萬勝濤，楊燕霞，肖俊，許來峰

（1.湖北省榮軍醫(yī)院外四科，湖北 武漢 430000；2.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院軍人健康醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430000）

頭皮燒傷是臨床常見病癥，皮膚在損傷后會(huì)自動(dòng)修復(fù)，若修復(fù)過度則會(huì)出現(xiàn)瘢痕，主要表現(xiàn)為皮膚組織化學(xué)特性、彈性、顏色及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等正常組織結(jié)構(gòu)功能紊亂[1]。頭皮燒傷瘢痕不僅會(huì)導(dǎo)致患者功能異常，即瘢痕攣縮可使周圍血管、神經(jīng)、肌肉等攣縮，造成顱骨外露；還可導(dǎo)致患者外形異常，使患者感到自卑，影響其心理功能，如不及時(shí)處理，將嚴(yán)重影響患者的社會(huì)生活及家庭生活[2]。故頭皮燒傷瘢痕患者行整形手術(shù)消除瘢痕對(duì)改善患者外形、心理功能具有重要意義。臨床常用方法包括皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)、游離皮瓣移植術(shù)、局部鄰近頭皮瓣術(shù)等，其中游離皮瓣移植術(shù)因手術(shù)時(shí)間短、安全性高、療效明顯等優(yōu)勢(shì)在臨床應(yīng)用中范圍較廣[3-4]；而皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在修復(fù)大面積燒傷皮缺損具有顯著優(yōu)勢(shì)[5]。目前臨床對(duì)于這兩種手術(shù)方法治療頭皮燒傷的療效爭(zhēng)議性較大，鑒于此，本研究旨在對(duì)比分析皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)與游離皮瓣移植術(shù)修復(fù)頭皮燒傷瘢痕的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年8月至2019年8月本院收治的60例頭皮燒傷瘢痕患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各 30 例。對(duì)照組男 18 例，女 12 例；年齡 19～53 歲，平均（34.26±3.58）歲；燒傷面積5.02 cm×7.28 cm～15.06 cm×19.16 cm。研究組男 19 例，女 11 例；年齡 18～52 歲，平均（34.19±3.42）歲；燒傷面積5.06 cm×7.19 cm～15.12 cm×19.07 cm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)九分法確診為燒傷；燒傷部位均位于頭皮，且已形成瘢痕；接受手術(shù)治療，且符合臨床手術(shù)指征；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能衰竭者；妊娠期或哺乳期女性；存在嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；嚴(yán)重藥敏反應(yīng)者；意識(shí)功能障礙，無法溝通者。

1.3 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后均進(jìn)行監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、血常規(guī)等檢查，待其生命特征穩(wěn)定后，給予抗生素預(yù)防感染，并將頭皮燒傷瘢痕周圍毛發(fā)剔除、清理干凈。研究組行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，該術(shù)式分兩期進(jìn)行。Ⅰ期手術(shù)：檢查擴(kuò)張器有無漏水、注水阻塞，局部浸潤(rùn)麻醉下清除損傷和壞死組織，根據(jù)瘢痕面積及嚴(yán)重程度，選擇形狀、大小、容量相似的擴(kuò)張器置入瘢痕與正常皮膚交界處。距創(chuàng)面稍遠(yuǎn)的位置選取正常皮膚作一長(zhǎng)約4.0～5.0 cm的切口，將擴(kuò)張器埋至合適深度及層次，腔隙應(yīng)稍大于擴(kuò)張器邊緣，將擴(kuò)張器展平避免傾斜、折疊，縫合切口，加壓包扎。1周后拆線，約10～15 d后注射0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)張，每次注射量約為10～15 mL，每周2次。注射時(shí)密切觀察患者的頭皮血管、皮膚張力及耐受程度，若疼痛感嚴(yán)重，膚色呈白色時(shí)，及時(shí)回抽減壓，達(dá)到擴(kuò)張要求后，隔1～2周再行Ⅱ期手術(shù)。Ⅱ期手術(shù)：從注射壺中抽出約100 mL 的0.9%氯化鈉溶液，取出擴(kuò)張器，清除周圍壞死、病變組織，減少皮瓣張力。根據(jù)瘢痕形狀、大小及血管分布情況，合理設(shè)計(jì)皮瓣與切口，進(jìn)行皮瓣旋轉(zhuǎn)、滑行推進(jìn)、易位等修復(fù)創(chuàng)面，縫合切口，加壓包扎。對(duì)照組行游離皮瓣移植術(shù)，根據(jù)患者頭皮燒傷瘢痕面積，設(shè)計(jì)并選取供區(qū)皮瓣。局部浸潤(rùn)麻醉下將皮瓣切下，注意保護(hù)其血管蒂，根據(jù)受區(qū)所需長(zhǎng)度切斷血管蒂，切除燒傷瘢痕，將皮瓣移植于燒傷瘢痕位置。拉伸皮瓣，血管吻合后將移植皮瓣與創(chuàng)面縫合，蒂部縫合時(shí)注意控制張力，行中厚片植皮供區(qū)并將其縫合。

