謝朝云，陳 東，劉福翔

貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1感染管理科 2耳鼻喉科，貴州都勻 558000

兒童是急性化膿性中耳炎高發(fā)人群，Daly等[1]研究顯示，50%兒童1歲前患過急性化膿中耳炎，3歲前高達(dá)80%患過中耳炎，且具有病情發(fā)展快與起病急的特點[2]。該病隨著病情發(fā)展，鼓膜穿孔發(fā)生率較高[3]，是兒童急性化膿性中耳炎常見的并發(fā)癥，鼓膜穿孔對急性化膿性中耳炎患兒的治療與預(yù)后影響很大，小的穿孔有利于膿液排出，減少鼓室壓力，減少并發(fā)癥，有利于急性化膿性中耳炎全身和局部癥狀得到緩解，且大部分鼓膜穿孔能夠自愈，但穿孔較大或不能自愈是引起兒童聽力障礙常見的原因之一[4]。因此，了解兒童急性化膿性中耳炎鼓膜穿孔相關(guān)因素，對其臨床診療與預(yù)后具有十分重要意義，本研究收集2017年2月至2020年5月收治的1274 例急性化膿性中耳炎患兒的臨床資料，對其鼓膜穿孔相關(guān)因素進(jìn)行分析。

資料和方法

臨床資料以2017年2月至2020年5月貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的1274例急性化膿性中耳炎患兒作為研究對象，其中男461例、女813例，年齡1(1，4)歲。

方法回顧性調(diào)查急性化膿性中耳炎患兒臨床資料，包括年齡、性別、發(fā)病持續(xù)時間、患兒是否合并上呼吸道感染、肺部感染、慢性鼻竇炎、腺樣體肥大、鼓室是否積膿、使用抗菌藥物時間、是否聯(lián)合使用抗菌藥物、發(fā)病至根據(jù)藥敏選用抗菌藥物時間、血清白蛋白濃度、血清降鈣素原(procalcitonin，PCI)、外周血白細(xì)胞計數(shù)、是否發(fā)生鼓膜穿孔等。發(fā)生鼓膜穿孔病例為穿孔組，未發(fā)生鼓膜穿孔病例為對照組。急性化膿性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：按《耳鼻咽喉-頭頸外科疾病診療指南》進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為急性化膿性中耳炎；(2)年齡1～14周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史記錄不全；(2)有1型糖尿病等免疫功能受損疾??；(3)失訪病例。急性化膿性中耳炎與急性分泌性中耳炎的鑒別：急性化膿性中耳炎患兒全身癥狀較重，鼓膜穿孔前可表現(xiàn)為高燒不退、持續(xù)耳痛、鼓膜顯彌漫性充血、鼓膜穿孔便有膿液流出。而急性分泌性中耳炎表現(xiàn)為耳內(nèi)悶脹感或堵塞感、耳鳴及聽力減退為主。膿液與積液的鑒別：(1)外觀性狀：膿液性狀多黏稠，而積液多稀??；(2)顯微鏡觀察：膿液鏡檢以白細(xì)胞與膿細(xì)胞為主，而積液檢出細(xì)胞較少，且以上皮細(xì)胞為主。

結(jié) 果

鼓膜穿孔發(fā)生率1274例(1583耳)急性化膿性中耳炎患兒，其中965例單耳急性化膿性中耳炎，鼓膜穿孔46例(46耳)，309例雙耳急性化膿性中耳炎，鼓膜穿孔21例(37耳)，共67例(83耳)鼓膜穿孔，鼓膜穿孔發(fā)生率為5.27%。

鼓膜穿孔單因素分析結(jié)果對1274例急性化膿性中耳炎患兒鼓膜穿孔單因素分析顯示，發(fā)病持續(xù)時間(t=2.381，P=0.017)、患兒合并上呼吸道感染(χ2=12.228，P=0.000)、肺部感染(χ2=5.242，P=0.022)、慢性鼻竇炎(χ2=12.715，P=0.000)、腺樣體肥大(χ2=4.783，P=0.029)、鼓室積膿(χ2=16.020，P=0.000)、使用抗菌藥物時間(t=-2.277，P=0.025)、聯(lián)合使用抗菌藥物(χ2=5.587，P=0.018)、發(fā)病至根據(jù)藥敏選用抗菌藥物時間(t=3.716，P=0.000)、PCI(t=2.599，P=0.009)、外周血白細(xì)胞計數(shù)(t=2.196，P=0.031)等11個因素是急性化膿性中耳炎患兒合并鼓膜穿孔的相關(guān)因素(表1)。

鼓膜穿孔多因素Logistic回歸分析結(jié)果以鼓膜穿孔為因變量，年齡(歲)、性別(男)、發(fā)病持續(xù)時間、患兒合并上呼吸道感染、肺部感染、慢性鼻竇炎、腺樣體肥大、鼓室積膿、使用抗菌藥物時間、聯(lián)合使用抗菌藥物、發(fā)病至根據(jù)藥敏選用抗菌藥物時間、血清白蛋白濃度、PCI、外周血白細(xì)胞計數(shù)為自變量，帶入Logistic模型進(jìn)行多因素分析顯示，發(fā)病持續(xù)時間(OR=4.854，95%CI=2.675～8.806，P=0.000)、患兒合并上呼吸道感染(OR=6.506，95%CI=3.213～13.171，P=0.000)、慢性鼻竇炎(OR=7.866，95%CI=3.780～16.370，P=0.000)、鼓室積膿(OR=2.625，95%CI=1.442～4.777，P=0.002)、發(fā)病至根據(jù)藥敏選用抗菌藥物時間(OR=5.107，95%CI=2.129～12.248，P=0.000)等5個因素是急性化膿性中耳炎患兒鼓膜穿孔的獨立危險因素(表2)。

