鞏海燕,胡菊萍,周文斌,栗翠英,王 慧,杜麗雯
1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科,南京 210029;
2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科,南京 210029
乳腺實(shí)性乳頭狀癌(solid papillary carcinoma,SPC)是一種特殊類型的乳頭狀癌,在2012年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)乳腺腫瘤分類中歸為乳頭狀癌的獨(dú)立一類[1],具有獨(dú)特的病理組織學(xué)特征和生物學(xué)行為[2-3]。目前,有關(guān)乳腺SPC的臨床病理學(xué)研究報(bào)道較多,但對(duì)其超聲表現(xiàn)及鑒別診斷的報(bào)道較少[4]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papilloma of the breast,BIDP)是最常見的良性乳頭狀病變,與乳腺SPC的鑒別診斷值得關(guān)注,兩者臨床癥狀相似,病理學(xué)特點(diǎn)部分重疊,但治療方案及預(yù)后不同。本研究回顧并分析65例乳腺SPC及77例BIDP的臨床表現(xiàn)、超聲特點(diǎn),并對(duì)兩者進(jìn)行鑒別診斷,以期增強(qiáng)對(duì)乳腺SPC的認(rèn)識(shí)。
回顧并分析2015年1月—2020年3月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院術(shù)前行雙側(cè)乳腺超聲檢查并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的65例乳腺SPC患者。64例患者為女性,僅1例為男性。隨機(jī)選取同期乳腺BIDP患者77例,均為女性。
1.2.1 儀器
采用意大利Esaote公司的MyLab Twice、荷蘭Philips公司的EPIQ7、深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的Resona 7EXP、德國(guó)Siemens公司的S3000彩色多普勒超聲診斷儀。使用線陣高頻探頭,探頭頻率為3~12 MHz。
1.2.2 方法
患者取仰臥位,雙手上舉,充分暴露雙乳,全面檢查雙乳各個(gè)象限、乳暈區(qū)及腋下區(qū),根據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Report and Data System,BI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)[5],觀察病灶位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)等,并應(yīng)用彩色多普勒血流成像觀察病灶內(nèi)部及周邊血流的多少及分布、阻力指數(shù)(resistance index,RI),血流采用Adler半定量分析[6],判斷標(biāo)準(zhǔn):0級(jí),腫塊內(nèi)無血流;Ⅰ級(jí),少量血流,可見1~2處點(diǎn)狀血流或短棒狀血流;Ⅱ級(jí),中等血流,可見3~4處點(diǎn)狀血流或1根管壁清晰的血管;Ⅲ級(jí),豐富血流,可見4處以上點(diǎn)狀血流或2根以上管壁清晰的血管。
1.2.3 BI-RADS分類
根據(jù)BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有腫塊進(jìn)行分類,BI-RADS 3類考慮為良性病變,BI-RADS 4類考慮為可疑惡性病變。
采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)量資料以±s表示,均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
65例乳腺SPC患者中,病灶位于左乳35例,右乳30例?;颊吣挲g28~82歲,平均年齡(63.9±11.8)歲。腫塊最大徑為3~137 mm,平均(16.1±17.2)mm。35例患者發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或溢血,44例捫及腫塊。48例行乳腺全切術(shù),6例行改良根治術(shù)或保乳術(shù),11例行單純腫塊切除術(shù)。
77例BIDP患者中,病灶位于左乳39例,右乳38例?;颊吣挲g20~75歲,平均年齡(45.4±11.1)歲。腫塊最大徑3~31 mm,平均(11.3±5.6)mm。36例患者發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或溢血,31例患者捫及腫塊。所有患者均行單純腫塊切除術(shù)。
乳腺SPC與BIDP的超聲表現(xiàn)見表1。乳腺SPC大多表現(xiàn)為單發(fā)實(shí)性腫塊,呈低回聲,內(nèi)部回聲不均勻,邊緣清晰,形態(tài)橢圓形,平行位,不伴鈣化,后方回聲不變,Adler分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí),RI值≤0.7,腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,不伴導(dǎo)管擴(kuò)張(圖1)。BIDP的超聲圖像見圖2。
表1 SPC與BIDP的超聲表現(xiàn) n(%)
圖1 乳腺SPC的超聲表現(xiàn)
圖2 BIDP的超聲表現(xiàn)
