董 怡，王文平

復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）是胰腺罕見腫瘤，占胰腺腫瘤的1%～10%，其發(fā)病率為4～5/1 000 000人［1］。近年來隨著影像學檢查技術及診斷水平的提高，pNEN的檢出率有所上升。pNEN是起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞且生物學行為高度異質(zhì)性的腫瘤，部分呈惰性生長，也可以出現(xiàn)周圍血管的侵犯和遠處轉移［2］。作為腹部疾病的首選影像學診斷方式，超聲影像學技術在胰腺腫瘤尤其是pNEN的診斷治療中發(fā)揮越來越重要的作用。本文就超聲影像學技術在pNEN中的研究現(xiàn)狀及進展作一述評。

1 B型超聲（B-mode ultrasound，BMUS）

BMUS憑借操作簡便、價格低廉及無電離輻射等優(yōu)勢，成為臨床胰腺疾病首選的影像學檢查方法。在BMUS檢查中，pNEN主要表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則的圓形或類圓形均勻低回聲實質(zhì)團塊，較大的病灶內(nèi)可出現(xiàn)囊變或壞死，少數(shù)患者出現(xiàn)主胰管輕度擴張，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）有時可以測及病灶內(nèi)的彩色血流信號。而胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pancreatic neuroendocrine carcinoma，pNEC）呈浸潤性生長，多數(shù)病灶邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，或因為病灶內(nèi)出血壞死在BMUS上呈不均質(zhì)低回聲團塊［3］。由于pNEN在常規(guī)超聲上的表現(xiàn)不具有特異性，僅能顯示胰腺病變的位置及形態(tài)學特征，對pNEN的總體診斷效能欠佳，其靈敏度為20%～64%。胰腺病灶的大小與病理學類型有一定相關性，Haba等［4］納入996例胰腺實性腫瘤，發(fā)現(xiàn)≤10 mm的病灶中，經(jīng)病理學檢查證實40.0%為pNEN，而僅有22.5%為胰腺導管腺癌（ductal adenocarcinoma of the pancreas，PDAC）；直徑為10～20 mm的病灶中，58.7%為PDAC，14.0%為pNEN；當病灶直徑＞20 mm時，81.8%的病灶為PDAC，而僅有2.8%的病灶為pNEN。這可能是由于多數(shù)微小pNEN的生物學惰性行為，生長緩慢無明顯侵襲性，而PDAC惡性程度高，疾病進展迅速，發(fā)現(xiàn)時病灶多為晚期表現(xiàn)，能早期診斷的患者較少［5］。雖然BMUS能靈敏、清晰地發(fā)現(xiàn)pNEN病灶，顯示其形態(tài)學特征，判斷其內(nèi)是否有囊變或壞死區(qū)存在，但不能顯示病灶內(nèi)微循環(huán)灌注特征，需要結合其他影像學檢查方法以提高pNEN的定性診斷效能。

2 超聲彈性成像

超聲彈性成像可以評估組織的硬度，有助于胰腺疾病的診斷和鑒別診斷。應變彈性成像（strain elastography，SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是臨床上最常用的兩種超聲彈性成像方法。SE是指外部對組織緩慢施加一定外力并使組織產(chǎn)生一定形變，通過計算組織的位移來評估組織的軟硬程度，這是一種定性的準靜態(tài)彈性成像。而SWE通過瞬時剪切波產(chǎn)生的形變或聲脈沖輻射力產(chǎn)生的位移來計算組織的剪切波速度，通過剪切波速度定量評估組織的軟硬程度［6-7］。

pNEN是一類生物學行為高度異質(zhì)性的腫瘤，既可呈惰性生長，也可以表現(xiàn)為侵襲性生長和遠處轉移，而pNEC病灶內(nèi)纖維組織比pNEN密集豐富，且Ki-67增殖指數(shù)與病灶內(nèi)纖維組織密度呈正相關［8］。因此，不同病理學分級的pNEN病灶內(nèi)彈性硬度存在差異。一項meta分析［9］發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡超聲SE鑒別診斷胰腺良惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為95%～99%及67%～76%。Ignee等［10］的多中心研究發(fā)現(xiàn)，入組的218例＜15 mm的胰腺實性腫瘤中，64%的pNEN在內(nèi)鏡超聲SE檢查時組織硬度低于或等于周圍胰腺實質(zhì)，而96%的PDAC硬度高于周圍胰腺實質(zhì)，其診斷胰腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度分別為84%、67%、56%、89%及73%。彈性應變率（strain ratio，SR）通過計算病灶內(nèi)應變力與周圍實質(zhì)應變力比值，定量評估胰腺病變的彈性硬度，有助于鑒別診斷胰腺良惡性病變。以往研究［11］結果顯示，胰腺惡性腫瘤的SR值明顯高于pNEN，其診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為88.4%、78.8%、89.7%及76.9%。而pNEN組病灶的SR值與其他胰腺良性病變差異無統(tǒng)計學意義［12］。Havre等［13］用SR及視覺分類評分比較pNEC和pNEN的組織彈性硬度，發(fā)現(xiàn)pNEC的SR和視覺分類評分均明顯高于pNEN。

