鐘建，向清，伍玉娟，王琳，龔愛媚，熊沖，方桂玉，王梓霞，陳萍

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院南寧530001；2.江西中醫(yī)藥大學附屬洪都中醫(yī)院南昌330006）

近幾十年期間，全球糖尿病的患病率逐年飛速攀升，其中罹患2型糖尿?。═ype 2 Diabetes mellitus，T2DM）的患者群體占主要比例[1]。糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）被認為是除心腦血管并發(fā)癥之外，導致DN患者死亡的最主要原因之一[2]。證據(jù)表明[3]，在DN的發(fā)生過程中，氧化應激和炎癥反應相互影響。持續(xù)的高血糖會導致氧化應激并在腎組織中產(chǎn)生大量ROS，從而觸發(fā)核轉錄因子的激活[4]。張潔等人[5]通過觀察不同程度蛋白尿的DN患者血糖與氧化應激的相關性，發(fā)現(xiàn)蛋白尿較多的患者，其體內氧化應激水平越高，并且與MAGE（mean amplitude glycemic excursions）、MODD（mean of daily differences）與MDA均呈正相關性，與SOD水平呈負相關。劉浩[6]等人的研究亦證明DN患者的24UAE與MDA、SDBG、MABP水平呈顯著正相關，并且通過減輕氧化應激反應，有效控制血糖，延緩腎臟損傷。

目前，T2DM的治療方案主要包括降糖，降壓和降脂等。然而，仍有大量的DN患者相續(xù)出現(xiàn)。因此，如何有效改善DN患者的預后及降低其死亡率，是糖尿病腎病領域研究的焦點。目前，關于中成藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)在治療DN氧化應激方面療效確切的相關文獻不斷涌現(xiàn)，但研究間缺乏客觀、嚴謹?shù)闹谐伤幣R床試驗比較，因此很難對各中成藥物療效進行嚴謹?shù)慕y(tǒng)計學分析和評價。故本研究基于網(wǎng)狀Meta分析，比較不同口服中成藥干預DN患者氧化應激反應臨床療效，并進行療效的排序分析，不僅能為中成藥治療DN氧化應激反應提供較為直觀的臨床證據(jù)，也為進一步遴選有效的干預DN中成藥物提供了較好的臨床研究方法。

1 資料與方法

1.1 納入標準

納入文獻研究均為臨床隨機對照試驗（RCT），不限語種。納入研究對象為符合DN診斷標準的RCT。DN診斷標準：參照1999年WHO及2014年版《中國糖尿病腎病防治專家共識》。不限制DN患者基礎資料（年齡、性別、病程等）。干預方式：對照組為常規(guī)治療（控制血糖、控制血壓（包含使用RAS阻滯劑類降壓藥）及生活干預等對癥治療）、安慰劑或中成藥治療，試驗組在對照組基礎治療上加用中成藥或使用其他中成藥。療程不限。結局指標：氧化應激指標：超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MAD），療效指標：尿蛋白排泄率（UAER）。

1.2 排除標準

排除動物實驗、會議論文、綜述、個案經(jīng)驗研究及重復發(fā)表的文獻；排除干預措施為未使用中成藥的研究；排除進入透析狀態(tài)的文獻研究；排除無主要結局指標或數(shù)據(jù)資料不全且無法獲取的文獻；排除無治療前后對比的數(shù)據(jù)文獻；排除合并有其他并發(fā)癥的研究文獻；為盡可能保證數(shù)據(jù)分析的穩(wěn)定性，排除中成藥品種研究文獻少于2篇的RCT。

1.3 檢索策略

分別檢索中國期刊全文（CNKI）、萬方（WanFang）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻（CBM）、PubMed、Embace和The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索起止時間均為建庫至2020年2月。分別以CNKI、PubMed為例，檢索式如下。

