代 爽，何慶勇，孟培培

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 北京100029）

近年來，中國血脂異常患病率明顯升高。據(jù)2002年、2010年、2011年和2012年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：中國成人血脂異常的患病率分別為18.60%、33.97%、39.91%和40.40%，其中2002年到2012年的10年間患病率大幅度提高[1,2]。同時，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或甘油三酯（TG）升高是動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素[3,4]。一項前瞻性薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)降低LDL-C水平，可顯著減少急性冠狀動脈事件，降低死亡率[5]?？刂蒲綄颊哌h期受益，可減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量和生活幸福感。2016年美國內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）正式發(fā)布了肥胖診療指南，并指出肥胖是基礎(chǔ)的慢性疾病[6]。近年來，我國肥胖呈爆炸式增長，2012年≥18歲居民的超重率為30.1%，肥胖率為11.9%[7]。肥胖可導(dǎo)致糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、睡眠呼吸暫停等一系列并發(fā)癥，所以減少肥胖患病率是十分有必要的。血脂異常與肥胖和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關(guān)系密切，治療上多有重疊之處，為減少冠心病的發(fā)病率及死亡率，控制好血脂水平和體重指數(shù)是十分必要的。中醫(yī)對于血脂異常[8]及超重或肥胖[9]有確切療效，可明顯降低血脂水平、減輕體重。辨證是中醫(yī)的核心內(nèi)涵，而作為證候的最小單位——證候要素，可使中醫(yī)診斷更加標準及規(guī)范。本研究采用因子分析降維統(tǒng)計642例血脂異常合并超重或肥胖患者證候要素分布特點與靶標，以期得到此類患者的基本證候類型和主要影響臟腑，為中醫(yī)臨床辨證論治提供理論基礎(chǔ)，為后期中藥研發(fā)奠定基石。

1 臨床資料

選取自2013年1月至2016年9月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院共3家醫(yī)院確診的642例血脂異常合并超重或肥胖患者為研究對象。其中中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院436人，占67.9%；東直門醫(yī)院87人，占13.6%；東方醫(yī)院119人，占18.5%。男性347人（54%），女性295人（46%）。平均年齡（63.25±12.474）歲，其中最大90歲，最小23歲。飲酒者185人（28.8%），不飲酒者451人（70.2%），缺失6人（0.9%）。吸煙者270人（42.1%），不吸煙者369人（57.5%），缺失3人（0.5%），其中吸煙10年以上者238人，占總?cè)藬?shù)的37.1%。

2 研究方法

2.1 診斷標準

血脂異常西醫(yī)診斷標準參照《中國成人血脂異常防治指南》[10]（2016年版）：①總膽固醇≥6.2 mmol·L-1；②甘油三酯≥2.3 mmol·L-1；③高密度脂蛋白膽固醇<1.0 mmol·L-1。符合以上三條中任何一條或一條以上即可確診為血脂異常。

超重或肥胖診斷標準參照中國體重質(zhì)量指數(shù)[11]（body mass index，BMI）≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。

2.2 納入標準

①年齡在18至90歲之間；②自愿簽署知情同意書。

2.3 排除標準

①診斷為純合子型高膽固醇血癥的患者；②由痛風(fēng)、腎病綜合征及甲狀腺功能減退引起的血脂異常；③藥物所致血脂異?；颊?；④合并有其他系統(tǒng)嚴重疾病的患者；⑤合并正處于其他疾病急性期者；⑥智力缺陷或精神疾病不能配合者；⑦妊娠期及哺乳期婦女。

2.4 調(diào)查方法

在前期文獻研究的基礎(chǔ)上[12-14]，通過向?qū)＜疫M行咨詢，并充分結(jié)合臨床實際情況，最終共同確定相關(guān)證候表現(xiàn)的條目，制定調(diào)查問卷。問卷主要內(nèi)容包括：性別、年齡、身高、體重等一般信息和相關(guān)檢驗、檢查指標以及中醫(yī)臨床癥狀、體征等信息。由通過一致性培訓(xùn)的專門醫(yī)師進行上述信息的收集。

