吳春風(fēng)，黃維勤，應(yīng)建新，曲巍

（1.武漢亞心總醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430050；2.武漢亞心總醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430050）

近年來(lái)，隨著輸尿管鏡器械和配套設(shè)備的不斷更新及完善，輸尿管鏡手術(shù)（ureteroscopy，URS）在泌尿系疾病的診斷及治療方面受到臨床醫(yī)生的青睞[1]。URS 經(jīng)人體自然腔道操作，手術(shù)方式微創(chuàng)，術(shù)后并發(fā)癥較少，住院時(shí)間較短，學(xué)習(xí)曲線較短，優(yōu)勢(shì)明顯。但輸尿管管腔3～8 mm，為了保持較好手術(shù)視野，避免輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)通常需要在氣管插管全身麻醉下完成。但傳統(tǒng)的全麻手術(shù)是在氣管插管下完成，需使用肌松藥及機(jī)械通氣，會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、喉頭水腫、誤吸、聲音嘶啞等，且部分年齡偏大、有肺部基礎(chǔ)疾病者，由于使用肌松劑，術(shù)后會(huì)發(fā)生不能拔管、不能脫機(jī)等情況[2-3]。輸尿管鏡手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)手術(shù)、麻醉要求不高。保留自主呼吸靜脈麻醉在外科領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛[4-5]。本研究旨在探討保留自主呼吸靜脈全麻輸尿管鏡技術(shù)的安全性與可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年12月至2019年11月武漢亞心總醫(yī)院泌尿外科由同一手術(shù)、麻醉醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)實(shí)施的45例保留自主呼吸靜脈麻醉輸尿管鏡手術(shù)患者的臨床資料。其中男29 例，女16 例；年齡 21～57 歲，平均（39.29±6.03）歲；體重指數(shù)（BMI）22.50～24.68 kg/m2，平均（23.10±2.52）kg/m2。術(shù)前常規(guī)檢查有明確手術(shù)適應(yīng)證，未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌證?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前泌尿系CT檢查提示輸尿管中下段結(jié)石，結(jié)石直徑＜10 mm；同側(cè)既往輸尿管無(wú)既往手術(shù)史；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)≤2 級(jí)；無(wú)嚴(yán)重心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾病；無(wú)尿路感染；凝血功能正常；年齡20～60 歲，BMI＜25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥25 kg/m2；ASA分級(jí)≥3級(jí)；Mallampati氣道分級(jí)≥3級(jí)；凝血功能障礙伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；胃腸道存在高返流風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管擴(kuò)張、支管管哮喘等無(wú)法耐受手術(shù)；精神系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h，右美托咪定1.0 μg/kg/h速度泵注10 min，面罩給純氧，丙泊酚（TCI）2～3.5 μg/mL，舒芬太尼0.2 μg/kg，待腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值＜60、寬平呼末二氧化碳波形出現(xiàn)后，放入喉罩。接呼吸回路，純氧吸入，氧流量4～5/L 每分，觀察呼吸情況，若無(wú)自主呼吸，短時(shí)間可捏呼吸機(jī)球囊手控輔助通氣，一旦自主呼吸出現(xiàn)，則行自主呼吸。麻醉維持：TCI 1.5～4.0 μg/mL，瑞芬太尼0.03～0.05 μg/（kg·min），右美托咪定0.5 μg/（kg·h），維持BIS 值40～60，SpO2＞95%。自主呼吸存在，經(jīng)喉罩吸痰，吸引器負(fù)壓＜10 kPa，時(shí)間＜10 s，不應(yīng)反復(fù)多次刺激聲門，以防止出現(xiàn)喉痙攣和嗆咳。若術(shù)中出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，呼末二氧化碳分壓（PetCO2）波形突然低平或消失，潮氣量突然下降，則考慮可能為喉罩移位，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉調(diào)整喉罩位置解除梗阻。

1.3.2 手術(shù)方法 ①輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)：輸尿管鏡跨過(guò)尿道，到達(dá)膀胱，在波科斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下以輸尿管鏡擴(kuò)張輸尿管口，循鏡到達(dá)結(jié)石位置（結(jié)石一般位于輸尿管中下段，直徑0.8～1.5 cm），開通科依人鈥激光，鈥激光輸出功率為20 W，開始碎石，碎石完成后在波科斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置5F D-J管1根，留置尿管。②輸尿管支架管置入術(shù)：在波科斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下以輸尿管鏡跨過(guò)尿道外口，循鏡到達(dá)病變位置（狹窄、迂曲、新生物等），擴(kuò)張或者取活檢后留置5F D-J管。③輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)：輸尿管鏡跨過(guò)尿道，到達(dá)膀胱，在波科斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下以輸尿管鏡擴(kuò)張輸尿管口，循鏡到達(dá)結(jié)石位置（結(jié)石一般位于輸尿管中下段，直徑0.8～1.5 cm），開通司邁氣壓彈道，以8 mm 氣壓彈道探桿，開始碎石，碎石完成后在波科斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置5F D-J 管1 根，留置尿管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間及術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 版本統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“”表示。

