李明慧

(濟南市第八人民醫(yī)院藥劑科，濟南 271104)

多巴胺是去甲腎上腺素前體，屬于神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，可誘導(dǎo)多巴胺受體興奮，刺激腎小管，從而發(fā)揮擴張血管的效果；通過增加腎小球濾過率和腎臟血流量，擴張腎血管，促進尿鈉排泄；通過擴大心肌收縮力，提高心臟排出量，促進心功能改善[1-3]。近年來，多巴胺不良反應(yīng)報道逐漸增多[4-6]。研究表明[7]，多巴胺注射液導(dǎo)致惡心、嘔吐、哮喘的不良反應(yīng)發(fā)生率為17.78%，在住院患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率10%～20%的范圍中處于上限。國外案例報道[8]，在常規(guī)注射多巴胺的3個月治療過程中，患者四肢發(fā)展成干性壞疽，需要截肢。本研究對2015年1月1日～2018年12月31日本院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測站收集的鹽酸多巴胺注射液不良反應(yīng)進行篩選，發(fā)現(xiàn)鹽酸多巴胺注射液致3例泌尿道刺激癥狀，并就其不良反應(yīng)發(fā)生的原因及臨床應(yīng)用需注意的事項進行分析。

1 臨床資料

患者1：男性，71歲。于2015年7月4日因“胸痛13 h余”入住本院。患者患有2型糖尿病10余年，已戒煙10余年，不飲酒，無食物及藥物過敏史。體格檢查：老年男性，神志清楚，精神欠佳，言語清晰，自主活動。體溫36.2 ℃，脈搏82次/min，呼吸頻率20次/min，血壓115/72 mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。輔助檢查：心電圖：竇性心律、Ⅱ、Ⅲ、avF病理性Q波、ST-T改變；心肌酶：肌酸激酶同工酶(CK-MB)82 U/L；肌鈣蛋白3.939 ng/ml。診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；急性非ST段抬高心肌梗死；心功能Ⅰ級(Killip分級)。入院后安置于心內(nèi)科重癥監(jiān)護室(CCU)，給予心電監(jiān)護，鼻塞吸氧3 L/min，一級護理，低鹽低脂飲食，絕對臥床休息，并給予阿司匹林片抗血小板聚集、辛伐他汀片調(diào)脂、單硝酸異山梨酯片擴張冠狀動脈、酒石酸美托洛爾片降低心臟負荷[9]、地西泮注射液鎮(zhèn)靜、酚酞片通便等治療，持續(xù)硝酸甘油注射液泵入5 μg/min。

患者于2015年7月7日上午11∶00測得血壓為85/58 mmHg，血壓低。7月6日夜間尿量約800 ml，尿量不多。7月7日上午11∶00停用單硝酸異山梨酯片，改用坎地沙坦酯片。酒石酸美托洛爾片減量至6.25 mg，bid，po。加用參麥注射液100 ml靜脈滴注，qd，并給予鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021174，規(guī)格2 ml∶20 mg)150 mg，以45 μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵入進行升壓治療。當日夜間，患者出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難，予以導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。因治療需要，未停藥，根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，患者尿道刺激癥狀持續(xù)存在。7月11日凌晨2∶57患者訴尿道口疼痛，排尿時明顯，影響休息，給予阿司待因片口服治療。7月17日患者血壓101/61 mmHg，調(diào)整鹽酸多巴胺注射液給藥速度為35 μg/(kg·min)，患者尿道刺激癥狀減輕。7月20日鹽酸多巴胺注射液繼續(xù)減量為10 μg/(kg·min)，患者癥狀進一步減輕，7月21日停用鹽酸多巴胺注射液，患者未再出現(xiàn)不適。

患者2：男性，84歲。于2018年1月30日因“持續(xù)性胸痛1 h余”入住本院心內(nèi)科。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段抬高心肌梗死(下、后壁)，心功能Ⅰ級(Killip分級)。入院后完善檢查，給予雙聯(lián)抗血小板、抗凝、擴張冠狀動脈、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、保護胃黏膜、鎮(zhèn)靜、通便等治療，病情好轉(zhuǎn)。

患者于2018年1月30日血壓逐漸下降至80/50 mmHg，血壓低，開始給予鹽酸多巴胺注射液[遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準字H42022492，規(guī)格2 ml∶20 mg] 80 mg，以11 μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵入，根據(jù)血壓情況調(diào)整泵入速度。2月2日患者感到尿頻、尿急、尿痛，尿道口刺痛，每次排尿量不多，小便結(jié)束后約20 min可自行緩解，查體無異常，尿常規(guī)檢查正常。當日鹽酸多巴胺注射液的泵入速度調(diào)整為10 μg/(kg·min)，未停藥。2月3日患者自述小便時上述癥狀加重，小便后可自行緩解。2月4日泵入速度調(diào)整為9 μg/(kg·min)，患者仍訴有上述癥狀，小便后約30 min可自行緩解。2月5日泵入速度調(diào)整為8.5 μg/(kg·min)，患者自訴小便時尿道口疼痛減輕。因治療需要暫不停藥，繼續(xù)觀察病情變化。2月5日申請腎內(nèi)科會診，腎內(nèi)科給出建議：① 完善泌尿系彩超，檢查殘余尿、尿培養(yǎng)。② 治療前列腺增生：非那雄胺片，5 mg，qd，po。③ 復(fù)查尿常規(guī)。2月17日患者血壓得到控制，停用鹽酸多巴胺注射液持續(xù)靜脈泵入。期間復(fù)查尿液無異常，患者未自述排尿時尿道口疼痛。2月21日患者復(fù)查N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)為969 pg/ml，較之前有所好轉(zhuǎn)，復(fù)查電解質(zhì)、腎功能正常。