2.5 數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析

通過Excel建立數(shù)據(jù)庫，對已收集的原始資料采用雙人雙機獨立錄入，同時將中醫(yī)臨床癥狀、體征信息進行賦值錄入，有即賦值為“1”，無即賦值為“0”。雙人錄入完畢后對錄入的數(shù)據(jù)進行一致性檢驗，核對、補充、修改至兩個數(shù)據(jù)庫一致。導(dǎo)入SPSS統(tǒng)計軟件進行頻數(shù)分析、因子分析。所有數(shù)據(jù)均由第三方專業(yè)人員進行統(tǒng)一的錄入、統(tǒng)計、處理。

2.6 樣本量計算

本研究共采集了89個與血脂異常合并超重或肥胖密切相關(guān)的中醫(yī)證候變量。根據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)[15]，變量與樣本比例最好為1:5，本研究最終收集了642例血脂異常合并超重或肥胖的患者。

3 結(jié)果

3.1 頻數(shù)分析

在89項中醫(yī)證候變量中，65項為臨床癥狀體征變量，24項舌脈變量。對65項癥狀體征變量按出現(xiàn)頻率進行從高到低排序，前8的癥狀體征為胸悶390例（60.7%）、眩暈315例（49.1%）、失眠274例（42.7%）、倦怠乏力255例（39.7%）、心悸240例（37.4%）、口干219例（34.1%）、喘憋203例（31.6%）、咳嗽197例（30.7%），結(jié)果如圖1。24項舌脈變量按其出現(xiàn)頻率從高到低分別排序，前3的舌象為舌質(zhì)紫暗388例（60.4%）、苔白324例（50.5%）、苔膩301例（46.9%），前3的脈象為脈弦322例（51.7%）、脈滑244例（38.0%）、脈細211例（32.9%）。

圖1 642例血脂異常合并超重或肥胖患者癥狀體征圖

3.2 因子分析

通過對642例血脂異常合并超重或肥胖患者中醫(yī)癥狀體征的頻率分析，選取10%以上的變量，包括癥狀體征21項（胸悶、眩暈、失眠、倦怠乏力、心悸、口干、喘憋、咳嗽、咳痰、胸前區(qū)脹痛、氣短、納差、便秘、尿頻、自汗、口苦、頭痛、反酸燒心、肢體麻木、便溏、嘔惡）、舌象9項（舌質(zhì)紫暗、苔白、苔膩、舌質(zhì)紅、苔黃、舌淡、少苔、齒痕舌、舌胖）、脈象4項（脈弦、脈滑、脈細、脈沉），合計共34個變量進行因子分析。結(jié)果顯示KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）統(tǒng) 計 量 為0.536，KMO>0.5，提示各指標有較強相關(guān)性。且球形檢驗卡方統(tǒng)計量為3167.030，P<0.01，故本研究適用于因子分析。

3.2.1 提取因子

特征根值為因子旋轉(zhuǎn)前每個因子的貢獻程度，值越大，則因子貢獻越大，設(shè)定特征根值>1為標準，結(jié)合方差累計貢獻率與碎石圖，公因子有14個，方差累計貢獻率達61.282%，故提取14個公因子，結(jié)果見表1。

表1 642例血脂異常合并超重或肥胖患者證候要素公因子特征根和方差貢獻率

3.2.2 因子旋轉(zhuǎn)

