洪懌，張長椿

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2.汕頭市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515000）

完全腹膜外法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）是成人疝氣最常見的治療方法，該手術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但患者手術(shù)前后腹壁穿孔處仍會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。TEP手術(shù)常用的鎮(zhèn)痛方式為靜脈鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)較多，故不作為首選的鎮(zhèn)痛方法。隨著TEP手術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，為患者選擇一種鎮(zhèn)痛效果好、舒適度高的鎮(zhèn)痛方法具有重要意義。本研究旨在對比腹直肌鞘阻滯與腹橫肌平面阻滯在完全腹膜外法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2020年1月本院收治的75例TEP手術(shù)患者，電腦隨機(jī)數(shù)法分為空白對照組、對照組與研究組，各25 例?？瞻讓φ战M男19 例，女6 例；年齡21～62 歲，平均年齡（41.38±3.13）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均BM（I21.44±1.24）kg/m2。對照組男15例，女10例；年齡21～62 歲，平均年齡（41.35±3.67）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均BM（I21.56±1.53）kg/m2。研究組男20 例，女5 例；年齡22～62 歲，平均年齡（41.57±3.15）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均BM（I21.67±1.45）kg/m2。3組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；BMI 18～25 kg/m2、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；存在TEP 手術(shù)指征，均為需接受TEP 手術(shù)患者；精神、意識(shí)正常；自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與本研究者；存在嚴(yán)重肝、腎功能異常者；惡性腫瘤者；傳染疾病者。

1.3 方法 空白對照組接受常規(guī)麻醉，3 組均接受麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚（Corden Pharma S.P.A，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊證號(hào)H20100646）2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）0.3 μg/kg，阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）0.6 mg/kg；維持：丙泊酚3 mg（/kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）0.6 μg（/kg·min），阿曲庫銨間斷追加。

研究組接受超聲下腹直肌鞘阻滯，給予術(shù)前準(zhǔn)備工作，在麻醉誘導(dǎo)后，患者采取仰臥位，在超聲下行雙側(cè)腹直肌鞘阻滯，順序?yàn)楦呋芈暤母怪奔∏扒?、腹直肌后鞘，低回聲的腹直肌、高回聲的腹膜、高回聲的腸管。使用10～13 MHz的線性探頭，在肚臍下3 cm外側(cè)水平平面進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)距離超聲探頭1～2 cm，進(jìn)針角度為45°，應(yīng)由內(nèi)至外依次穿過皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌，針尖應(yīng)位于腹直肌與腹直肌鞘之間，將局麻藥注射至腹直肌后鞘中部靠外的位置，注藥后可見腹直肌與腹直肌后鞘分離，或先注射0.9%氯化鈉溶液，待腹直肌與腹直肌后鞘分離后，再注射局部麻醉藥。對照組接受超聲下腹橫肌平面阻滯，給予術(shù)前準(zhǔn)備工作，在麻醉誘導(dǎo)后，患者采取仰臥位，在超聲下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，順序?yàn)橄轮?、腹外斜肌、腹?nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜及腹膜內(nèi)組織，其中腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜及腹膜內(nèi)組織均為高亮回聲亮影。用10～13 MHz 的線性探頭，使用探頭辨別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，在腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間的筋膜層面進(jìn)針，無回血、無氣后注入局麻藥，觀察藥物擴(kuò)散以及滲透程度，直至腹橫肌被推開，或者先注射0.9%氯化鈉溶液，待腹內(nèi)斜肌與腹橫肌分離后，再注射局部麻醉藥。

1.4 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分法（VAS 評分）[1]對患者的疼痛程度進(jìn)行評估，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。分別記錄患者出恢復(fù)室、術(shù)后8 h、12 h、24 h的疼痛評分。采用舒適度評分[2]對患者的舒適度進(jìn)行評估，0 分為持續(xù)疼痛；1 分為安靜時(shí)無痛，出現(xiàn)咳嗽或深呼吸時(shí)疼痛較為劇烈；2 分為安靜時(shí)無痛，出現(xiàn)咳嗽或者深呼吸時(shí)疼痛較輕；3 分為出現(xiàn)深呼吸時(shí)無疼痛；4分出現(xiàn)咳嗽或者深呼吸時(shí)無疼痛。分別記錄患者出恢復(fù)室、術(shù)后8 h、12 h、24 h的舒適度評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，多組比較采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛評分比較 研究組出恢復(fù)室、術(shù)后8、12、24 h疼痛評分均顯著低于空白對照組、對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛評分比較（，分）

