彭晶,王文利,萬姣
(北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科,北京 102200)
眩暈是一種臨床常見病,隨著社會生活及工作壓力越來越大,前庭功能異常引起的耳源性眩暈逐漸增多[1]。除眩暈癥狀外,患者多伴有聽力減退及耳鳴、耳聾,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。耳源性眩暈急性期的治療方法較多,可緩解癥狀,但部分耳源性眩暈患者緩解期頭暈?zāi)垦!⒄玖⒉环€(wěn)等癥狀仍存在,與耳石器異常有關(guān)[2]。中醫(yī)學(xué)有整體調(diào)節(jié)及辨證論治的特點,已成為治療眩暈的重要選擇,依據(jù)眩暈不同癥狀“四診”辨證,施以方藥,療效甚佳。臨床中耳源性眩暈以老年人多見,《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載“年四十,而陰氣自半,起居衰矣”?;颊吒文I虧虛已久,氣血皆不能上榮于耳和頭,久則瘀血及痰濁內(nèi)生,阻于耳竅,發(fā)為眩暈[3]??偨Y(jié)其病機特點,治療應(yīng)以補益肝腎、活血為主。本研究旨在探討益腎活血通竅法治療耳源性眩暈緩解期耳石器異?;颊叩男Ч?,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 選取2016年9月至2019年9月本院收治的耳源性眩暈緩解期耳石器異?;颊?0 例,按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各40例。對照組男17例,女23例;年齡42~60 歲;病程6~34 個月;突聾 15 例,梅尼埃病 10 例,BPPV 8 例,前庭神經(jīng)炎 7 例;球囊 16 例,橢圓囊 13 例,球囊和橢圓囊11 例。觀察組男 15 例,女 25 例;年齡 43~60 歲;病程7~33個月;突聾12例,梅尼埃病11例,BPPV 9例,前庭神經(jīng)炎 8 例;球囊 14 例,橢圓囊 14 例,球囊和橢圓囊 12 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性?;颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)顳骨CT、前庭功能及聽力學(xué)檢查,符合《眩暈診治專家共識2010 版》中耳源性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括突聾、梅尼埃病、BPPV 和前庭神經(jīng)炎等。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中眩暈的辨證及分型,主證:頭暈?zāi)垦#瑒觿t加??;次證:耳鳴耳聾,頭重腳輕,少寐健忘,心煩口干,耳鳴,神疲乏力,腰酸膝軟,舌紅苔薄,脈弦細(xì)澀,主證+次證符合≥3 項+舌苔+脈象即可確診);本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):先天耳部發(fā)育畸形、急性感染、顱腦占位性病變、急性心腦血管疾病及惡性腫瘤;由于神經(jīng)源性、腦血管性及頸性原因?qū)е卵?;由于昏迷、癡呆、認(rèn)知障礙導(dǎo)致不能正常交流;因各種原因中途退出研究或不按要求治療、檢查;妊娠期或哺乳期女性。
1.3 方法 入院后完善相關(guān)檢查,進一步明確診斷及治療方案,改變不良的作息時間、飲食及生活習(xí)慣,避免各類情志刺激。對照組采用常規(guī)治療,口服鹽酸倍他司汀片(河南中杰藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H41023380),每次4 mg,每天3次;口服鹽酸氟桂利嗪膠囊(遂成藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20067316),每次5 mg,每天1次。觀察組采用益腎活血通竅法治療,方藥組成:杜仲、桑寄生、川芎、丹皮、生、熟地黃各15 g,菟絲子、當(dāng)歸、丹參、石菖蒲、茯苓各10 g、升麻、炙甘草各6 g,每天1劑,分為2袋(每袋200 mL),早晚各1袋,持續(xù)治療4周為1個療程,共2個療程。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1 臨床療效 2個療程結(jié)束后,由高級職稱中醫(yī)師通過四診觀察中醫(yī)證候,參照《中醫(yī)證候診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,包括主證、次證、舌苔及脈象,采用證候積分法,計算證候改善率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%,同時,評價日常生活及學(xué)習(xí)的變化情況,分為4 個等級,基本治愈:頭暈、目眩及伴隨癥狀消失,證候改善率>95%,日常生活和學(xué)習(xí)均回歸正常;顯效:頭暈、目眩及伴隨癥狀明顯改善,證候改善率>75%,日常生活和學(xué)習(xí)輕微影響;有效:頭暈、目眩及伴隨癥狀較之前好轉(zhuǎn),日常生活和學(xué)習(xí)有影響,證候改善率>50%;無效:頭暈、目眩及伴隨癥狀無明顯變化,證候改善率≤50%??傆行?(基本治愈+顯效+有效)/本組總例數(shù)×100%。
