施 思

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 410000

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是殘疾的一個(gè)主要原因。不同國(guó)家和地區(qū)的TBI 發(fā)病率有很大不同，新西蘭每年發(fā)病率為811/10 萬(wàn)，西歐每年發(fā) 病 率 為7.3/10 萬(wàn)[1‐2]。近 年 來(lái) 我 國(guó)TBI 的 發(fā) 病 率 一直處于較高水平。由于物體撞擊和機(jī)動(dòng)車輛碰撞事件的不斷發(fā)生，成年人，尤其是年輕成人(18～24 歲)成了TBI 的高發(fā)人群[3‐4]。TBI 是一種異質(zhì)性疾病，可以依據(jù)臨床嚴(yán)重程度、損傷機(jī)制和病理生理學(xué)等多種途徑對(duì)病人進(jìn)行分類，每個(gè)方面都可能影響預(yù)后和治療[5‐6]。目前，TBI 的嚴(yán)重程度多采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）進(jìn)行分級(jí)，在初始復(fù)蘇后和受傷48 h 內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。重度TBI 通常定義為GCS 評(píng)分＜9 分。研究顯示，昏迷病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重塑和重新組織的功能，通過(guò)給予病人感官刺激性干預(yù)，可調(diào)動(dòng)病人神經(jīng)元的興奮性，進(jìn)而促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)，最終使中樞神經(jīng)系統(tǒng)得到重組，使其盡快清醒。國(guó)外研究顯示，該方法在TBI 病人中的干預(yù)效果較好，然而尚未檢索到該方法應(yīng)用到我國(guó)TBI 病人中。因此，本研究旨在探索感官刺激干預(yù)對(duì)成年重度腦損傷昏迷病人的應(yīng)用效果，以期為成年重度TBI病人的蘇醒與康復(fù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年7 月—2020 年6 月我院收治的97 例顱腦外傷病人為研究對(duì)象。按照入院時(shí)間不同分為兩組，將2019 年7 月—12 月入院的病人設(shè)為對(duì)照組，共47 例；將2020 年1 月—6 月入院的病人設(shè)為觀察組，共50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～60 歲；生命體征平穩(wěn)；確診為TBI；GCS 評(píng)分＜9 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：感覺(jué)器官障礙病人；精神疾病病人。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查。兩組病人基線資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)干預(yù)，包括給予病人神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、脫水、止血促醒劑等藥物治療；營(yíng)養(yǎng)支持療法，糾正水、電解質(zhì)平衡；基礎(chǔ)護(hù)理，如定時(shí)翻身叩背，預(yù)防壓力性損傷、墜積性肺炎等；按摩、理療等康復(fù)治療等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予感覺(jué)刺激干預(yù)。

1.2.2.1 成立感官刺激干預(yù)小組 小組由科室護(hù)士長(zhǎng)和3 名主管護(hù)師組成，主要負(fù)責(zé)干預(yù)實(shí)施和資料收集。小組成員均經(jīng)過(guò)TBI 護(hù)理以及護(hù)理研究相關(guān)培訓(xùn)。

1.2.2.2 干預(yù)實(shí)施 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行感官刺激干預(yù)。①聽(tīng)覺(jué)刺激：包括語(yǔ)言刺激和音樂(lè)刺激。語(yǔ)言刺激具體內(nèi)容：由護(hù)士輕聲呼喚病人的姓名，詢問(wèn)病人的基本信息，鼓勵(lì)病人家屬多探視病人。每次探視時(shí)，為家屬提供獨(dú)立的空間，以利于家屬與病人進(jìn)行溝通。疫情期間，家屬無(wú)法探視時(shí)，改為視頻交流。音樂(lè)刺激具體內(nèi)容：為病人播放其喜歡的音樂(lè)或者相關(guān)電視節(jié)目，采用耳機(jī)形式，保證音頻效果，耳機(jī)音量調(diào)節(jié)至50 dB 左右，每次為病人播放20 min，每天播放3 次。②光照刺激：刺激實(shí)施前關(guān)閉門窗，拉上窗簾以防自然光的干擾。由研究組成員使用彩紙包裹手電筒照射病人面部及頭部，使病人被動(dòng)睜眼和閉眼，以便接受各種顏色光源的刺激。干預(yù)頻率為每日4 次，每次照射15 下。③觸覺(jué)刺激：小組成員每日為病人進(jìn)行身體按摩，按摩方向?yàn)橛芍w遠(yuǎn)端向近端，同時(shí)使用濕毛巾刺激病人耳垂和足底等敏感部位。干預(yù)頻率為每日1 次，每次15 min。④運(yùn)動(dòng)刺激：研究組成員每日為病人進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如肩外展與前臂后旋等。干預(yù)頻率為每日1 次，每次15 min。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)病人血壓。⑤味嗅覺(jué)刺激：研究組成員用棉簽蘸取白醋、白酒等具有刺激性氣味的液體，擦拭病人鼻孔周圍和舌尖，以刺激病人的嗅覺(jué)和味覺(jué)。干預(yù)頻率為每日3 次。小組每2 周召開(kāi)課題討論會(huì)1 次，討論課題中遇到的問(wèn)題、質(zhì)量控制方法，總結(jié)2 周干預(yù)效果。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 病人清醒狀況 記錄干預(yù)15 d 和干預(yù)30 d 病人清醒率（清醒人數(shù)/入組人數(shù)×100%）、清醒時(shí)間。清醒是指GCS 評(píng)分明顯提高,生命體征正常，認(rèn)識(shí)功能恢復(fù)，有意識(shí)地活動(dòng)，能執(zhí)行指令動(dòng)作，有睡眠覺(jué)醒周期，具有語(yǔ)言理解或表達(dá)能力。

