宋續(xù)茂，胡春華，孫建靜

（煙臺(tái)市北海醫(yī)院心內(nèi)科，山東 煙臺(tái) 265701）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）主要發(fā)生于中老年人群中，可導(dǎo)致患者左心結(jié)構(gòu)和功能改變，嚴(yán)重影響預(yù)后。CHD患者存在冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等全身性動(dòng)脈粥樣硬化，當(dāng)腎小動(dòng)脈硬化后導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能降低。心功能損傷通常與腎功能損傷并存，心血管病變是慢性腎臟病患者死亡的主要原因，慢性腎臟病患者早期易發(fā)生心血管不良事件[1]。腎小球?yàn)V過率（eGFR）能準(zhǔn)確反映腎功能，是高風(fēng)險(xiǎn)人群中eGFR降低時(shí)心血管病變終點(diǎn)以及全死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。腎功能不全與心臟結(jié)構(gòu)改變、心血管不良事件相關(guān)，慢性腎臟病導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化（AS），促使向心性左室肥大[3]。但老年CHD 患者諸多因素（肌容積、性別、年齡等）均對(duì)血肌酐水平有影響，因此，eGFR反映腎功能損傷程度準(zhǔn)確度不高，血清硫腦苷脂能反映腎功能和動(dòng)脈硬化，對(duì)CHD患者心功能、腎功能損傷和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要意義[4]。本研究選取80例老年CHD患者為研究對(duì)象，旨在探討老年CHD患者血清硫腦苷脂及eGFR與左心功能與結(jié)構(gòu)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年3月本院收治的CHD 患者 80 例，其中男 42 例，女 38 例；平均年齡（67.52±2.31）歲。HD診斷參考第9版《國際疾病分類》：心電圖異常，臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)確診心肌梗死；冠狀血管造影≥1支主要血管直徑狹窄率≥50%；行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或PCI；急性冠狀動(dòng)脈綜合征，經(jīng)冠狀血管造影診斷CHD。根據(jù)eGFR 水平分為A 組[eGFR＜57.28 mL/（min·1.73 m2），n=23]、B 組[eGFR 為57.28～74.86 mL/（min·1.73 m2），n=33]與C 組[eGFR≥74.86 mL/（min·1.73 m2），n=24]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：年齡≥60 歲；符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；患者及家屬均簽署知情同意書；本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：先天性心臟病、瓣膜病、心肌病、嚴(yán)重心功能不全、慢性充血性心衰等心臟病史；合并腎功能衰竭、泌尿系統(tǒng)感染、慢性腎炎；需透析治療；存在自身免疫性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、慢性肝病等對(duì)纖溶和凝血有影響的疾??；近期有嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)史或急慢性感染性病變；腦梗死或腦出血。

1.3 方法

1.3.1 回顧性分析 回顧性分析80 例患者的臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、血清硫腦苷脂水平、eGFR水平、心結(jié)構(gòu)與心功能指標(biāo)以及高血壓病史、糖尿病病史等其他指標(biāo)。根據(jù)中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)于2010年發(fā)布的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)分會(huì)于2013年發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。心功能指標(biāo)：左房內(nèi)徑（LA）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（IVPW）、收縮末期內(nèi)徑（ESD）、舒張末期內(nèi)徑（EDD）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、左室短軸縮短率（FS）、左心室質(zhì)量（LVM）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。其他指標(biāo)：白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、鉀（K）、鈣（Ca）、磷（P）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、空腹血糖（PBG）。

1.3.2 血凝硫腦苷脂檢測(cè) ①高速離心1 mL血液并分離血清，正己烷∶異丙醇3∶2 混合溶液加入50 μL 血清中，分離萃取。②離心蒸干，加300 μL 氫氧化鈉（0.1 mol/L），于150 ℃皂化，切斷脂肪酸長鏈，形成氫化硫腦苷脂，并用高精度單頭濾過器去除其他混雜脂質(zhì)。③甲醇溶解置換后，向氫化硫腦苷脂中加定量羥化硫腦苷脂，混合后于試管內(nèi)干燥。④干燥后的氫化硫腦苷脂與2 μL桂皮酸∶水溶解液1∶1混合，移入樣本分析盤，干燥，置于質(zhì)譜儀激光發(fā)射口。激光光束為調(diào)整為氮離子光速，337 nm，反射模板為陰離子模板。羥化硫腦苷脂 d18:0（[M-H]，584.3105）、氫化硫腦苷脂 d18:0（[MH]，540.2843）校準(zhǔn)；50 ci/s激光解離樣本，于圖譜測(cè)定氫化硫腦苷脂水平。

