王全良

(項城市第二人民醫(yī)院普外科，項城 466200)

重癥急性胰腺炎是普外科常見的一種急腹癥，多由膽道疾病、酗酒、暴飲暴食和感染所引起的胰酶大量釋放及細胞因子釋放，破壞自身胰腺，屬于急性胰腺炎的一種特殊類型，占10%～20%，具有起病急、病情惡化迅速、易引起多器官功能障礙、病死率較高等特點[1]。目前臨床上對重癥急性胰腺炎無特效療法，主要治療原則為早期治療、控制病情惡化及抑酸抗炎等[2]。研究表明[3]，及時有效地穩(wěn)定血尿淀粉酶水平、控制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能是減緩重癥急性胰腺炎病情惡化及降低死亡風險的關(guān)鍵。烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑，可抑制胰蛋白酶、胃促胰酶、纖溶酶、彈性蛋白酶等多種蛋白水解酶類，同時具有抗炎、維持血小板正常功能等作用[4]。生長抑素可有效地抑制胰酶分泌，同時減少胰腺外分泌，抑制血小板活性因子釋放，保護胰腺細胞，具有良好的抗炎作用，對重癥急性胰腺炎療效較好，是公認的必備藥[5]。本研究探討生長抑素聯(lián)合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎的臨床療效以及對患者機體炎癥反應(yīng)和免疫功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2019年4月本院普外科接收的80例確診為重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各40例。對照組：男性23例，女性17例；年齡30～69歲，平均年齡(45.50±3.40)歲；發(fā)病時間1.2～10.5 h，平均發(fā)病時間(3.86±1.53) h；發(fā)病原因：膽源性25例，酗酒或暴飲暴食12例，其他3例。研究組：男性19例，女性21例；年齡30～70歲，平均年齡(45.75±3.60)歲；發(fā)病時間1.4～8.6 h，平均發(fā)病時間(3.79±1.56) h；發(fā)病原因：膽源性23例，酗酒或暴飲暴食12例，其他5例。兩組性別、年齡、發(fā)病時間、發(fā)病原因等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

納入標準：① 符合《中國急性胰腺炎診治指南》中有關(guān)重癥急性胰腺炎的診斷標準者[6]。② 血尿淀粉酶升高者。③ 發(fā)病時間≤24 h者。④ 全身炎癥反應(yīng)者。⑤ 簽署知情同意書者。

排除標準：① 嚴重精神或神經(jīng)疾病者。② 慢性胰腺炎者。③ 消化道潰瘍或急性腸梗阻者。④ 伴有重癥疾病，如癌癥、重要器官發(fā)生器質(zhì)性病變者。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均密切監(jiān)測其生命體征變化，采用非手術(shù)方式進行治療，禁食并給予適宜的營養(yǎng)支持，胃腸減壓、及時補液維持水電解質(zhì)平衡、抑酸、抗感染等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組給予注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19990133，規(guī)格5萬單位)治療，10萬單位注射用烏司他丁溶于250 ml 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注。研究組在對照組基礎(chǔ)上予以注射用生長抑素(山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20058250，規(guī)格3 mg)治療，3 mg注射用生長抑素溶于48 ml 0.9%氯化鈉注射液中，采用CTN-W300微量泵(北京東方誠益通科技有限責任公司)泵入，以4 ml/h速率24 h持續(xù)泵入，6 mg/d。兩組療程均為10天。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效

顯效：腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐等臨床癥狀基本消失，腹部CT提示胰腺無明顯水腫，形態(tài)學(xué)正常，血、尿淀粉酶均下降到正常水平；有效：腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐等臨床癥狀明顯改善，腹部CT提示胰腺水腫程度明顯減輕，血、尿淀粉酶均明顯下降；無效：治療后患者癥狀、體征、理化指標都未好轉(zhuǎn)，或病情加重[7]?？傆行?(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.3.2血清炎癥因子、免疫球蛋白水平

采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組治療前和治療后C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)水平。

1.3.3AMS、LPS水平

采用BS-800全自動生化分析儀(深圳市邁瑞責任有限公司)測定兩組治療前和治療后血清淀粉酶(amylase，AMS)和脂肪酶(lipase，LPS)水平。

1.3.4血流動力學(xué)指標

采用ZL6000全自動血流變測試儀(北京眾馳責任有限公司)測定治療前和治療后血漿黏度(plasma viscosity，PV)、血小板黏附率(platelet adhesion rate，PAdT)和全血高切黏度(high-shear blood viscosity，HBV)。

1.3.5ICU停留時間、住院時間、遠期并發(fā)癥發(fā)生率、外科干預(yù)率

記錄兩組患者重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)停留時間、住院時間、遠期并發(fā)癥(如胰腺周圍膿腫、胰腺假性囊腫等)發(fā)生率和外科干預(yù)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 n=40，n(%)

2.2 ICU停留時間、住院時間

研究組ICU停留時間、住院時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ICU停留時間、住院時間比較 天