因子旋轉(zhuǎn)可使變量僅在一個公因子上有較大的載荷，在其余公因子上載荷較小，便于后續(xù)解釋。通過方差最大旋轉(zhuǎn)之后得到34項指標在14個因子上的因子載荷，將因子載荷系數(shù)絕對值大于0.3的指標作為主要內(nèi)容組成14個公因子（用F表示）。根據(jù)公因子所包含的癥狀體征，參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》（第二版）[16]與《實用中醫(yī)診斷學(xué)》[17]相關(guān)內(nèi)容，對每個公因子的證候要素及靶標進行判定。如F1包括咳嗽、咳痰，經(jīng)專家判斷證候要素為痰濁，靶標定位于肺、脾，脾虛日久生痰，上聚于肺，阻塞氣道導(dǎo)致咳嗽咳痰；F4包括口苦、口干，經(jīng)專家判斷證候要素為陽亢，靶標定位于肝，肝陽上亢，循經(jīng)上擾，導(dǎo)致口苦口干；F5包括胸悶、喘憋、胸前區(qū)脹痛、納差，經(jīng)專家判斷證候要素為陽虛，靶標定位于心、脾，脾氣虛運化不利，失于濡養(yǎng)，日久影響心陽不足，導(dǎo)致胸悶、喘憋、胸前區(qū)脹痛等；F6包括眩暈、頭痛、嘔惡、納差，經(jīng)專家判斷證候要素為痰濁，靶標定位于脾，脾運不健，聚濕生痰，阻塞氣機，上蒙頭竅，導(dǎo)致眩暈、頭痛、嘔惡、納差；F7包括舌質(zhì)紅，經(jīng)專家判斷證候要素為陰虛，不能確定靶標定位；F9包括尿頻、舌淡、失眠、胸前區(qū)脹痛、便秘、納差，經(jīng)專家判斷證候要素為氣虛，靶標定位于腎、心、脾胃，病情日久累計多個臟器，諸臟氣虛，導(dǎo)致尿頻、舌淡、失眠、胸前區(qū)脹痛、便秘、納差等癥狀；F3為單個舌象，無法判定證候要素；F12、F14多個證候要素均可表現(xiàn)為此癥狀。結(jié)果顯示，血脂異常合并超重或肥胖患者主要涉及痰濁、氣虛、陰虛、陽虛、陽亢等5類證候要素，病性屬虛實夾雜，病位以脾、肝為常見。結(jié)果見表2。

表2 公因子所包含的指標及代表的證候要素、證候靶標

3.2.3 證候要素及其靶標統(tǒng)計

根據(jù)因子分析結(jié)果進一步計算各個患者在每個公因子上的得分，得分最高的者即判定為屬于這一類型的病例。將14個公因子進行分類合并，屬于痰濁的公因子包括F1、F2、F6、F8，用f1（痰濁）表示，共169例（32.88%）；屬于氣虛的公因子包括F9、F11、F13，用f2（氣虛）表示，共134例（26.07%）；屬于陽虛的公因子包括F5、F10，用f3（陽虛）表示，共98例（19.07%）；屬于陽亢的公因子包括F4，用f4（陽亢）表示，共72例（14.01%）；屬于陰虛的公因子包括F7，用f5（陰虛）表示，共41例（798%）。靶標分布從高到低依次為脾240例（58.11%），肝87例（21.07%），心41例（9.93%），肺32例（7.75%），腎13例（3.15%）。結(jié)果顯示血脂異常合并超重或肥胖患者證候要素以痰濁為主，占32.88%，其次是氣虛，占26.07%。靶標包括脾（58.11%）、肝（21.07%）等，以脾為主。結(jié)果如表3-表4。

表3 證候要素分布規(guī)律

表4 靶標分布規(guī)律

4 討論

中醫(yī)證候是中醫(yī)理論在臨床診療中最具體的體現(xiàn)[18]?！耙韵鬄樗亍⒁运貫楹?、以候為證、據(jù)證言病、病證結(jié)合、方證相應(yīng)、隨癥加減”是行之有效的診療模式[19]。通過對證候的總結(jié)概括可為后期辨證論治、新藥研發(fā)等提供理論基礎(chǔ)。隨著統(tǒng)計學(xué)的發(fā)展，利用因子分析、聚類分析等統(tǒng)計學(xué)方法我們可以從個性化信息中發(fā)現(xiàn)共性規(guī)律[20]。故本研究利用因子分析，從證候要素及其靶標入手，以期對血脂異常合并超重或肥胖患者證候分布規(guī)律有所幫助。