1.3.3 左心結(jié)構(gòu)與功能測(cè)量 采用飛利浦IU22（039VFB）型彩色多普勒超聲，2.5 MHz探頭，指導(dǎo)患者左側(cè)臥位，經(jīng)胸做標(biāo)準(zhǔn)切面檢查，二維超聲下獲得胸骨旁左室長軸切面，M型曲線測(cè)得FS、LVPW、IVS、EDD、ESD。心尖四腔切面取樣容積，二尖瓣尖瓣水平處測(cè)量瓣瓣口血流頻譜，得到舒張?jiān)缙贓波風(fēng)速（E）、舒張晚期Abo風(fēng)速（A），計(jì)算E/A；使用Simposn 法計(jì)算LVEF；左心室質(zhì)量（LVM）=1.04×[（EDD+LVPW+IVS）3-EDD3]-13.6，BSA（m2）=[0.0061×身高+0.0128×體質(zhì)量]-0.1529，左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）=LVM/BSA（體表面積）。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3 組年齡、性別、體重指數(shù)、慢性病、血清血清硫腦苷脂、eGFR、左心結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)以及其他指標(biāo)（ALB、BUN、SCr、K、Ca、P、MAP、DBP、SBP、PBG）。分析血清硫腦苷脂、eGFR與左心結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，符合正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本F檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布相關(guān)性分析采用Pearson分析，非正態(tài)分布采用Spearman分析，多因素用多元線性回歸法分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組臨床資料比較 3 組年齡、血清硫腦苷脂、eGFR、LA、ESD、EDD、EF、FS、LVM、E 峰以及 ALB、BUN、SCr、K、Ca、P、MAP、DBP、SBP 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among the three groups

2.2 血清硫腦苷脂、eGFR 與左心結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)的關(guān)系分析 未調(diào)整變量前血清硫腦苷脂、eGFR均與LA和E峰呈負(fù)相關(guān)；血清硫腦苷脂與eGFR呈正相關(guān)，見表2。調(diào)整變量后：eGFR與血清硫腦苷脂呈負(fù)相關(guān)（r=0.687，P=0.000），與E峰呈負(fù)相關(guān)（r=-0.743，P=0.023）。

表2 血清硫腦苷脂、eGFR與左心結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)關(guān)系分析Table 2 Correlation analysis of serum thiocerebral glucoside,EGFR and left heart structure and function indexes

3 討論

3.1 血清硫腦苷脂與CHD的關(guān)系 既往研究指出，血清硫腦苷脂水平與CHD 有關(guān)：①通過動(dòng)脈粥樣硬化（AS）影響CHD，AS 是 CHD 病理基礎(chǔ)，而 CHD 患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中硫腦苷脂水平升高，隨著CHD 病變加重，其水平逐漸升高[7]。②通過干預(yù)血液凝固影響CHD，血清硫腦苷脂對(duì)血液凝固的影響具有復(fù)雜性，生理狀態(tài)下對(duì)凝血因子Xa有抑制作用，從而發(fā)揮抗血栓效果；病理狀態(tài)下使血液凝固因子Ⅻ活化，具有促凝作用；血小板表面硫腦苷脂通過與血管性假性血友病因子、血小板反應(yīng)蛋白、層粘連蛋白、纖維蛋白原、P 選擇素結(jié)合對(duì)血小板聚集產(chǎn)生影響，參與血栓形成，或具有抗凝作用[8]。③通過調(diào)節(jié)炎性因子水平干預(yù)CHD 形成與發(fā)展，這些受干預(yù)的炎性因子包括腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-8、白細(xì)胞介素6[9]。④通過內(nèi)皮細(xì)胞干預(yù)CHD。內(nèi)皮細(xì)胞有硫腦苷脂表達(dá)，血管損傷時(shí)，硫腦苷脂中性粒細(xì)胞表達(dá)巨噬細(xì)胞抗原復(fù)合物1，促使內(nèi)膜增生發(fā)展。

