鞏海燕，胡菊萍，周文斌，栗翠英，王 慧，杜麗雯

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，南京 210029；

2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，南京 210029

乳腺實(shí)性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma，SPC）是一種特殊類型的乳頭狀癌，在2012年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤分類中歸為乳頭狀癌的獨(dú)立一類［1］，具有獨(dú)特的病理組織學(xué)特征和生物學(xué)行為［2-3］。目前，有關(guān)乳腺SPC的臨床病理學(xué)研究報(bào)道較多，但對其超聲表現(xiàn)及鑒別診斷的報(bào)道較少［4］。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma of the breast，BIDP）是最常見的良性乳頭狀病變，與乳腺SPC的鑒別診斷值得關(guān)注，兩者臨床癥狀相似，病理學(xué)特點(diǎn)部分重疊，但治療方案及預(yù)后不同。本研究回顧并分析65例乳腺SPC及77例BIDP的臨床表現(xiàn)、超聲特點(diǎn)，并對兩者進(jìn)行鑒別診斷，以期增強(qiáng)對乳腺SPC的認(rèn)識。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧并分析2015年1月—2020年3月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院術(shù)前行雙側(cè)乳腺超聲檢查并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的65例乳腺SPC患者。64例患者為女性，僅1例為男性。隨機(jī)選取同期乳腺BIDP患者77例，均為女性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用意大利Esaote公司的MyLab Twice、荷蘭Philips公司的EPIQ7、深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的Resona 7EXP、德國Siemens公司的S3000彩色多普勒超聲診斷儀。使用線陣高頻探頭，探頭頻率為3～12 MHz。

1.2.2 方法

患者取仰臥位，雙手上舉，充分暴露雙乳，全面檢查雙乳各個(gè)象限、乳暈區(qū)及腋下區(qū)，根據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Report and Data System，BI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)［5］，觀察病灶位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)等，并應(yīng)用彩色多普勒血流成像觀察病灶內(nèi)部及周邊血流的多少及分布、阻力指數(shù)（resistance index，RI），血流采用Adler半定量分析［6］，判斷標(biāo)準(zhǔn)：0級，腫塊內(nèi)無血流；Ⅰ級，少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流或短棒狀血流；Ⅱ級，中等血流，可見3～4處點(diǎn)狀血流或1根管壁清晰的血管；Ⅲ級，豐富血流，可見4處以上點(diǎn)狀血流或2根以上管壁清晰的血管。

1.2.3 BI-RADS分類

根據(jù)BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對所有腫塊進(jìn)行分類，BI-RADS 3類考慮為良性病變，BI-RADS 4類考慮為可疑惡性病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)量資料以±s表示，均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

65例乳腺SPC患者中，病灶位于左乳35例，右乳30例?；颊吣挲g28～82歲，平均年齡（63.9±11.8）歲。腫塊最大徑為3～137 mm，平均（16.1±17.2）mm。35例患者發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或溢血，44例捫及腫塊。48例行乳腺全切術(shù)，6例行改良根治術(shù)或保乳術(shù)，11例行單純腫塊切除術(shù)。

77例BIDP患者中，病灶位于左乳39例，右乳38例?；颊吣挲g20～75歲，平均年齡（45.4±11.1）歲。腫塊最大徑3～31 mm，平均（11.3±5.6）mm。36例患者發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或溢血，31例患者捫及腫塊。所有患者均行單純腫塊切除術(shù)。

2.2 超聲表現(xiàn)

乳腺SPC與BIDP的超聲表現(xiàn)見表1。乳腺SPC大多表現(xiàn)為單發(fā)實(shí)性腫塊，呈低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，邊緣清晰，形態(tài)橢圓形，平行位，不伴鈣化，后方回聲不變，Adler分級Ⅱ、Ⅲ級，RI值≤0.7，腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，不伴導(dǎo)管擴(kuò)張（圖1）。BIDP的超聲圖像見圖2。

表1 SPC與BIDP的超聲表現(xiàn) n（%）

圖1 乳腺SPC的超聲表現(xiàn)

圖2 BIDP的超聲表現(xiàn)

乳腺SPC與BIDP在發(fā)病年齡、病變類型、病變距乳頭距離、腫塊大小、回聲均勻度、腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在內(nèi)部回聲、邊緣、形態(tài)、方位、有無鈣化、后方回聲、Adler分級、RI、是否伴有導(dǎo)管擴(kuò)張方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。41例（63.1%）乳腺SPC腫塊及0例（0.0%）BIDP腫塊診斷為BI-RADS 4類，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