經(jīng)腹部超聲結合SWE技術，不需要施加外部壓力即可定量測量腹腔臟器的剪切波彈性速度，其可重復性佳，觀察者間一致性高［14］。以往研究［15］結果顯示，pNEN的彈性剪切波平均值為（3.63±0.63）m/s，明顯高于PDAC組病灶［（2.58 ± 0.91）m/s］和慢性胰腺炎［（2.13±0.68）m/s］。另有研究［15］顯示，SWE速度值在胰腺良性腫瘤、惡性腫瘤及慢性胰腺炎三者之間也存在一定的重疊。目前未見評估SWE診斷及鑒別診斷pNEN準確度的前瞻性研究報道。

3 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

近年來，CEUS憑借其操作簡單、無腎毒性、可重復多次檢查，以及實時、動態(tài)觀察胰腺腫瘤微血管灌注等優(yōu)勢，已成為一種無創(chuàng)有效的診斷及鑒別診斷胰腺病變的方法［16］。病理學上pNEN屬于富血供腫瘤，病灶內(nèi)微血管較周圍胰腺實質(zhì)豐富，壞死組織及纖維間質(zhì)成分少。根據(jù)歐洲超聲醫(yī)學和生物學聯(lián)合會（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）指南，pNEN CEUS的典型表現(xiàn)包括動脈期病灶呈整體高增強或等增強，靜脈期及延遲期多數(shù)病灶呈等增強，較大的病灶內(nèi)可出現(xiàn)囊性變或壞死［17-18］。CEUS較常規(guī)超聲能明顯提高胰腺疾病的診斷效能，其診斷的靈敏度、特異度及準確度分別為79.4%、99.4%及98.1%［19-20］。

2018年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將pNEN分為3級，即神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）G1（低級別）、NET G2（中級別）、NET G3（高級別）及神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）G3（高級別）。不同分級的pNEN的治療方式不盡相同。NET G3、NEC G3有復發(fā)及轉移風險，通常需要擴大切除范圍；NEC G3需同時進行輔助性全身化療。pNEN的病理學分級也是預測預后的重要因素［21］。臨床上根據(jù)不同病理學分級選擇相應的治療策略，因此術前影像學檢查對于pNEN的診斷和分級至關重要。以往研究［22］發(fā)現(xiàn)，CEUS的增強模式和pNEN的病理學分級及Ki-67增殖指數(shù)密切相關，NET G1、NET G2主要表現(xiàn)為均勻高增強，而NEC G3多數(shù)表現(xiàn)為不均勻高增強或低增強。內(nèi)鏡CEUS延遲期低增強診斷NEC G3的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度分別為94.7%、100%、100%、96.6%及97.9%，優(yōu)于增強CT［23］。進一步的動態(tài)CEUS及定量分析結果顯示，在CEUS定量參數(shù)中，pNEN病灶的增強強度差（峰值強度-本底強度）、增強消退率（1～120 s時增強強度/峰值強度）及病灶與胰腺實質(zhì)的增強比三者診斷NET G1/G2與NEC G3的準確度分別為96.7%、100.0%及100.0%［24］。動態(tài)CEUS及定量擬合分析，將是未來實現(xiàn)術前無創(chuàng)鑒別及預測pNEN病理學分級的影像學方法。

近年來的一項研究［22］在治療前、治療后3、6及12個月行CEUS檢查，同時與增強CT檢查對照，結果顯示，pNEN從治療前均勻高增強，逐漸轉變?yōu)橹委熀蟮驮鰪娀虿痪鶆蚋咴鰪?，病灶?nèi)出現(xiàn)壞死無增強區(qū)，這一結果與增強CT的表現(xiàn)一致。CEUS在預測評估pNEN生長抑素類藥物的治療效果中，具有一定的應用前景。

4 總結和展望

超聲影像學對pNEN的術前診斷、分期具有較高的價值，對治療方法的選擇具有指導意義，隨著超聲影像學技術的發(fā)展，近年來出現(xiàn)了與CEUS相關的治療后療效隨訪技術，有待未來進一步的臨床研究來探討及證實其安全性和有效性。