3.2 血清硫腦苷脂與腎功能的關(guān)系 既往有研究指出血清硫腦苷脂與腎功能有關(guān)[10]。腎功能逐漸惡化，血清硫腦苷脂隨之降低?？赡茉?yàn)椋孩倌I功能不全對(duì)小腸和肝臟硫腦苷脂表達(dá)所需腦苷脂磺基轉(zhuǎn)移酶水平有影響，導(dǎo)致小腸及肝臟生成硫腦苷脂量減少，從而降低向血液提供的血清脂蛋白組成成分硫腦苷脂。②腎功能不全時(shí)，過氧化物媒體增殖激活物受體α（PPARα）表達(dá)下降，而PPARα 對(duì)腦苷脂磺基轉(zhuǎn)移酶表達(dá)具有調(diào)節(jié)作用。以上機(jī)制解釋了本研究中CHD 患者血清硫腦苷脂與eGFR 相關(guān)的原因。說明通過外源性調(diào)節(jié)CHD 患者體內(nèi)硫腦苷脂水平可緩解腎功能不全。

3.3 CHD、eGFR 對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和心功能的影響 CHD 左心結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系：CHD 可表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心肌梗死甚至心源性猝死，患者存在急性嚴(yán)重缺血或/和長期慢性缺血，出現(xiàn)左室肥厚、左心室或/和左心房擴(kuò)張等改變。冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心功能下降、心肌重塑；患者早期左室舒張期心肌順應(yīng)性降低可引起舒張功能損傷，病情逐漸加重累及更多冠狀動(dòng)脈血管，左心收縮及舒張功能進(jìn)一步降低[11]。eGFR 下降也與CHD 患者心功能有關(guān)：慢性腎病導(dǎo)致高血壓、AS，促使向心性左室肥大、擴(kuò)張，LVMI、左室內(nèi)徑增大[11]。本研究調(diào)節(jié)混雜因素前，確定血清硫腦苷脂、eGFR與CHD 左心房內(nèi)徑、E 峰值呈負(fù)相關(guān)，調(diào)整混雜因素后，eGFR與E峰值呈負(fù)相關(guān)，血清硫腦苷脂與二者無明顯相關(guān)性。A、C 組比較發(fā)現(xiàn)血清硫腦苷脂、eGFR 下降，LA 隨之增大。B、A 組比較，血清硫腦苷脂、eGFR 降低，導(dǎo)致 EF 降低，ESD 上升。單純左心房擴(kuò)大提示左心室結(jié)構(gòu)變化左心房容積增加，左房肥厚率提高。本研究中血清硫腦苷脂、eGFR降低，患者左房內(nèi)鏡隨之增加，血清硫腦苷脂、eGFR降低，左室收縮末內(nèi)徑增加。E峰、A峰表示二尖瓣左室舒張、心房收縮期最大血流，E/A＜1 提示心臟舒張功能下降[12]。本研究中血清硫腦苷脂、eGFR 均與E/A 無顯著相關(guān)性。左房擴(kuò)大、EF 降低

是新血管病變、心功能不全的不良預(yù)后指標(biāo)。既往研究指出，透析治療早期，慢性腎臟病患者左心功能不全、左室肥大發(fā)生率升高；LVMI基線值越大，慢性腎臟病進(jìn)展越快；在糖尿病患者研究中，慢性腎臟病分期與LVMI、EF 有關(guān)[13-14]；合并左室肥大的慢性腎臟病患者eGFR 下降較無左室肥大的患者更明顯，LVMI在該類患者中與eGFR呈負(fù)相關(guān)，調(diào)整體重指數(shù)、收縮壓等變量后，eGFR與左室肥大無顯著相關(guān)性。本研究中，血清硫腦苷脂、eGFR顯著下降可引起EF降低。

綜上所述，老年CHD患者血清硫腦苷脂異常升高與eGFR相關(guān)，檢查該指標(biāo)有利于觀察患者左心結(jié)構(gòu)與功能，指導(dǎo)臨床對(duì)患者心功能不全的治療和預(yù)防。