2.3 免疫球蛋白水平

治療前，兩組IgG、IgM、IgA水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組IgG、IgM、IgA水平高于治療前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫球蛋白水平比較

2.4 血清炎癥因子及AMS、LPS水平

治療前，兩組血清炎癥因子(IL-6、TNF-α、CRP)及AMS、LPS水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組血清炎癥因子(IL-6、TNF-α、CRP)及AMS、LPS水平低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清炎癥因子及AMS、LPS水平比較

2.5 血流動力學(xué)指標

治療前，兩組PAdT、PV、HBV比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組PAdT、PV、HBV低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血流動力學(xué)指標比較

2.6 遠期并發(fā)癥發(fā)生率、外科干預(yù)率

研究組遠期并發(fā)癥發(fā)生率(12.50%)低于對照組(32.50%)，有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.588，P=0.032)。研究組外科干預(yù)率(7.50%)低于對照組(25.00%)，有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.501，P=0.034)。

3 討論

重癥急性胰腺炎是由多種病原菌引起的胰腺腺泡破裂的一種急腹癥，其發(fā)病機制為腺泡破裂，大量胰酶被釋放并激活，導(dǎo)致胰腺自身消化[5]。胰腺周圍組織一同壞死，進一步促進粒細胞釋放炎癥因子，誘發(fā)全身急性炎癥反應(yīng)，最終累及全身器官，造成多器官功能障礙，胰腺微循環(huán)改變，增加死亡風險。臨床上一直以防治休克、抗炎、抗感染、改善微循環(huán)為重癥急性胰腺炎常用治療方法，但仍無法有效控制病情。本研究采用生長抑素聯(lián)合烏司他丁進行抗炎及抑制胰酶分泌治療，以期更好地緩解炎癥反應(yīng)，保護胰腺。

烏司他丁是從健康成年男性新鮮尿液中提取精制而成的一種由143個氨基酸組成的酸性糖蛋白[8]，具有抑制胰蛋白酶等各種胰酶活性作用，對穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶釋放和心肌抑制因子產(chǎn)生的效果俱佳[9]，可有效改善患者胰腺微循環(huán)。陳曉星等[10]研究指出，烏司他丁治療急性重癥胰腺炎的總有效率可達83.30%，無明顯不良反應(yīng)。生長抑素是一種神經(jīng)激素，可抑制內(nèi)分泌，減少胰島素、胰高血糖素等激素釋放，有效抑制胰酶分泌，減少胰液，從而保護胰腺并促進其恢復(fù)[11]。此外，還可阻斷細胞因子被激活釋放的過程，抑制血清炎癥因子分泌和血小板活性因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)[12]，對蛋白質(zhì)合成有一定的促進作用，有助于胃腸黏膜的生長，加速愈合[13]。

研究表明[14]，血清炎癥因子TNF-α可誘導(dǎo)多種促炎因子釋放，如IL-6、IL-8等，引起炎癥細胞黏附和浸潤，導(dǎo)致局部組織缺乏血氧，形成血栓。這類促炎因子對重癥急性胰腺炎的發(fā)病過程十分重要，一旦釋放增多，疾病惡化程度加快。CRP是當機體出現(xiàn)組織損失或急性感染時產(chǎn)生的一類急性反應(yīng)蛋白，其水平變化與炎癥反應(yīng)程度及組織損傷程度密切相關(guān)[15]，CRP升高是診斷重癥急性胰腺炎的一項重要指標。急性胰腺炎患者機體胰酶分泌增多，AMS增多明顯，這也是該疾病的重要診斷依據(jù)，且重癥急性胰腺炎患者更甚[16]。LPS是一種源于胰腺的脂肪水解酶，特異性低，可水解多種甘油酯，通常胰腺分泌量穩(wěn)定均衡，但患者出現(xiàn)重癥急性胰腺炎癥狀時，LPS表達量明顯增高[17]。因此，以上各指標的檢測對重癥急性胰腺炎的診斷、療效及預(yù)后評價有重要意義。本研究中，研究組總有效率及IgG、IgM、IgA水平高于對照組，血清炎癥因子(IL-6、TNF-α、CRP)、AMS、LPS水平及PAdT、PV、HBV低于對照組，ICU停留時間、住院時間短于對照組。提示生長抑素聯(lián)合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎可提高臨床療效，有效抑制炎癥因子釋放與表達以及胰酶分泌，改善血流動力學(xué)，促進患者康復(fù)，縮短ICU停留時間及住院時間。此外，研究組遠期并發(fā)癥發(fā)生率、外科干預(yù)率低于對照組(P<0.05)。表明聯(lián)合用藥無嚴重不良反應(yīng)，安全性較好。

綜上所述，生長抑素聯(lián)合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎的療效確切，可有效抑制機體炎癥因子的釋放與表達，緩解炎癥反應(yīng)，降低AMS、LPS，改善血液流變學(xué)，增強機體免疫，控制病情惡化，促進患者康復(fù)。本研究存在一定缺陷，樣本量較少，仍需大量樣本驗證。