1.3.2 神經(jīng)功能 采用GCS 量表于干預(yù)前及干預(yù)后30 d 測(cè)評(píng)，該量表由方積乾漢化，共36個(gè)題目，包含語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和睜眼反應(yīng)3個(gè)項(xiàng)目，總分為3～15分。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.95，重測(cè)信度為0.94[7]。

1.3.3 日常生活活動(dòng)能力 為了解感官刺激對(duì)病人清醒后生活的影響，本研究采用日常生活活動(dòng)能力量表（Activity of Daily Living，ADL）于干預(yù)前及干預(yù)后30 d 測(cè)評(píng)病人的日常生活活動(dòng)能力，了解感官刺激對(duì)病人清醒后生活的影響，ADL 量表包括如廁、沐浴等14 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分法（1～4 分），得分越高表示病人日常生活活動(dòng)能力水平越高。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.92，重測(cè)信度0.94[8]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。

1.3.4 病人并發(fā)癥發(fā)生率 記錄病人壓力性損傷、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，顯著檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人清醒狀況比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人清醒狀況比較

2 2 兩組病人神經(jīng)功能比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后神經(jīng)功能比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后神經(jīng)功能比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)50 47干預(yù)前6.35±1.65 6.63±1.72?0.892＞0.05干預(yù)后30 d 10.62±1.62 8.35±2.35 7.532＜0.001 t 值?15.452?6.452 P＜0.001＜0.001

2.3 兩組病人ADL 評(píng)分比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人ADL 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人ADL 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)50 47干預(yù)前43.34±4.45 44.01±4.35?1.003＞0.05干預(yù)后30 d 63.42±6.55 51.34±7.35 21.342＜0.001 t 值?16.562?10.452 P＜0.001＜0.001

2.4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 感官刺激干預(yù)能促進(jìn)成年重度腦損傷昏迷病人清醒 研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)后15 d、30 d 清醒率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），清醒時(shí)間縮短（P＜0.001）。該結(jié)果與歐夢(mèng)仙等[9‐10]研究結(jié)果一致?？赡芘c本研究中每日為觀察組病人進(jìn)行身體按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，刺激了病人的皮膚感受器，促進(jìn)了病人的血液循環(huán)，使得病人大腦皮層供血量增加[11]。加之本研究中使用音樂(lè)等聽(tīng)覺(jué)刺激和白醋等味嗅覺(jué)刺激，刺激了病人傳入神經(jīng)元，有利于新突觸和病人腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)喚醒反應(yīng)的產(chǎn)生，從而有利于病人清醒[12]。因而,建議感覺(jué)刺激干預(yù)應(yīng)盡早進(jìn)行，以防止病人大腦皮層轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)，增加喚醒難度[13‐15]。

3.2 感官刺激干預(yù)能改善成年重度腦損傷昏迷病人神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力 顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)隨著腦損傷嚴(yán)重程度的增加而增加。對(duì)于重度腦損傷病人而言，發(fā)生神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，因神經(jīng)功能受損而造成的日常生活活動(dòng)能力下降風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，兩組病人神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力均有所改善，然而觀察組病人神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力改善更為明顯（P＜0.001）。該結(jié)果與梁贏等[16‐17]研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)楦杏X(jué)刺激可提高大腦皮層興奮性，加之觸覺(jué)刺激加快了病人血液循環(huán)，增加了大腦血氧供應(yīng)有關(guān)[18‐19]。病人蘇醒越早，神經(jīng)功能恢復(fù)越好，日常生活活動(dòng)水平也相應(yīng)增高。

3.3 感官刺激干預(yù)能減少成年重度腦損傷昏迷病人并發(fā)癥發(fā)生率 對(duì)于重度腦損傷昏迷病人而言，因昏迷臥床導(dǎo)致壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.001）。該結(jié)果與李燕佳等[20]對(duì)高血壓腦出血術(shù)后昏迷病人的研究結(jié)果一致。這可能與本研究中每日為病人進(jìn)行身體按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)了病人肢體血液循環(huán)，增強(qiáng)了病人的皮膚屏障、減少了下肢血液淤積，而且縮短了病人昏迷時(shí)間有關(guān)[21‐22]。因此，建議臨床護(hù)理人員進(jìn)一步推廣感覺(jué)刺激干預(yù)。然而，本研究干預(yù)過(guò)程中，有2 例病人家屬不理解干預(yù)方法，建議今后的護(hù)理人員在實(shí)施感覺(jué)刺激干預(yù)前做好病人家屬的健康教育，充分獲得病人及家屬的信任和知情同意。

4 小結(jié)

感官刺激干預(yù)在成年重度腦損傷昏迷病人中的應(yīng)用效果較好，能促進(jìn)病人清醒，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力。但本研究具有一定的局限性，因疫情影響，病房不允許家屬陪視，將聽(tīng)覺(jué)刺激改為視頻對(duì)話方式。建議今后研究者進(jìn)一步探索兩種聽(tīng)覺(jué)刺激的優(yōu)缺點(diǎn)，以便更好地指導(dǎo)感官刺激的實(shí)施。