馮佳男

（盤(pán)錦市中心醫(yī)院骨外科，遼寧 盤(pán)錦 124010）

跟骨骨折大多為高處墜落、運(yùn)動(dòng)時(shí)受高能沖擊后引發(fā)跟骨關(guān)節(jié)面開(kāi)裂塌陷，屬于臨床常見(jiàn)的骨折疾病。冠狀位、軸位CT根據(jù)距骨下關(guān)節(jié)面的最寬層面的骨折塊的數(shù)量和位置進(jìn)行分類(lèi)，多表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅳ四大類(lèi)型。患者如未得到有效治療則會(huì)引發(fā)足跟部疼痛、行走困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。臨床SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折多采取手術(shù)治療，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定為多數(shù)SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折手術(shù)方案，但術(shù)后極易出現(xiàn)切口感染、切口皮膚壞死等不良反應(yīng)。經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘治療屬于微創(chuàng)治療方式，多數(shù)研究認(rèn)為該術(shù)式操作較為簡(jiǎn)單且對(duì)患者創(chuàng)傷較小，但術(shù)中需要在C型臂透視下操作手術(shù)，且手術(shù)療效有限，因此，尚存在一定爭(zhēng)議[1-2]。本研究選取2015年6月至2020年6月本院收治的100例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，旨在探究經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘固定及切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2020年6月本院收治的100例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者，按照隨機(jī)單雙數(shù)法分為兩組，各 50 例。對(duì)照組男 30 例，女 20 例；年齡 22～67 歲，平均年齡（45.82±4.19）歲；SandersⅡ型30例，Sanders Ⅲ型20例。觀察組男25 例，女25 例；年齡23～68 歲，平均年齡（45.74±4.24）歲；SandersⅡ型 21 例，Sanders Ⅲ型 29 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為跟骨骨折；并未出現(xiàn)踝部外傷史；病理性骨折；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性跟骨骨折患者；不耐受麻醉和手術(shù)患者；骨骼或肌肉疾病嚴(yán)重影響行動(dòng)患者；無(wú)法溝通交流患者。

1.2 方法 所有患者術(shù)前接受X線及跟骨三維CT檢查，患肢適當(dāng)抬高及石膏制動(dòng)，對(duì)癥消腫、鎮(zhèn)痛、預(yù)防下肢深靜脈血栓治療。當(dāng)患者皮膚褶皺檢測(cè)呈現(xiàn)陽(yáng)性，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，安排手術(shù)。

對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定。麻醉滿(mǎn)意后，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無(wú)菌單，同時(shí)，將止血帶壓力調(diào)整為45 kPa，跟骨外側(cè)作L 形切口，全層切開(kāi)皮膚及皮下軟組織至跟骨骨膜下。不顯露腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)，顯露跟骨外側(cè)面。沿皮瓣的對(duì)角線，在腓骨、距骨、骰骨上鉆入2.0 mm 克氏針阻擋皮瓣，將剝離子插入跟骨結(jié)節(jié)骨塊與跟骨載距突骨塊之間，撬撥跟骨結(jié)節(jié)骨塊，使跟骨結(jié)節(jié)骨塊和載距突骨塊的位置得到恢復(fù)。復(fù)位后采用C 型臂透視Gissane 角是否恢復(fù)，并透視跟骨軸位，糾正跟骨的內(nèi)、外翻畸形，選擇合適跟骨外側(cè)接骨板固定骨折。C型臂透視確定內(nèi)固定可靠螺釘長(zhǎng)度合適，止血徹底后，留置引流管并逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。

觀察組患者接受經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘治療，麻醉滿(mǎn)意后,患者進(jìn)行患肢消毒，取側(cè)臥位并鋪消毒單，取3.0 mm克氏針自跟骨內(nèi)側(cè)相當(dāng)于內(nèi)踝頂點(diǎn)下3 cm 處，再向后3 cm 長(zhǎng)的垂直線，其頂點(diǎn)入針，外踝頂點(diǎn)下2 cm再向后2 cm的垂直線的頂點(diǎn)處出針用作牽引足跟，自跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，從后下向前上置入2 枚克氏針，撬撥復(fù)位骨折端，恢復(fù)Bohler 角與Gissane角。由兩側(cè)向中央進(jìn)行擠壓跟骨。透視跟骨軸位，糾正跟骨的內(nèi)、外翻畸形，應(yīng)用兩枚導(dǎo)針置入跟骨骨折塊內(nèi)，透視見(jiàn)骨折塊位置及Bohler角與Gissane角角度恢復(fù)后將導(dǎo)針置入合適的深度，沿導(dǎo)針置入合適長(zhǎng)度的空心螺釘。透視見(jiàn)跟骨側(cè)位、軸位滿(mǎn)意后，拔除跟骨結(jié)節(jié)牽引針及足底撬拔復(fù)位的克氏針，無(wú)菌敷料包扎，患肢石膏制動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療后解剖學(xué)指標(biāo)，主要采用X線片指標(biāo)測(cè)量，包括患者B?hler角、Gissane角以及跟骨寬度。②比較兩組患者治療過(guò)程中手術(shù)指標(biāo)，包括住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括傷口不愈、皮膚淺表感染、空心螺釘脫出及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組解剖學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組跟骨寬度和B?hler角、Gissane 角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組Gissane 角高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組患者B?hler 角、跟骨寬度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組解剖學(xué)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of anatomical indexes between the two groups()