本研究共納入642例血脂異常合并超重或肥胖患者，對癥狀體征進行頻數(shù)統(tǒng)計結(jié)果顯示：前3的癥狀體征為胸悶390例（60.7%）、眩暈315例（49.1%）、失眠274例（42.7%）；前3的 舌 象 為 舌 質(zhì) 紫 暗388例（60.4%）、苔白324例（50.5%）、苔膩301例（46.9%）；前3的脈象為脈弦322例（51.7%）、脈滑244例（38.0%）、脈細211例（32.9%）。排名靠前的癥狀體征提示我們血脂異常合并超重或肥胖患者病理因素以痰瘀為主?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！弊詵|漢時起，人們就已經(jīng)認識到脾胃與津液之間的關(guān)系。水液進入胃中，輸送至脾，由脾運化為津液精氣，散布周身，濡養(yǎng)四肢百骸，后歸于肺臟，由肺行通調(diào)水道之功，最終由膀胱儲存排泄。此為水液代謝的正常生理途徑。朱丹溪提出“肥人濕多，瘦人火多”即胖人常多食肥甘厚味等不易消化食物且多伴有飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致脾失于運化，日久則虛，樞機功能失常，不能輸布精氣及津液，導(dǎo)致津液聚集成痰。痰性粘滯重濁，可阻礙氣機，氣為血之帥，氣滯則血行不暢，日久成瘀，與痰膠結(jié)，進一步影響機體氣血運行，阻于胸中則見胸悶，阻于頭竅則見眩暈，阻于心中、神失所養(yǎng)則見失眠等癥狀。同時舌脈中苔白或苔膩、脈滑多見于痰飲證，舌紫暗、脈弦多見于血瘀證，亦能佐證。

采用因子分析降維統(tǒng)計血脂異常合并超重或肥胖患者數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，血脂異常合并超重或肥胖患者證候要素以痰濁為主，占比32.88%，其次為氣虛、陽虛、陽亢、陰虛，虛證共占比53.12%，病位涉及脾、肝、心、肺、腎等多個靶標，但以脾為主。血脂異常合并超重或肥胖在中醫(yī)學(xué)中沒有獨立病名，但根據(jù)癥狀體征描述，多將其歸于“血濁”“膏人”“痰濁”等范疇[21]。古籍中有許多相關(guān)記載，《素問·通評虛實論》曰：“肥貴人則高粱之疾也?！鼻濉堉韭斣凇饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》注道：“中焦之氣，蒸津液，化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿……是以膏肥之人，其肉淖而皮縱緩，故能縱腹垂腴，外內(nèi)之相應(yīng)也?！庇纱丝梢姡嬍巢还?jié)可將過盛的營養(yǎng)物質(zhì)將轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積于皮膚、經(jīng)脈、臟腑之間，形成肥胖，且其皮膚松弛，肌肉萎軟。飲食入于胃，受中焦之氣運化腐熟，成為水谷之精微，由脾氣輸送滋養(yǎng)全身，則肢體健壯，精神充沛。若飲食不節(jié)或素喜油膩辛辣等物，日久可損傷脾胃之氣，運化及輸送之能受創(chuàng)，聚而成痰，痰濁入血，阻塞脈道與氣機，使血行緩慢，形成血濁，進一步可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，因?qū)嵵撂?，虛實夾雜。原萌謙等人[22]對南京1584例肥胖并發(fā)高脂血癥患者進行分析，證候要素結(jié)果依次為：濕、氣虛、陰虛、痰、氣滯、陽虛、水停、血瘀、熱、陽亢、血虛，靶標結(jié)果依次為脾、肝、腎、胞宮、肺、胃；王鳴等[23]對南京1330例肥胖并發(fā)高脂血癥患者進行分析發(fā)現(xiàn)病性主要包含氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰濁，病位主要涉及五臟、胃、大小腸、腦。與本次研究對比，其證候要素提取更多，可能與樣本量及地域差異有關(guān)，但血脂異常合并超重或肥胖仍是以痰濁、氣虛、陰虛、陽虛為主的虛實夾雜性疾病，病位靶標涉及五臟，以脾為主。

綜上所述，血脂異常合并超重或肥胖的基本病性為虛實錯雜。證候要素主要為痰濁、氣虛、陰虛、陽虛，涉及到脾、肝等多個靶標，以脾為主。提示其治療宜以化痰、益氣、溫陽、潛陽、滋陰為主，主張從脾論治，兼顧肝臟。