1.4 文獻篩選、資料提取

將初步檢索文獻通過Endnote查重軟件排查重復文獻，并進行手工剔重；由2名實驗者分別對文獻進行篩選并提取相關數(shù)據(jù)資料，嚴格按照制定的納入及排除標準，通過閱覽文章題目、摘要，初步排除明顯不符合的文獻，進而獲取余下文獻全文、閱讀，參照納入排除標準，排除不符合或有理由排除的文獻。對最終納入的文獻進行患者基本資料及數(shù)據(jù)提?。ɑ拘畔?、年齡、性別、病程、干預措施及療程、結局指標等）。將結果進行交叉核對，若出現(xiàn)分歧則互相討論或與第三個具有權威性專家協(xié)商。

1.5 質量評價

使用Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風險評估工具系統(tǒng)評價納入文獻的質量，按照隨機方法、分配隱藏、盲法、結果評價盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚（如納入試驗是否報告資金來源、利益沖突、基線情況等）7個方面評價研究質量。以低風險（low risk），不明風險（unclear risk），高風險（high risk）表示方法使用正確與否。2名研究人員獨立完成后進行交叉核對，若遇分歧意見，互相討論或與第三個具有權威性專家協(xié)商。

1.6 統(tǒng)計分析

圖2 PubMed檢索式

本研究通過Stata 14.0軟件將所涉及的干預方式繪制成網(wǎng)狀聯(lián)系圖（所有干預方式均轉化為軟件可識別的字母編碼）；采用Stata 14.0軟件對各干預方式之間存在的閉合環(huán)結構進行不一致性檢驗；運用Stata14.0評價納入文獻的發(fā)表偏倚，并繪制發(fā)表偏倚漏斗圖（比較-校正圖）；采用Gemtc軟件進行計算分析，計算值均以治療前后的差值（通過相關計算公式（式中corr取0.5））。研究中的計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）表示，采用95%可信區(qū)間為區(qū)間估計。

2 結果

2.1 文獻研究

通過初步檢索共檢索文獻406篇，經(jīng)過Endnote軟件查重，并閱讀文獻摘要，題目，初篩排除重復發(fā)表、綜述、動物實驗315篇，復篩排除不包含主要指標，進入透析，中成藥品種研究篇數(shù)少于2篇，不符合納入標準文獻60篇，最終納入Meta分析文獻30篇（圖3）。具體情況如表1。

圖3 Meta分析文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本信息

本研究最終納入30個雙臂的RCT，均為中文文獻，總計納入患者3354例，其中治療組1693例，對照組1661例，單個研究樣本量最多為144，最少為25。所有研究均有明確的DN診斷標準，共納入6種中成藥，8種治療方案，主要為：百令膠囊、黃葵膠囊、金水寶、雷公藤多甙片、糖脈康顆粒、益腎化濕顆粒。納入文獻情況詳見表1，6種口服中成藥情況見表2。

表1 研究文獻基本情況

表2 6種中成藥的基本信息

續(xù)表

2.3 納入文獻質量評價

隨機分配：30項研究中，有1項文獻[7]采用了入院順序編號（奇偶數(shù)法）分組，1項文獻[8]采用了治療方案分組，1項文獻[9]使用了就診時病歷號分組，均評為高風險；有12項研究[10-21]使用隨機數(shù)字表法進行分配，均評為低風險；其余15項研究[22-36]僅描述了使用隨機，評為不確定。分配隱藏：僅有1項研究[8]未描述為隨機分配，評為高風險；其余文獻均為隨機分配，評為低風險。盲法：僅有1篇文獻[23]描述有使用單盲，評為低風險；其余均未描述，評為不確定。所有研究均未提及對結果實施盲法，評為不確定。結果數(shù)據(jù)的完整性：所有研究均未有脫落病歷，評為低風險。選擇性報告：有7項研究[9,23-24,26,31,33-34]僅描述了一個主要指標，存在有選擇性報告的可能，評為高風險，其余研究均有研究所有主要指標，評為低風險。其他偏倚：有5篇文獻[16,25-26,30,37]報告了資金來源，可能存在有利益沖突，評為高風險，其余均未描述有利益沖突，評為低風險。風險偏倚評估如圖4所示。

圖4 納入文獻風險偏倚評估圖

2.4 超氧化物歧化酶（SOD）網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 證據(jù)網(wǎng)絡