表1 急性化膿性中耳炎患兒鼓膜穿孔單因素分析

表2 急性化膿性中耳炎患兒鼓膜穿孔多因素Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

鼓膜由角質(zhì)化鱗狀上皮的外層、纖維狀的中層與黏膜的內(nèi)層結(jié)構(gòu)組成，顯半透明狀菲薄結(jié)構(gòu)，易引起穿孔[6]。其發(fā)生穿孔原因臨床認(rèn)為外傷與感染是其主要原因，急性化膿性中耳炎是中耳黏膜急性細(xì)菌感染性炎癥，被臨床認(rèn)為是引起鼓膜穿孔的常見病因之一[7]，但臨床文獻(xiàn)公認(rèn)的發(fā)生率的報道較少，本研究顯示，急性化膿性中耳炎兒童鼓膜穿孔發(fā)生率為5.27%，由于急性化膿性中耳炎兒童鼓膜穿孔發(fā)生與自愈均較高，因此，本研究結(jié)果較實際鼓膜穿孔發(fā)生率可能偏低；小的穿孔雖有利于膿液排出，且大多能夠自愈，但穿孔較大或不能自愈時可影響患兒聽力，Gupta等[8]研究顯示，兒童急性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者聽力損失與穿孔面積顯正相關(guān)，因此，了解兒童急性化膿性中耳炎鼓膜穿孔相關(guān)因素十分重要。

本研究顯示，兒童急性化膿性中耳炎鼓膜穿孔與多種因素有關(guān)，發(fā)病持續(xù)時間長主要原因是未及時有效治療或治療效果欠佳，感染持續(xù)時間較長的結(jié)果；感染時間長則鼓膜受到長時間炎癥刺激與病原菌的侵襲，由于鼓膜結(jié)構(gòu)薄弱，在受到病原菌侵入時更易于發(fā)生壞死穿孔，與鄧海燕和高興強(qiáng)[9]研究結(jié)果一致。上呼吸道感染是急性化膿性中耳炎的重要誘因，上呼吸道感染病原菌可直接擴(kuò)散或通過血流到達(dá)耳部引起急性化膿性中耳炎，與陳晧[10]研究結(jié)果相近，同時患兒合并上呼吸道感染又是影響急性化膿性中耳炎預(yù)后的重要因素，特別是急性化膿性中耳炎兒童免疫功能較差，易合并上呼吸道感染而影響急性化膿性中耳炎效果與預(yù)后，與李靖和黨歌[11]研究相似，更易發(fā)生鼓膜穿孔[12]；慢性鼻竇炎是鼻竇慢性化膿性感染，其感染的病原菌可通過直接途徑或通過炎性分泌物流至鼻咽部，對鼻咽部的咽鼓管刺激引起水腫，急性化膿性中耳炎性分泌物排出受阻，與Stammberger[13]研究近似，是導(dǎo)致急性化膿性中耳炎治療失敗引起鼓膜穿孔等不良預(yù)后的原因之一[14]。鼓室積膿提示感染炎癥較重及炎性分泌物排出受阻，感染炎癥重則產(chǎn)生炎性滲出較多，此外，由于炎性感染與刺激，咽鼓管水腫黏連，咽鼓管狹窄甚至阻塞，中耳產(chǎn)生負(fù)壓，鼓室內(nèi)產(chǎn)生炎性分泌增加引流受阻，分泌物潴留在鼓室內(nèi)，形成鼓室積膿[15]，當(dāng)鼓室內(nèi)無積膿或積膿少時，如果就診及時，炎癥可很快吸收，但如果積膿較多時，由于炎癥分泌物引流受阻治療效果較差，鼓膜受到炎性分泌物刺激更易發(fā)生穿孔[16]。盲目不合理選用抗菌藥物，不僅治療效果差，隨著抗菌藥物使用時間與次數(shù)增加，不僅增加住院費用，而且還可誘導(dǎo)病原菌產(chǎn)生各種耐藥基因與滅活酶[17]，李荷楠等[18]對12家教學(xué)醫(yī)院院內(nèi)感染病原菌的耐藥性進(jìn)行分析顯示，隨著廣譜抗菌藥物的濫用，其感染的病原菌耐藥性升高呈上升趨勢，給后期治療帶來困難；劉敏等[19]研究顯示，從發(fā)病到選用敏感抗生素時間短即當(dāng)有膿性分泌物或引流出膿液時，無菌操作方法盡早采集其分泌物立即送檢驗科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗并根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，對感染的病原菌更加具有針對性，不僅可縮短療程，減少住院費用，還可減少盲目使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌產(chǎn)生，提高療效[20- 21]，從而減少引起鼓膜穿孔等不良預(yù)后的產(chǎn)生。

綜上，本研究表明引起兒童急性化膿性中耳炎鼓膜穿孔的相關(guān)因素較多，發(fā)病持續(xù)時間、患兒合并上呼吸道感染、慢性鼻竇炎、鼓室積膿、發(fā)病至根據(jù)藥敏選用抗菌藥物時間是兒童急性化膿性中耳炎并發(fā)鼓膜穿孔的獨立危險因素；保持咽鼓管通暢，引流鼓室積膿，預(yù)防慢性鼻竇炎與上呼吸道感染發(fā)生，早期做細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗并根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物等為主的綜合措施，可減少急性化膿性中耳炎患兒鼓膜穿孔發(fā)生率。本研究不足之處為納入研究病例相對較少，研究方法為回顧性隊列研究，大部分臨床資料來源于病歷記錄，研究結(jié)論偏倚可能較大，有待于多中心大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗證。