1.4 觀察指標(biāo) ①療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：根據(jù)患者頭皮傷口愈合程度判斷臨床療效，如頭皮傷口愈合良好，質(zhì)地柔軟，皮瓣血運(yùn)通暢，色澤與附近正常膚色相似為療效顯著；若頭皮傷口愈合較好，皮瓣血運(yùn)較好，但部分皮膚色澤與附近膚色存在色差則為療效一般；若頭皮傷口愈合不佳，皮瓣血運(yùn)障礙，質(zhì)地較硬，與正常膚色色差較大則為無效?？傆行?（療效顯著+療效一般）/總例數(shù)×100%。②比較兩組手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括水腫、感染、皮瓣壞死、擴(kuò)張器外露等。③采用自制問卷調(diào)查表調(diào)查兩組患者對(duì)外形美觀的滿意情況，總分0～100 分，＜60 分為不滿意，60～69 分為基本滿意，70～90 分為比較滿意，＞90 分為非常滿意。總滿意度=（非常滿意+比較滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組外形美觀滿意度比較 研究組總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組外形美觀滿意度比較[n（%）]Table 2 Comparison of satisfaction with appearance between the two groups[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組出現(xiàn)水腫1例、皮瓣壞死1例、擴(kuò)張器外露1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%（3/30）；對(duì)照組出現(xiàn)水腫3例，感染2例，皮瓣壞死1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%（6/30）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

頭皮燒傷后可引起頭皮組織大面積壞死，甚至波及頭皮全層，經(jīng)外科處理后常形成頭皮燒傷瘢痕，嚴(yán)重影響患者外形美觀及心理健康。因此，實(shí)施有效的整形手術(shù)，清除頭皮燒傷瘢痕，重建正常皮膚軟組織對(duì)患者具有重要意義。

因頭皮組織與人體其他部位組織的生理特性不同，導(dǎo)致頭部燒傷瘢痕修復(fù)時(shí)所選取的皮瓣組織無法用其他部位組織替代；同時(shí)，無論是游離皮瓣或轉(zhuǎn)移皮瓣等移植術(shù)修復(fù)頭皮燒傷瘢痕，其操作難度相比其他燒傷部位難度更大，對(duì)醫(yī)者技術(shù)要求更高[7]；且患者因外形的影響，心理負(fù)擔(dān)較重，行修復(fù)手術(shù)時(shí)對(duì)外形美觀性要求較高，導(dǎo)致頭皮燒傷瘢痕修復(fù)手術(shù)難度較大[8]。游離皮瓣移植術(shù)是臨床長(zhǎng)期應(yīng)用的一種成熟的修復(fù)術(shù)式，該術(shù)式是根據(jù)患者頭皮創(chuàng)面的形狀、大小，設(shè)計(jì)并選擇肌皮瓣或動(dòng)脈皮瓣，血管吻合后覆蓋受區(qū)，以修復(fù)燒傷瘢痕區(qū)域，可在一定程度上消除頭皮燒傷瘢痕，修復(fù)患者外觀，但該術(shù)式僅適合小面積頭皮缺損、燒傷瘢痕者，且修復(fù)后受區(qū)皮膚質(zhì)地較硬，彈性差，與附近正常膚色存在較為明顯的色差，且易形成禿發(fā)區(qū)，影響患者的外形美觀度，患者的滿意度較低[9]；此外，該術(shù)式皮瓣成活率較低，皮瓣較薄或植皮失敗均會(huì)導(dǎo)致瘢痕復(fù)發(fā)、攣縮，進(jìn)一步損傷頭部皮膚、組織及神經(jīng)，影響預(yù)后。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)則利用組織擴(kuò)張器，將其埋入皮下，并定期向內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液，不斷增加皮膚表面的牽張力、擴(kuò)大皮膚面積，以此增加額外的皮膚與軟組織，故該術(shù)式對(duì)大面積燒傷瘢痕患者優(yōu)勢(shì)更明顯[10]；且該術(shù)式可就近提供皮瓣，使修復(fù)后的受皮區(qū)可與供皮區(qū)一樣正常生長(zhǎng)毛發(fā)，皮膚彈性、質(zhì)地、膚色等均與正常皮膚相似，外形美觀度相比游離皮瓣移植術(shù)更高，患者滿意度更高[11]。但該術(shù)式需分兩期進(jìn)行，導(dǎo)致治療周期較長(zhǎng)，尤其是頭皮燒傷瘢痕面積較大患者，后期需進(jìn)行多次皮膚擴(kuò)張，且在擴(kuò)張過程中需給予患者精細(xì)護(hù)理，對(duì)患者生活或工作造成較大影響[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)療效優(yōu)于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)更適用于修復(fù)頭皮燒傷瘢痕，效果顯著，患者滿意度較高。

綜上所述，使用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)頭皮燒傷瘢痕患者的療效優(yōu)于游離皮瓣移植術(shù)，可明顯改善患者外形美觀性，滿意度較高，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高，值得臨床推廣。