30項文獻研究報告了SOD情況，其中涉及6種中成藥。以西醫(yī)常規(guī)治療為中心的7個干預節(jié)點圖，無閉合環(huán)，故不進行不一致性檢測，如圖所示，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合百令膠囊與西醫(yī)常規(guī)治療的研究文獻最多；百令膠囊的研究樣本量最大。網(wǎng)狀分析見圖5。

圖5 各中成藥之間的網(wǎng)狀關系

2.4.2 發(fā)表偏倚

通過對30篇研究文獻繪制比較-校正漏斗圖，結果提示：大部分研究以分布于中部的中線兩側為主，對稱度欠佳，說明研究間可能存在一定的發(fā)表偏倚（圖6）。

圖6 SOD指標矯正檢驗漏斗圖

2.4.3 各治療方案的網(wǎng)狀Meta分析

通過對6種中成藥，8種治療方案改善SOD進行網(wǎng)狀Meta分析，共產(chǎn)生28個兩兩比較：結果提示：益腎化濕顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于糖脈康顆粒、金水寶顆粒、黃葵膠囊、百令膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療及西醫(yī)常規(guī)治療，雷公藤多甙片聯(lián)合黃葵膠囊與西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于糖脈康顆粒、黃葵膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療及西醫(yī)常規(guī)治療，金水寶顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，黃葵膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于糖脈康顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療及西醫(yī)常規(guī)治療，百令膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于糖脈康顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療及西醫(yī)常規(guī)治療（表3）。

表3 SOD治療的網(wǎng)狀Meta分析結果

2.4.4 各治療方案排序比較

通過對30項研究進行網(wǎng)狀Meta分析，各中成藥治療方案對提高SOD水平根據(jù)Rank值進行排序，療效排序結果為：C+YSHS>C+LGT+HK>C+LGT>C+BL>C+HK>C+JSB>C+TMK>C，圖7。

圖7 SOD治療效果排序圖

2.5 丙二醛（MAD）的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.1 證據(jù)網(wǎng)絡

23項文獻研究報告了MAD情況，其中涉及6種中成藥。以西醫(yī)常規(guī)治療為中心的7個干預節(jié)點圖，無閉合環(huán)，故不進行不一致性檢測，如圖所示，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合百令膠囊與西醫(yī)常規(guī)治療的研究文獻最多；黃葵膠囊的研究樣本量最大。網(wǎng)狀分析見圖8。

圖8 在降低MDA指標各中成藥之間的網(wǎng)狀關系

2.5.2 發(fā)表偏倚

通過對30篇研究文獻繪制比較-校正漏斗圖，結果提示：大部分研究以分布于中部的中線兩側為主，對稱度欠佳，說明研究間可能存在一定的發(fā)表偏倚（圖9）。

圖9 SOD指標矯正檢驗漏斗圖

2.5.3 各治療方案的網(wǎng)狀Meta分析

通過對6種中成藥，8種治療方案在降低MDA水平方面進行網(wǎng)狀Meta分析，共產(chǎn)生28個兩兩比較：結果提示：百令膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，黃葵膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，雷公藤多甙片聯(lián)合黃葵膠囊與西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)于百令膠囊、黃葵膠囊、雷公藤多甙片、糖脈康顆粒、益腎化濕顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療及西醫(yī)常規(guī)治療（表4）。

表4 MDA治療的網(wǎng)狀Meta分析結果

2.5.4 各治療方案排序比較

通過對30項研究進行網(wǎng)狀Meta分析，各中成藥治療方案對降低MDA水平根據(jù)Rank值進行排序，療效排序結果為：C+LGT+HK>C+LGT>C+HK>C+BL>C+YSHS>C+TMK>C+JSB>C（圖10）。

圖1 中國知網(wǎng)檢索式

圖10 MDA治療效果排序圖

2.6 24H尿蛋白排泄率（UAER）的網(wǎng)狀Meta分析

2.6.1 證據(jù)網(wǎng)絡

19項文獻研究報告了UAER情況，包括有6種中成藥,但因其中有一篇文獻[37]對照組與治療組用藥和與其他研究沒有聯(lián)系，兩篇文獻UAER數(shù)據(jù)相同，排除其中一篇文獻[26]，故對此兩篇文獻不予進行Meta分析。17篇研究文獻以西醫(yī)常規(guī)治療為中心有5個干預節(jié)點圖，無閉合環(huán)，故不進行不一致性檢測。網(wǎng)狀分析見圖11。

