王同昂，華朋鐸，符會(huì)妮

(南陽市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，南陽 473000)

冠心病作為常見慢性非傳染性疾病之一，高發(fā)于中老年人群，隨著我國老齡化人口不斷增加，其發(fā)病率增長且已遠(yuǎn)超癌癥及其他慢性非傳染性疾病，嚴(yán)重威脅人民群眾健康生活[1]。急性冠脈綜合征是冠心病的一種，其發(fā)生病理基礎(chǔ)為冠脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定且破裂，進(jìn)而誘發(fā)局部血栓，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，臨床類型有不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高心肌梗死、急性非ST段抬高心肌梗死[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病重要治療方法之一，能有效改善心肌組織細(xì)胞缺血、缺氧問題，具有治療迅速、成功率高等優(yōu)勢。但由于PCI術(shù)中需植入支架或球囊擴(kuò)張，對冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮會(huì)造成一定損傷，導(dǎo)致血小板激活，誘發(fā)血栓形成，可能會(huì)促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)，加重心肌損傷，且遠(yuǎn)期血管再狹窄發(fā)生率仍較高[3]。研究證實(shí)[4-5]，他汀類藥物能有效降低急性冠脈綜合征患者心血管不良事件發(fā)生率。瑞舒伐他汀是第三代他汀類藥物，具有較強(qiáng)的調(diào)脂作用，有較長的半衰期，患者耐受性較好[6]?；诖?，本研究以辛伐他汀為對照，觀察瑞舒伐他汀對急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后心功能、心肌損傷標(biāo)志物的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月～2019年5月本院收治的200例急性冠脈綜合征擇期實(shí)施PCI術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各100例。觀察組：男性62例，女性38例；年齡50～70歲，平均年齡(61.32±5.37)歲；病變個(gè)數(shù) 1～4個(gè)，平均病變個(gè)數(shù)(2.57±0.79)個(gè)；支架總長度15～55 mm，平均支架總長度(35.52±15.87) mm；發(fā)病至實(shí)施PCI術(shù)時(shí)間2～10天，平均發(fā)病至實(shí)施PCI術(shù)時(shí)間(6.42±2.33)天；疾病類型：不穩(wěn)定型心絞痛50例，急性ST段抬高心肌梗死20例，急性非ST段抬高心肌梗死30例；危險(xiǎn)因素：高血壓38例，糖尿病22例，高脂血癥35例；吸煙48例。對照組：男性65例，女性35例；年齡50～70歲，平均年齡(62.09±5.48)歲；病變個(gè)數(shù)1～4個(gè)，平均病變個(gè)數(shù)(2.72±0.80)個(gè)；支架總長度15～55 mm，平均支架總長度(35.79±15.68) mm；發(fā)病至實(shí)施PCI術(shù)時(shí)間2～12天，平均發(fā)病至實(shí)施PCI術(shù)時(shí)間(6.51±2.17)天；疾病類型：不穩(wěn)定型心絞痛46例，急性ST段抬高心肌梗死21例，急性非ST段抬高心肌梗死33例；危險(xiǎn)因素：高血壓40例，糖尿病20例，高脂血癥38例；吸煙51例。兩組患者性別、年齡、病變個(gè)數(shù)、支架總長度、發(fā)病至實(shí)施PCI術(shù)時(shí)間、疾病類型、危險(xiǎn)因素、吸煙等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[7]、《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]中有關(guān)急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)者，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高心肌梗死、急性非ST段抬高心肌梗死。② 在本院擇期實(shí)施PCI術(shù)者。③ 入院前未使用他汀類降脂藥物者。④ 知情并自愿參與本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 過敏體質(zhì)，對治療藥物已知成份過敏者。② 身體狀況較差，手術(shù)或藥物治療不耐受者。③ 合并心臟瓣膜病、肺源性或風(fēng)濕性心臟病、心肌病、慢性心力衰竭者。④ 入院4周有內(nèi)臟活動(dòng)性出血或明顯出血傾向者。⑤ 入院時(shí)血壓≥180/110 mmHg，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>2倍正常值者。⑥ 合并全身性免疫疾病、急性或慢性肝腎功能損傷、嚴(yán)重感染或傳染性疾病、惡性腫瘤等。⑦ 治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，需停藥接受相關(guān)治療者。

1.2 治療方法

兩組患者確診后擇期進(jìn)行PCI術(shù)治療，入院后開始常規(guī)藥物治療(雙聯(lián)抗血小板藥物、鈣離子拮抗藥、低分子肝素、β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、硝酸酯類藥物等)。對照組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上予以辛伐他汀片(Merck Sharp & Dohme B.V.，國藥準(zhǔn)字J20180007，規(guī)格20 mg)治療，20 mg/次，qn。觀察組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上予以瑞舒伐他汀鈣片(Astrazeneca UK limited，國藥準(zhǔn)字J20170008，規(guī)格10 mg)治療，術(shù)前3天開始用藥，20 mg/次，qd；術(shù)后劑量為10 mg/次，qd，維持用藥。兩組均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1心功能

兩組患者治療前(入院后次日)、治療后(治療結(jié)束后首次來院復(fù)查)使用Sonos 5500彩色多普勒超聲診斷儀(美國惠普公司)檢測心功能，由2名固定且有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技師進(jìn)行操作并分析結(jié)果，通過描繪患者心尖四腔切面和二腔切面心內(nèi)膜收縮末期、舒張末期軌跡，使用雙平面辛普森法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)。