表1 兩組解剖學(xué)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of anatomical indexes between the two groups()

組別對(duì)照組觀察組t值P值治療后123.71±4.19 132.51±3.28 13.837 0.000例數(shù)50 50 B?hler角（°）治療前9.72±1.20 10.08±1.98 1.301 0.195治療后28.61±2.70 28.94±3.04 0.679 0.498跟骨寬度（mm）治療前46.25±2.14 46.19±3.04 0.135 0.983治療后42.18±2.41 42.23±2.50 0.120 0.904 Gissane角（°）治療前91.17±5.26 92.20±4.07 1.296 0.197

2.2 兩組手術(shù)治療指標(biāo)比較 治療后，觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups()

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups()

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)50 50骨折愈合時(shí)間（月）3.50±0.75 3.63±0.58 1.147 0.253住院時(shí)間（d）13.24±1.90 8.34±1.46 17.109 0.000術(shù)中出血量（mL）80.64±5.19 32.54±2.71 68.734 0.000手術(shù)時(shí)間（min）56.28±7.28 35.19±6.42 18.179 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥率發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥率比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

跟骨以及距骨構(gòu)成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體為人體重要的承重結(jié)構(gòu)，由于跟骨屬于不規(guī)則骨，外側(cè)壁相對(duì)較薄，極易受到外界壓力的影響，進(jìn)而引發(fā)距下關(guān)節(jié)面不平整骨折。跟骨骨折治療主要目的為盡快恢復(fù)跟骨結(jié)構(gòu)、形態(tài)，盡量避免出現(xiàn)骨折畸形愈合，減少距下關(guān)節(jié)功能障礙，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問(wèn)題[3]。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療為該病治療的金標(biāo)準(zhǔn)，主要優(yōu)勢(shì)為充分暴露骨折位置，直視下固定復(fù)位，同時(shí)，對(duì)于足跟高度和Gissane 角恢復(fù)均有顯著優(yōu)勢(shì)，利于患者早期功能恢復(fù)[4-6]。由于操作便捷可減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥，雖然切口處理和復(fù)位較好但仍會(huì)出現(xiàn)皮緣壞死感染、切口不愈合等軟組織問(wèn)題，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果及患者生活質(zhì)量[7-9]。經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘具有無(wú)手術(shù)切口風(fēng)險(xiǎn)及微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可在不剝離軟組織狀態(tài)下起到良好復(fù)位效果，也可避免切口皮緣壞死、感染，有效減少血管、神經(jīng)和肌腱損傷等并發(fā)癥。有學(xué)者提出采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘固定治療時(shí)復(fù)位效果良好，且僅用2枚螺釘進(jìn)行固定，患者治療后跟骨寬度等指標(biāo)也得到良好改善[10]。本研究結(jié)果表明，治療前后，兩組患者B?hler角以及跟骨寬度指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相比于治療前顯著改善，說(shuō)明兩種治療方式均可減少患者骨折畸形愈合；治療后，觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其原因?yàn)榻?jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘固定為微創(chuàng)操作對(duì)患者損傷小，因此，出血量較少，住院時(shí)間更短；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘固定治療過(guò)程安全性較高。通過(guò)對(duì)兩種治療方式的效果和問(wèn)題進(jìn)行分析表明，雖然微創(chuàng)治療方式良好，但也需把握好手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)技巧。由于跟骨屬于松質(zhì)骨，跟骨外側(cè)壁較薄，因此，骨折后會(huì)出現(xiàn)顯著腫脹，甚至?xí)霈F(xiàn)張力性水泡，出現(xiàn)該問(wèn)題則需擇期手術(shù)。醫(yī)生需掌握不同治療方式優(yōu)勢(shì)和操作技巧及控制并發(fā)癥的方法。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定除具有經(jīng)典L 形切口自身優(yōu)勢(shì)外，切口拐角最好為鈍角，銳性全層切開(kāi)皮膚、皮下組織及骨膜，避免損傷患者腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)短肌肌腱[11]。為減少出血，可使用驅(qū)血帶，采取克氏針阻擋保護(hù)切口皮瓣，減少拉鉤應(yīng)用，顯露距下關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)面。放置引流管進(jìn)行負(fù)壓引流，縫合切口時(shí)也需分層及減少?gòu)埩p合，輔助患肢消腫及預(yù)防下肢深靜脈血栓等治療。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折時(shí)患者臨床療效顯著，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。