緣存在的不同問題使得牙體預(yù)備分為不同類型，醫(yī)生在實際操作中需結(jié)合患者特點，選擇適宜的切緣區(qū)，并采用合適的牙體預(yù)備類型[4]。本病例中，患者上前牙切端存在小范圍缺損及齲壞，符合貼面修復(fù)適應(yīng)癥，并且選擇了切緣包繞型修復(fù)方式，能夠更有效、穩(wěn)定的恢復(fù)上前牙長度，改善患者美觀、發(fā)音等功能。在修復(fù)治療前制作了診斷蠟型及診斷飾面，有效的進行了診療前溝通，更加形象地向患者講解治療效果。

上前牙的位置存在于患者的美學(xué)功能區(qū)，為了實現(xiàn)理想的美學(xué)修復(fù)，滿足患者對前牙美觀的要求，牙齒的美學(xué)分析和美學(xué)修復(fù)設(shè)計是關(guān)鍵。主要參考以下4 項牙齒美學(xué)參數(shù)[5]。①休息位上前牙的暴露量。研究表明靜息位時上中切牙的唇下暴露量為2-4 mm，女性多于男性。隨著年齡增大，上唇的長度會隨年齡的增長而變長或是由于上前牙切緣的磨耗，靜息位時上中切牙的暴露量逐漸減少。該患者在休息位時上前牙在上唇下無暴露。全瓷貼面修復(fù)后中切牙暴露量約1mm左右。②上中切牙牙冠的比例。理想的符合審美的上中切牙牙冠寬度和長度之比為75%-85%。上中切牙臨床冠長度平均為10-11mm。該患者修復(fù)前中切牙寬度與高度比例較大，11 為96.15%，21 為100%。因考慮到患者年齡問題存在一定程度的生理性磨耗，在確定上中切牙長度時未完全達到10-11mm 的標(biāo)準(zhǔn)，修復(fù)后11 寬高比為96.3%，21 為92.5%，見圖2。③微笑時牙齦的暴露量。微笑時上唇唇緣的位置稱為笑線，微笑時牙齦暴露超過3 mm 會影響美觀，稱為露齦笑。該患者不存在露齦笑問題。④相鄰上前牙的寬度比。臨床常用的相鄰上前牙的寬度比有黃金分割和Preston 比例等。黃金分割是指正面觀時上側(cè)切牙和上中切牙、上尖牙和上側(cè)切牙之間的寬度比為0．618。Preston 比例是指正面觀時上側(cè)切牙和上中切牙的寬度比為66%，上尖牙和上側(cè)切牙的寬度比為84%。本病例采用Preston 比例作為參考標(biāo)準(zhǔn)，在修復(fù)前13 牙位于牙弓唇側(cè)較寬大，13 與12 的寬度比為104%、23 與22寬度比為90%，12 與11 寬度比為69.9%，22 與21 寬度比為82.3%。因患者拒絕正畸治療，未修復(fù)13、23，修復(fù)后側(cè)切牙與中切牙的寬度比為76%（見圖2）。與治療前相比寬度比例更接近美學(xué)參數(shù)。