患者3：男性，84歲。于2018年4月7日因“發(fā)作性胸悶、憋氣7年余，加重3天”入住本院心內(nèi)科。入院診斷：先天性心臟病，房間隔缺損(Ⅱ孔型)，心房顫動伴三度房室傳導(dǎo)阻滯，心功能Ⅳ級(NYHA分級)，肺部感染，血小板減少。入院后完善相關(guān)檢查，CCU護理常規(guī)，重癥監(jiān)護，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓，通知病重，減輕心臟負荷、強心、祛痰、抗感染、補鉀等對癥處理，住院期間多次出現(xiàn)心室顫動，予以電除顫。

患者于2018年4月8日因血壓低，予以鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021174，規(guī)格2 ml∶20 mg)160 mg，以11 μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵入治療。4月9日晨起時患者自述小便次數(shù)增加，小便過程中尿道疼痛明顯，可致小便終止，疼痛緩解后可恢復(fù)小便，以上情況一次小便過程中重復(fù)出現(xiàn)。查尿常規(guī)、血糖、心肌酶、肌鈣蛋白未見明顯異常?？紤]應(yīng)用鹽酸多巴胺注射液的不良反應(yīng)，醫(yī)囑停用鹽酸多巴胺注射液，改用去甲腎上腺素注射液升壓治療。4月10日患者自述小便時尿道疼痛感減輕，不終止小便可以忍受，單日小便次數(shù)減少，單次尿量增加。4月11日患者小便時未再出現(xiàn)上述癥狀。

綜上使用鹽酸多巴胺注射液的患者基本情況見表1。

表1 患者基本情況

2 討論

患者1給予鹽酸多巴胺注射液泵入治療后，出現(xiàn)尿頻、尿疼、排尿困難癥狀；待血壓平穩(wěn)，停用鹽酸多巴胺注射液后，患者無尿頻、尿痛癥狀，此次不良反應(yīng)的發(fā)生與鹽酸多巴胺注射液應(yīng)用存在合理的時間關(guān)系?；颊?于1月30日給予鹽酸多巴胺注射液后，2月2日出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。在持續(xù)泵入鹽酸多巴胺注射液期間，患者一直主訴尿痛，直至停用鹽酸多巴胺注射液，患者未再訴尿痛癥狀。此次不良反應(yīng)的發(fā)生與鹽酸多巴胺注射液應(yīng)用存在合理的時間關(guān)系。患者3給予鹽酸多巴胺注射液治療后，出現(xiàn)尿頻癥狀，小便過程中尿道疼痛明顯，可致小便終止。立即停用鹽酸多巴胺注射液改用去甲腎上腺素注射液后，尿頻、尿痛癥狀消失。此次不良反應(yīng)的發(fā)生與鹽酸多巴胺注射液應(yīng)用存在合理的時間關(guān)系。

從鹽酸多巴胺注射液的藥理毒理來看，激動交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀動脈、腦動脈的多巴胺受體，其效應(yīng)為劑量依賴性。見表2。

表2 鹽酸多巴胺注射液的用量與作用受體的關(guān)系以及產(chǎn)生的作用

3例患者均為老年男性，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生均符合藥品不良反應(yīng)的判斷原則。分析3例患者均為應(yīng)用大劑量鹽酸多巴胺注射液產(chǎn)生的不良反應(yīng)。應(yīng)用大劑量多巴胺注射液可以激動α受體，而激動α受體可以產(chǎn)生收縮血管的作用。血管收縮強度順序是：皮膚、黏膜血管→腎血管→腦、肝、腸系膜血管→骨骼肌血管。男性由于自身尿道的生理特點，容易出現(xiàn)泌尿道刺激癥狀。

因此，滴注鹽酸多巴胺注射液時，應(yīng)注意監(jiān)測血壓、心排血量、心電圖及尿量。滴注前必須稀釋，稀釋液的濃度取決于劑量及個體需要的液量。若不需要擴容，可用0.8 mg/ml溶液；如有液體潴留，可用1.6～3.2 mg/ml溶液。鹽酸多巴胺注射液是一種血管活性藥，pH是4.0，為強酸性藥物，對血管刺激性大[10]，應(yīng)選用粗大的靜脈作靜脈注射或靜脈滴注，以防藥液外溢和產(chǎn)生組織壞死。鹽酸多巴胺注射液突然停藥可產(chǎn)生嚴重低血壓，故停用時應(yīng)逐漸遞減。發(fā)生藥品不良反應(yīng)時，及時停用該藥，改用其他治療藥物。

綜上所述，應(yīng)加強臨床醫(yī)護人員和臨床藥師對藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，鼓勵上報不良反應(yīng)并及時更新循證證據(jù)，將新的不良反應(yīng)修訂到藥品說明書中，更好地促進鹽酸多巴胺注射液合理應(yīng)用。