1.4.2 臨床觀察量表 記錄各項觀察量表,包括前庭癥狀指數(shù)(VSI)、Berg 平衡量表(BBS)、眩暈障礙量表(DHI)等。VSI評分:由6個項目組成,采用0~10分評分,分值范圍0~60分。BBS評分:評分由14個項目組成,采用0~4分評分,分值范圍0~56 分。DHI 評分:評分由10 個常規(guī)項目組成,是為4分,有時為2分,否為0分,總計40分。
1.4.3 前庭功能 測定前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potentials,VEMP),包括頸源性肌源性電位(cVEMP)和眼源性肌源性電位(oVEMP),儀器為日本光電肌電誘發(fā)電位儀。步驟如下:按照操作規(guī)范,依次連接接地電極、記錄電極、參考電極,設(shè)定儀器頻率、強度,雙耳同時給聲,測試中保持胸鎖乳突肌或眼外肌的緊張度,記錄N 波潛伏期、P波潛伏期、N-P波振幅等。
1.4.4 不良反應(yīng) 包括惡心嘔吐、血壓升高、納差等。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以“”,比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n(%)]表示,行χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.00%,明顯高于對照組的80.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組臨床療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]
2.2 兩組治療前后VSI 評分、BBS 評分及DHI 評分比較治療后,兩組VSI評分、DHI評分均低于治療前,BBS評分高于治療前,且觀察組VSI評分、DHI評分均低于對照組,BBS評分高于對照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組治療前后VSI評分、BBS評分及DHI評分比較(,分)Table 2 Comparision of VSI score,BBS score and DHI score between the two groups before and after treatment(,scores)
表2 兩組治療前后VSI評分、BBS評分及DHI評分比較(,分)Table 2 Comparision of VSI score,BBS score and DHI score between the two groups before and after treatment(,scores)
注:VSI,前庭癥狀指數(shù)評分;BBS,Berg平衡量表評分;DHI,眩暈障礙量表評分。與對照組比較,aP<0.01
DHI評分34.36±4.15 23.72±4.06 11.59 0.00 33.85±4.62 17.63±3.27a 18.12 0.00組別對照組例數(shù)40觀察組40時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值VSI評分27.06±3.24 20.69±2.27 10.18 0.00 27.59±3.51 15.94±2.03a 18.17 0.00 BBS評分25.31±4.69 38.95±6.25 11.04 0.00 24.87±5.03 45.63±6.82a 15.49 0.00
2.3 兩組治療前后cVEMP比較 治療后,兩組cVEMP P波潛伏期低于治療前,N-P 波振幅高于治療前,且觀察組cVEMP P波潛伏期低于對照組,N-P波振幅高于對照組(P<0.01),見表3。
表3 兩組治療前后cVEMP比較()Table 3 Comparision of cvemp before and after treatment between two groups()
表3 兩組治療前后cVEMP比較()Table 3 Comparision of cvemp before and after treatment between two groups()
注:與對照組比較,aP<0.01
組別對照組例數(shù)40觀察組40時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值N-P波振幅(uV)52.13±3.26 54.61±2.88 3.61 0.00 51.74±3.41 56.93±3.02a 7.21 0.00 N波潛伏期(ms)13.45±0.58 13.60±0.54 1.19 0.24 13.60±0.57 13.79±0.51 1.57 0.12 P波潛伏期(ms)24.68±0.51 23.76±0.47 8.39 0.00 24.53±0.54 23.34±0.45a 10.71 0.00
2.4 兩組治療前后oVEMP比較 治療后,兩組oVEMP P波潛伏期低于治療前,N-P波振幅高于治療前,且觀察組oVEMPP波潛伏期低于對照組,N-P波振幅高于對照組(P<0.01),見表4。
表4 兩組治療前后oVEMP比較()Table 4 Comparisionof oVEMPbetweentwo groups before and after treatment()