表1 3組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛評分比較（，分）

組別空白對照組對照組研究組F值P值術(shù)后24 h 3.93±0.56 3.24±0.31 1.32±0.42 10.734＜0.05例數(shù)25 25 25出恢復(fù)室1.32±0.31 0.93±0.33 0.61±0.22 6.423＜0.05術(shù)后8 h 2.35±0.44 1.95±0.23 0.98±0.32 10.441＜0.05術(shù)后12 h 3.24±0.53 2.74±0.31 1.15±0.15 17.342＜0.05

2.2 3 組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)舒適度評分比較 研究組出恢復(fù)室及術(shù)后8、12、24 h 的舒適度評分均顯著高于空白對照組、對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)舒適度評分比較（，分）

表2 3組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)舒適度評分比較（，分）

術(shù)后24 h 1.56±0.31 1.72±0.24 2.67±0.45 10.573＜0.05組別空白對照組對照組研究組F值P值例數(shù)25 25 25出恢復(fù)室3.05±0.33 3.24±0.23 3.57±0.25 5.813＜0.05術(shù)后8 h 2.05±0.31 2.21±0.23 2.96±0.33 7.473＜0.05術(shù)后12 h 1.58±0.31 1.95±0.34 2.89±0.35 10.731＜0.05

3 討論

腹股溝斜疝是臨床上較為常見的一種疾病，男性發(fā)病率高于女性，患者的臨床癥狀表現(xiàn)為腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫物，嚴(yán)重時(shí)，該腫物可進(jìn)入患者的陰囊，患者會(huì)同時(shí)伴有墜脹感、不舒適的疼痛感[3]。隨著臨床上對腹股溝斜疝研究的深入，TEP手術(shù)被廣泛的運(yùn)用于臨床，與傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)比較，具有操作簡單、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[4]。盡管在微創(chuàng)技術(shù)下開展TEP手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是患者仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疼痛現(xiàn)象，術(shù)后常見的鎮(zhèn)痛方法是給予患者靜脈麻醉，但靜脈鎮(zhèn)痛效果差且不良反應(yīng)較多[5]。區(qū)域阻滯包括局部浸潤麻醉、硬膜外阻滯、腹橫肌平面阻滯等，近年來隨著超聲設(shè)備的發(fā)展和穿刺技術(shù)的成熟，超聲下腹直肌鞘阻滯與腹橫肌平面阻滯在臨床上使用廣泛，腹直肌鞘阻滯是將局麻藥注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，阻滯走行于兩者之間的神經(jīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[6]。腹橫肌平面阻滯是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜，該鎮(zhèn)痛方法對該區(qū)域神經(jīng)支配的前腹壁的皮膚、肌肉和壁層腹膜具有良好的鎮(zhèn)痛效果[7]。腹橫肌平面阻滯操作對較肥胖患者身體層面分層顯影不夠清晰，操作難度增加，難以保證鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果表明，出恢復(fù)室積術(shù)后8、12、24 h，研究組各個(gè)時(shí)間段疼痛評分均低于對照組、空白對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出恢復(fù)室及術(shù)后8、12、24 h，研究組患者舒適度評分均高于對照組、空白對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證實(shí)在超聲下行腹直肌鞘阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于超聲下行腹橫肌平面阻滯，與張梁等[8]研究結(jié)果一致，表明超聲下行腹直肌鞘阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著。

綜上所述，TEP術(shù)中采用超聲下腹直肌鞘阻滯與腹橫肌平面阻滯，腹直肌鞘阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及舒適度顯著優(yōu)于腹橫肌膜阻滯，值得臨床推廣。