乳腺SPC與BIDP在發(fā)病年齡、病變類型、病變距乳頭距離、腫塊大小、回聲均勻度、腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在內(nèi)部回聲、邊緣、形態(tài)、方位、有無鈣化、后方回聲、Adler分級(jí)、RI、是否伴有導(dǎo)管擴(kuò)張方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。41例(63.1%)乳腺SPC腫塊及0例(0.0%)BIDP腫塊診斷為BI-RADS 4類,兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。
乳腺SPC占乳腺惡性腫瘤的比例小于1%,是一種罕見的類型[7]。2012年WHO乳腺腫瘤分類將乳腺SPC歸為乳頭狀癌的獨(dú)立一類,具有獨(dú)特的病理組織學(xué)特征和生物學(xué)行為[2-3]。乳腺SPC好發(fā)于老年女性,患者多因發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或捫及腫塊就診。本文乳腺SPC患者中35例發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或溢血,44例捫及腫塊,與BIDP臨床癥狀相似,與以往文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道相符。Kim等[9]研究報(bào)道乳腺SPC腫塊患者的觸診率高于BIDP,與本文研究結(jié)果一致,本文中乳腺SPC腫塊患者的觸診率為67.7%(44/65),BIDP腫塊患者的觸診率為40.3%(31/77),兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。男性很少發(fā)現(xiàn)乳腺SPC[11],文中僅有1例男性患者。乳腺SPC患者發(fā)病年齡平均63.9歲,僅有5例(7.7%)年齡小于50歲。乳腺SPC的發(fā)病年齡大于BIDP,兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000),與以往研究[12-14]一致,因此發(fā)病年齡可作為兩者的鑒別點(diǎn)。
目前關(guān)于乳腺SPC的超聲報(bào)道較少,更鮮有關(guān)于乳腺SPC與BIDP鑒別診斷方面的報(bào)道。本文中,乳腺SPC腫塊多表現(xiàn)出良性腫瘤特征,大多呈低回聲,邊緣清晰,形態(tài)橢圓形,平行位,不伴鈣化,后方回聲不變,RI≤0.7,腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。在病變類型方面,乳腺SPC與BIDP兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004),兩者多表現(xiàn)為單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)病變、單發(fā)實(shí)性腫塊,乳腺SPC較BIDP多表現(xiàn)為單發(fā)實(shí)性腫塊。我們發(fā)現(xiàn)乳腺SPC發(fā)生多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)病變的概率(9.2%)高于BIDP(1.3%),與Kim等[9]報(bào)道惡性腫瘤更易累及分支導(dǎo)管相符。與BIDP相比,乳腺SPC腫塊距乳頭距離較遠(yuǎn),兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004),與既往研究[12]報(bào)道一致,可能與周圍性的病變常伴有不同程度的上皮增生,易發(fā)生癌變有關(guān)。乳腺SPC腫塊大小均值為16.1 mm,與Nassar等[11]報(bào)道均值17 mm相符,大于BIDP腫塊大小,兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021),與相關(guān)研究[12-13]報(bào)道相似,故腫塊大小可用于兩者的鑒別診斷。腫塊內(nèi)部回聲不均勻,可能與腫塊內(nèi)部乏血供致細(xì)胞凋亡壞死及纖維組織缺失相關(guān)[15]。乳腺SPC腫塊大小較BIDP大,腫塊內(nèi)部生長(zhǎng)速度不一,易出現(xiàn)乏血供,致內(nèi)部回聲不均勻,兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。乳腺SPC腫塊的BIRADS分類升至4類的概率(63.1%)明顯高于BIDP,兩者在BI-RADS分類方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000),說明乳腺SPC易出現(xiàn)惡性腫瘤征象。本文中,乳腺SPC與BIDP兩者在內(nèi)部回聲、邊緣、形態(tài)、方位、有無鈣化、后方回聲、Adler分級(jí)、RI、是否伴有導(dǎo)管擴(kuò)張方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但與BIDP相比,乳腺SPC出現(xiàn)以下征象的可能性較大:腫塊呈囊實(shí)性,邊緣毛刺、成角或不清,形態(tài)不規(guī)則,非平行位生長(zhǎng),伴有鈣化,后方回聲增強(qiáng)或衰減,Adler分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí),RI>0.7,腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移,診斷為BI-RADS 4類。由此可見,乳腺SPC更易表現(xiàn)出惡性腫瘤的特征。
總之,乳腺SPC在超聲圖像上具有一定的特征性,多表現(xiàn)出良性腫瘤的特征,與BIDP的超聲表現(xiàn)有一定的重疊,超聲檢查較難鑒別。但結(jié)合患者的發(fā)病年齡、病史及臨床表現(xiàn),可提高超聲對(duì)兩者鑒別診斷的準(zhǔn)確度。本研究患者數(shù)較少,今后將加大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行研究分析。