表4 兩組治療前后oVEMP比較()Table 4 Comparisionof oVEMPbetweentwo groups before and after treatment()
注:與對照組比較,aP<0.01
N-P波振幅(uV)3.89±0.46 4.35±0.44 4.57 0.00 3.95±0.50 4.72±0.42a 7.46 0.00對照組40觀察組40治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值10.21±0.51 10.15±0.57 0.50 0.62 10.42±0.52 10.26±0.49 1.42 0.16 16.12±0.42 15.72±0.43 4.21 0.00 16.23±0.45 15.34±0.41a 9.25 0.00組別 例數(shù) 時間N波潛伏期(ms)P波潛伏期(ms)
2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 患者均獲得隨訪及觀察,無病例脫落,對照組發(fā)生惡心嘔吐2例,血壓升高1例;觀察組發(fā)生納差4例,惡心2例,經(jīng)對癥處理后消失,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
眩暈的病因及病理機制較多,與多種內(nèi)科疾病相關(guān),如神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科及康復(fù)科等。我國眩暈的發(fā)病例數(shù)達6 500萬,普通人群中發(fā)病率為5.0%,患者出現(xiàn)不同程度的眩暈癥狀,部分自行緩解,嚴(yán)重時終身患病率達20%~30%。由于眩暈疾病譜廣,出現(xiàn)眩暈癥狀時,多數(shù)患者傾向于神經(jīng)內(nèi)科問診,但病因不明確,漏診和誤診率均較高[4-5]。耳源性眩暈在眩暈中占比>70%,患者因眩暈頻繁發(fā)作,進而出現(xiàn)波動性聽力下降和耳聾,降低患者的生活質(zhì)量。該病急性期采用藥物保守或減壓手術(shù),可達到治療眩暈的目的[6]。有研究發(fā)現(xiàn)耳石器與人體重力平衡和直線運動有關(guān),耳源性眩暈多伴有耳石器及前庭功能異常,盡管經(jīng)過有效治療,緩解期癥狀仍會存在[7]。
近年來,中醫(yī)治療眩暈取得顯著進展,尤其在改善前庭及耳石器異常方面,中醫(yī)認(rèn)為,人是一個有機整體,通過補虛而瀉實,調(diào)節(jié)臟腑氣血及陰陽,恢復(fù)人體正常生理狀態(tài)[8]。根據(jù)患者的癥狀特點,與“跌仆”“頭懵”類似。繼承先人的理論及治療經(jīng)驗,現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為眩暈以虛為主,與肝腎二臟相關(guān),《素問·至真要大論》記載“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,《靈樞·海論》曰“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴”?!八^眩暈者……七情內(nèi)傷,皆能導(dǎo)致”,表明眩暈與情志失調(diào)有關(guān)。肝主疏泄,調(diào)暢一身氣機,若惱怒過度或憂郁傷神、情志失遂,氣血運行不暢,皆不能上榮?!澳I為先天之本,氣血生化之源”,主藏精、生髓,髓海不足,不能上聚于腦而養(yǎng)神[9]。眩暈病變中各種病因會相互轉(zhuǎn)化,因年老體弱,肝、脾、腎臟腑虧虛,氣血運行乏源,血脈瘀滯,極易導(dǎo)致瘀血[10]?!吨敝阜健分姓J(rèn)為“瘀滯不行,皆能眩暈”,《醫(yī)讀》曰“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈”,均詳細(xì)指出了眩暈與瘀血內(nèi)阻的關(guān)聯(lián)。
益腎活血通竅法全方中杜仲、桑寄生、菟絲子、生熟地黃等藥皆歸于腎經(jīng),杜仲、桑寄生二藥合用,補肝腎、益精血,菟絲子味辛甘,補肝腎、益精髓,《本經(jīng)》載“主續(xù)絕傷,補不足,益氣力,肥健人,久服明目”,用之使補肝腎之力更甚;生、熟地黃滋陰補血,益精填髓,生用于清熱滋陰,熟用于養(yǎng)血補腎,“凡陰虛血虛腎虛者食之”,頗有益處,均為君藥。川芎、丹皮二藥為“活血祛瘀”之良藥,功能疏肝理氣、活血化瘀;丹參、當(dāng)歸主補血、活血,使補而不滯,活血不傷;石菖蒲化濕祛濁,通耳竅,《名醫(yī)別錄》謂“聰耳明目,益心智”,《藥性論》稱其主治“耳鳴”;茯苓健脾寧心,使全方補而不滯,均為臣藥。炙甘草補益和中、調(diào)和諸藥,為佐藥。上藥相互配伍,使全方攻補兼施,可明顯緩解眩暈。本研究結(jié)果表明,觀察組治療總有效率為95.00%,高于對照組的80.00%(P<0.05),表明益腎活血通竅法治療效果顯著。
耳源性眩暈患者中前庭功能的檢查十分重要,與平衡維持、人體運動密切相關(guān)。目前VEMP成為耳源性眩暈患者的一項常規(guī)電生理檢查方式,通過頸前肌群或眼肌的電位波形傳導(dǎo),反映球囊和橢圓囊功能及通路的完整性[11-12]。綜上所述,益腎活血通竅法可改善患者的前庭功能及眩暈癥狀,從而提高生存質(zhì)量。