1.3.2生化指標(biāo)

兩組患者治療前(入院后次日)、治療后(治療結(jié)束后首次來院復(fù)查)取空腹外周靜脈血6 ml，將其分為3份依次測量心肌損傷標(biāo)志物[肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponinⅠ，cTnⅠ)、N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro BNP)]、血脂[總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)]及炎癥因子[高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)]。

1.3.3心血管不良事件

治療期間，對兩組患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式有門診隨診、家訪隨診、電話隨診等，統(tǒng)計(jì)兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況，包括心肌梗死、心絞痛、猝死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心功能

治療前，兩組LVEF、LVESD、LVEDD比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組LVEF高于治療前、LVESD和LVEDD低于治療前，且觀察組LVEF高于對照組、LVESD和LVEDD低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前和治療后心功能比較

2.2 心肌損傷標(biāo)志物

治療前，兩組CK-MB、cTnⅠ、NT-pro BNP水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組CK-MB、cTnⅠ、NT-pro BNP水平低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前和治療后心肌損傷標(biāo)志物比較

2.3 血脂水平

治療前，兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組TC、TG、LDL-C水平低于治療前、HDL-C水平高于治療前，且觀察組TC、TG、LDL-C水平低于對照組、HDL-C水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前和治療后血脂水平比較

2.4 炎癥因子水平

治療前，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前和治療后炎癥因子水平比較

2.5 心血管不良事件

治療期間，觀察組心血管不良事件總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療期間心血管不良事件比較 n=100，n(%)

3 討論

隨著居民生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，疾病譜也在逐漸改變。心血管疾病發(fā)生率逐年上升，冠心病已成為威脅人民群眾生命健康的重要疾病之一。急性冠脈綜合征作為冠心病的一種，是臨床較危重的心血管疾病，其病起驟急、臨床表現(xiàn)相對復(fù)雜，若不及時(shí)治療，會(huì)誘發(fā)心力衰竭、心律失常等，嚴(yán)重時(shí)可致死[9]?，F(xiàn)階段臨床主要采用PCI術(shù)治療冠心病，該手術(shù)能改善患者心肌供血，解除冠狀動(dòng)脈狹窄、堵塞，迅速恢復(fù)冠脈血流，但手術(shù)治療過程中球囊擴(kuò)張、不穩(wěn)定斑塊的糜爛、植入藥物洗脫支架等相關(guān)操作會(huì)導(dǎo)致心肌受損，影響患者預(yù)后[10-11]。

臨床研究結(jié)果顯示[12]，他汀類藥物能有效改善PCI術(shù)后對心肌造成的損傷。他汀類藥物，即3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，通過競爭性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，阻斷細(xì)胞內(nèi)甲羥戊酸代謝途徑，減少細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成，反饋性刺激細(xì)胞膜表面低密度脂蛋白受體數(shù)量和活性增加，降低血清膽固醇水平，是目前較全面的調(diào)脂藥[13]。他汀類藥物還具有多方面非調(diào)脂作用，包括較好地抑制動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成，在一定程度上修復(fù)并改善血管內(nèi)皮功能，抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)，成為預(yù)防和治療冠心病的有效藥物[14]。

他汀類調(diào)脂藥現(xiàn)已發(fā)展至第三代。其中，第一代藥物是由發(fā)酵方法制成，如洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他?。坏诙侨斯ず铣上w，如氟伐他?。坏谌侨斯ず铣蓪τ丑w，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀[15]。瑞舒伐他汀作為第三代他汀類藥物，與第一代他汀類藥物辛伐他汀相比，治療作用更強(qiáng)，藥物耐受性和安全性更高，在心血管疾病治療中能改善穩(wěn)定斑塊和血管內(nèi)皮功能，延緩動(dòng)脈粥樣硬化，還具有一定抗炎、抗血小板聚集、抗血栓、調(diào)脂和保護(hù)神經(jīng)等功效[16]。

本研究中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用瑞舒伐他汀能有效改善患者術(shù)后心功能指標(biāo)，與唐國棟等[17]研究結(jié)果一致，可能原因是瑞舒伐他汀能有效抑制左心室擴(kuò)張與重構(gòu)，有助于術(shù)后心功能改善。心肌損傷是PCI術(shù)圍術(shù)期常見并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物CK-MB、cTnⅠ、NT-pro BNP水平上升。本研究中，使用瑞舒伐他汀治療后能有效改善CK-MB、cTnⅠ、NT-pro BNP水平上升幅度，與陳軍等[18]研究結(jié)果一致，證實(shí)瑞舒伐他汀能有效減少PCI術(shù)圍術(shù)期心肌損傷。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素之一，炎癥因子對心室重構(gòu)及炎癥造成影響。本研究中，急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后使用瑞舒伐他汀治療后能改善血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平，與胡俊興[19]研究結(jié)果類似。本研究還對術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)使用瑞舒伐他汀后可減少急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率，提示該藥可在一定程度上改善患者預(yù)后。

綜上所述，本研究認(rèn)為瑞舒伐他汀在急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后的應(yīng)用效果優(yōu)于辛伐他汀，可有效提高心功能，并通過改善心肌損傷標(biāo)志物水平、調(diào)脂、抑制炎癥因子水平，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。