3 討 論

乳腺SPC占乳腺惡性腫瘤的比例小于1%，是一種罕見的類型［7］。2012年WHO乳腺腫瘤分類將乳腺SPC歸為乳頭狀癌的獨(dú)立一類，具有獨(dú)特的病理組織學(xué)特征和生物學(xué)行為［2-3］。乳腺SPC好發(fā)于老年女性，患者多因發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或捫及腫塊就診。本文乳腺SPC患者中35例發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或溢血，44例捫及腫塊，與BIDP臨床癥狀相似，與以往文獻(xiàn)［8-10］報(bào)道相符。Kim等［9］研究報(bào)道乳腺SPC腫塊患者的觸診率高于BIDP，與本文研究結(jié)果一致，本文中乳腺SPC腫塊患者的觸診率為67.7%（44/65），BIDP腫塊患者的觸診率為40.3%（31/77），兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。男性很少發(fā)現(xiàn)乳腺SPC［11］，文中僅有1例男性患者。乳腺SPC患者發(fā)病年齡平均63.9歲，僅有5例（7.7%）年齡小于50歲。乳腺SPC的發(fā)病年齡大于BIDP，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），與以往研究［12-14］一致，因此發(fā)病年齡可作為兩者的鑒別點(diǎn)。

目前關(guān)于乳腺SPC的超聲報(bào)道較少，更鮮有關(guān)于乳腺SPC與BIDP鑒別診斷方面的報(bào)道。本文中，乳腺SPC腫塊多表現(xiàn)出良性腫瘤特征，大多呈低回聲，邊緣清晰，形態(tài)橢圓形，平行位，不伴鈣化，后方回聲不變，RI≤0.7，腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。在病變類型方面，乳腺SPC與BIDP兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），兩者多表現(xiàn)為單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)病變、單發(fā)實(shí)性腫塊，乳腺SPC較BIDP多表現(xiàn)為單發(fā)實(shí)性腫塊。我們發(fā)現(xiàn)乳腺SPC發(fā)生多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)病變的概率（9.2%）高于BIDP（1.3%），與Kim等［9］報(bào)道惡性腫瘤更易累及分支導(dǎo)管相符。與BIDP相比，乳腺SPC腫塊距乳頭距離較遠(yuǎn)，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），與既往研究［12］報(bào)道一致，可能與周圍性的病變常伴有不同程度的上皮增生，易發(fā)生癌變有關(guān)。乳腺SPC腫塊大小均值為16.1 mm，與Nassar等［11］報(bào)道均值17 mm相符，大于BIDP腫塊大小，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021），與相關(guān)研究［12-13］報(bào)道相似，故腫塊大小可用于兩者的鑒別診斷。腫塊內(nèi)部回聲不均勻，可能與腫塊內(nèi)部乏血供致細(xì)胞凋亡壞死及纖維組織缺失相關(guān)［15］。乳腺SPC腫塊大小較BIDP大，腫塊內(nèi)部生長速度不一，易出現(xiàn)乏血供，致內(nèi)部回聲不均勻，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。乳腺SPC腫塊的BIRADS分類升至4類的概率（63.1%）明顯高于BIDP，兩者在BI-RADS分類方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），說明乳腺SPC易出現(xiàn)惡性腫瘤征象。本文中，乳腺SPC與BIDP兩者在內(nèi)部回聲、邊緣、形態(tài)、方位、有無鈣化、后方回聲、Adler分級、RI、是否伴有導(dǎo)管擴(kuò)張方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但與BIDP相比，乳腺SPC出現(xiàn)以下征象的可能性較大：腫塊呈囊實(shí)性，邊緣毛刺、成角或不清，形態(tài)不規(guī)則，非平行位生長，伴有鈣化，后方回聲增強(qiáng)或衰減，Adler分級Ⅱ、Ⅲ級，RI＞0.7，腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，診斷為BI-RADS 4類。由此可見，乳腺SPC更易表現(xiàn)出惡性腫瘤的特征。

總之，乳腺SPC在超聲圖像上具有一定的特征性，多表現(xiàn)出良性腫瘤的特征，與BIDP的超聲表現(xiàn)有一定的重疊，超聲檢查較難鑒別。但結(jié)合患者的發(fā)病年齡、病史及臨床表現(xiàn)，可提高超聲對兩者鑒別診斷的準(zhǔn)確度。本研究患者數(shù)較少，今后將加大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行研究分析。