2.6.2 發(fā)表偏倚

通過對17篇研究文獻繪制比較-校正漏斗圖，結果提示：研究散在分布在中線兩側，對稱性偏差，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚（圖12）。

圖12 UAER指標矯正檢驗漏斗圖

2.6.3 對減少UAER指標各中成藥方案的網(wǎng)狀Meta分析

通過對5種中成藥在減少UAER指標水平方面進行網(wǎng)狀Meta分析，共產(chǎn)生16個兩兩比較，其中5個直接比較，11個間接比較，結果提示：黃葵膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在減少UAER方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療（表5）。

表5 UAER指標的網(wǎng)狀Meta分析結果

2.6.4 各治療方案排序比較

通過對17項研究進行網(wǎng)狀Meta分析，各中成藥治療方案對減少UAER水平根據(jù)Rank值進行排序，療效排序結果為：C+HK>C+JSB>C+BL>C+YSHS>C+TMK>C（圖11）。

圖11 減少UAER指標各中成藥之間的網(wǎng)狀關系

2.7 不良反應情況

有13篇文獻研究有描述不良反應發(fā)生情況，對其進行網(wǎng)狀Meta分析，網(wǎng)絡圖及不良反應發(fā)生率排序概率見圖14。本研究發(fā)現(xiàn)百令膠囊不良反應發(fā)生的可能性較其他中成藥更大，但納入研究中不良反應發(fā)生率治療組與對照組比較均無統(tǒng)計學意義，所有納入研究中發(fā)生的不良反應癥狀（頭暈頭痛，惡心嘔吐等）均在停藥后或改變服藥方式后自行緩解或消失。

圖14 不良反應發(fā)生率及概率排序圖

3 結論

DN的發(fā)病機制復雜多樣。目前認為，氧化應激是DN發(fā)生進展的重要因素之一。研究表明[38]，氧化應激參與激活p38MAPK和其他相關的信號通路并促進DN的發(fā)展和進程。氧化應激的產(chǎn)生是由于ROS產(chǎn)量增加，抗氧化劑活性降低和ROS亞細胞定位失調[39-40]。而SOD是人體內主要的酶類抗氧化物質，是機體主要的大分子抗氧化劑，其活性代表組織清除氧自由基的能力，可間接體現(xiàn)機體清除ROS的能力。MDA是脂質過氧化作用的產(chǎn)物，反映了組織中氧自由基的含量，其含量的多少可以直接反映機體過氧化的強度和速率[41-42]。因此，通過檢測以上兩個指標，可綜合評估人體內氧化應激水平的情況。

鄧一嵐等[43]對陰性蛋白尿的DN患者進行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病疾病的發(fā)生發(fā)展可能與氧化應激、動脈硬化相關，加用百令膠囊可有效延緩疾病進展。毛志敏等[44]通過構建DN動物模型，發(fā)現(xiàn)黃葵膠囊在抑制腎組織p38MAPK信號通路活性以及致纖維化細胞因子蛋白表達水平方面獨具優(yōu)勢，具有拮抗腎臟氧化應激損傷，改善腎纖維化的作用。鄭娜等[45]亦通過研究表明金水寶能提高DN患者血清SOD和GSH-Px水平，降低MDA血清濃度，具有一定的抗氧化應激能力，調節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)，改善預后。研究表明[46-47]，雷公藤多苷片具有抑制DN大鼠氧化應激反應，增強自身抗氧化能力，從而改善腎臟病理變化，延緩腎功能進展，其作用機制可能是通過激活AMPK途徑。祝群等[48]觀察糖脈康治療DN患者氧化應激療效，研究表明糖脈康可以有效改善早期DN患者氧化應激水平，減少尿微量白蛋白，保護腎功能。