2 結(jié)果

45例手術(shù)包括輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)19 例、輸尿管支架管植入術(shù)11 例、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)15 例。平均手術(shù)時(shí)間（77.60±15.36）min，平均麻醉時(shí)間為（84.40±16.02）min，平均術(shù)中出血量（9.38±2.06）mL，平均術(shù)后蘇醒時(shí)間（6.40±1.10）min，術(shù)后隨訪聲音嘶啞2 例，需要霧化治療，未見(jiàn)肺部感染及呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、輸尿管支架管植入術(shù)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，見(jiàn)表1。

表1 3種術(shù)式手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（）Table 1 Related indexes of three surgical methods()

表1 3種術(shù)式手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（）Table 1 Related indexes of three surgical methods()

術(shù)式輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)輸尿管支架管植入術(shù)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)合計(jì)例數(shù)19 11 15 45手術(shù)時(shí)間（min）89.74±10.10 58.27±8.06 76.40±8.28 77.60±15.36麻醉時(shí)間（min）92.47±22.80 63.64±5.28 83.40±8.28 84.40±16.02術(shù)中出血量（mL）11.16±1.38 7.64±1.43 8.40±1.30 9.38±2.06蘇醒時(shí)間（min）6.53±0.61 5.18±0.98 7.13±0.92 6.40±1.10

3 討論

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念最早由丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet 于2001 年率先提出，其核心理念是減少創(chuàng)傷與應(yīng)激，據(jù)相關(guān)研究表明，氣管插管全麻術(shù)后患者不適主訴排在前3 位的為咽痛、咳嗽、氣短[6]。手術(shù)、麻醉采用微創(chuàng)，可降低患者圍術(shù)期痛苦，加快術(shù)后康復(fù)。為實(shí)現(xiàn)手術(shù)、麻醉整體微創(chuàng)，避免氣管插管機(jī)械通氣的并發(fā)癥，保留自主呼吸靜脈全麻應(yīng)運(yùn)而生。相關(guān)研究[7-8]表明，保留自主呼吸靜脈麻醉可不使用肌松劑，并發(fā)癥較少，術(shù)后康復(fù)良好。

本研究中，非氣管插管保留自主呼吸靜脈麻醉下，結(jié)合術(shù)中手術(shù)體位的調(diào)整，手術(shù)視野滿意。另外，主刀醫(yī)師應(yīng)精細(xì)操作，盡量降低術(shù)中灌注壓，術(shù)中與麻醉醫(yī)師密切配合，時(shí)刻關(guān)注患者生命體征、血氧飽和度的變化，＞2 h的手術(shù)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

本研究結(jié)果表明，保留自主呼吸靜脈全麻蘇醒較快，患者術(shù)后聲音嘶啞情況發(fā)生較少，術(shù)后可自主咳嗽、咳痰，有利于肺復(fù)張，降低肺部感染率，同時(shí)，也減輕了護(hù)士的工作量。本研究中無(wú)肺部嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，非氣管插管保留自主呼吸靜脈全麻輸尿管鏡手術(shù)具有較高安全性及可行性。但本研究患者的選擇存在偏倚，患者年齡普遍較小，身體條件較好，且保留自主呼吸靜脈麻醉的麻醉管理較全身麻醉更困難，仍有約5%的轉(zhuǎn)換率[9-10]。由于米勒麻醉學(xué)、現(xiàn)代麻醉學(xué)等專業(yè)麻醉學(xué)指南中并無(wú)保留自主呼吸靜脈全麻相關(guān)推薦，保留自主呼吸靜脈全麻和傳統(tǒng)氣管插管死亡率間的差異有待進(jìn)一步深入研究[11]。但隨著患者對(duì)圍術(shù)期舒適度要求、認(rèn)同度的增加，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生微創(chuàng)觀念的加強(qiáng)，保留自主呼吸靜脈全麻的手術(shù)將廣泛應(yīng)用于臨床，較傳統(tǒng)氣管插管全麻手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，具有較高的安全性與可行性。