圖13 UAER治療效果排序圖

DN具有多因素發(fā)病機制的特點，也導致了它在腎病中的復雜性與難治性，這決定了治療時應考慮多個靶點同時干預。目前，西醫(yī)已被廣泛用于治療DN的單一部位或途徑，難以同時兼顧療效及安全性，與特異于單個分子靶標的化學試劑相比，含有不同成分的中藥或中成藥在治療DN方面表現(xiàn)出多層次治療優(yōu)勢及協(xié)同作用[49]，臨床上也有多項研究報告了中成藥輔助治療，干預DN氧化應激水平，可以保護腎臟，延緩腎臟損傷，但仍缺乏不同中成藥之間的直接比較，因此，目前尚無適合臨床推廣的最優(yōu)治療方案。本研究首次基于網(wǎng)狀Meta分析的方法，以SOD、MDA氧化應激指標為主要療效指標，比較常見口服中成藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療DN氧化應激反應的療效，并依據(jù)療效分析結果進行治療方案排序，以期為DN及抑制氧化應激反應臨床指南中成藥的使用提供更全面更可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。

本研究評價了6種口服中成藥，8種治療方案對于DN氧化應激反應的療效。6種中成藥分別為雷公藤多甙片、黃葵膠囊、百令膠囊、益腎化濕顆粒、糖脈康顆粒、金水寶顆粒。結果顯示：①SOD指標水平，Rank排序依次為：益腎化濕顆粒>雷公藤多甙片聯(lián)合黃葵膠囊>雷公藤多甙片>百令膠囊>黃葵膠囊>金水寶顆粒>糖脈康顆粒；②MDA指標水平，Rank排序依次為：雷公藤多甙片聯(lián)合黃葵膠囊>雷公藤多甙片>黃葵膠囊>百令膠囊>益腎化濕顆粒>糖脈康顆粒>金水寶顆粒；③UAER指標排序為：黃葵膠囊>金水寶顆粒>百令膠囊>益腎化濕顆粒>糖脈康顆粒；不良反應發(fā)生率治療組與對照組比較均無統(tǒng)計學意義。本研究結果表明，在氧化應激指標中8種治療方案療效差異較大，如：益腎化濕顆粒在提高SOD指標水平方面排在第1位，但在降低MDA水平方面排在第5位。雷公藤多甙片聯(lián)合黃葵膠囊在在MDA指標方面排在第1位，在SOD指標方面排在第2位。在減少尿蛋白排泄率方面，黃葵膠囊排名第1。

盡管通過本課題研究，仍難選出降低氧化應激反應的最佳治療的中成藥。但總體而言，本課題仍可以反映出：雷公藤多甙片聯(lián)合黃葵膠囊在降低DN患者氧化應激水平相對其他中成藥優(yōu)勢明顯，并且聯(lián)合黃葵膠囊可以有效減少尿蛋白排泄率；其次為雷公藤多甙片。雖然本研究結果對各中成藥改善DN患者氧化應激水平的最優(yōu)方案尚未能確定，但仍可作為醫(yī)師臨床用藥參考，根據(jù)中醫(yī)辨證論治及實際情況進行選擇。

本研究具有一定的局限性：①納入研究的文獻質量普遍不高，研究文獻數(shù)量較少，因此本研究結果可能存在較大的偏倚風險，對結果的真實性和可靠性具有一定的影響，檢驗效能有所下降；②各中成藥之間缺乏直接比較的原始研究，故該網(wǎng)狀Meta分析大部分對中成藥療效做間接比較；③基于納入文獻的質量及數(shù)量，故未對網(wǎng)狀Meta分析的研究結果進行GRADE質量分級評分。因此，臨床醫(yī)師在參考此研究結果時要綜合考慮以上影響因素，謹慎對待研究結果。

本研究展望：①后期臨床研究應加大樣本量，開展多中心的研究：②由于所納入研究的盲法多為不清楚，故因嚴格按照CONSORT標準報告，嚴謹設計RCT的實施；③多設計不同中成藥之間直接比較的RCT；需謹慎對待網(wǎng)狀Meta分析結果，后續(xù)仍需進行大樣本、多中心、雙盲隨機試驗加以驗證。