施 思

中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 410000

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是殘疾的一個主要原因。不同國家和地區(qū)的TBI 發(fā)病率有很大不同，新西蘭每年發(fā)病率為811/10 萬，西歐每年發(fā) 病 率 為7.3/10 萬[1‐2]。近 年 來 我 國TBI 的 發(fā) 病 率 一直處于較高水平。由于物體撞擊和機動車輛碰撞事件的不斷發(fā)生，成年人，尤其是年輕成人(18～24 歲)成了TBI 的高發(fā)人群[3‐4]。TBI 是一種異質(zhì)性疾病，可以依據(jù)臨床嚴重程度、損傷機制和病理生理學等多種途徑對病人進行分類，每個方面都可能影響預后和治療[5‐6]。目前，TBI 的嚴重程度多采用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）進行分級，在初始復蘇后和受傷48 h 內(nèi)進行評估。重度TBI 通常定義為GCS 評分＜9 分。研究顯示，昏迷病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重塑和重新組織的功能，通過給予病人感官刺激性干預，可調(diào)動病人神經(jīng)元的興奮性，進而促進腦細胞功能恢復，最終使中樞神經(jīng)系統(tǒng)得到重組，使其盡快清醒。國外研究顯示，該方法在TBI 病人中的干預效果較好，然而尚未檢索到該方法應用到我國TBI 病人中。因此，本研究旨在探索感官刺激干預對成年重度腦損傷昏迷病人的應用效果，以期為成年重度TBI病人的蘇醒與康復提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年7 月—2020 年6 月我院收治的97 例顱腦外傷病人為研究對象。按照入院時間不同分為兩組，將2019 年7 月—12 月入院的病人設為對照組，共47 例；將2020 年1 月—6 月入院的病人設為觀察組，共50 例。納入標準：18～60 歲；生命體征平穩(wěn)；確診為TBI；GCS 評分＜9 分。排除標準：感覺器官障礙病人；精神疾病病人。本研究已通過我院倫理委員會審查。兩組病人基線資料比較見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)干預，包括給予病人神經(jīng)營養(yǎng)劑、脫水、止血促醒劑等藥物治療；營養(yǎng)支持療法，糾正水、電解質(zhì)平衡；基礎護理，如定時翻身叩背，預防壓力性損傷、墜積性肺炎等；按摩、理療等康復治療等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予感覺刺激干預。

1.2.2.1 成立感官刺激干預小組 小組由科室護士長和3 名主管護師組成，主要負責干預實施和資料收集。小組成員均經(jīng)過TBI 護理以及護理研究相關培訓。

1.2.2.2 干預實施 在常規(guī)護理干預的基礎上進行感官刺激干預。①聽覺刺激：包括語言刺激和音樂刺激。語言刺激具體內(nèi)容：由護士輕聲呼喚病人的姓名，詢問病人的基本信息，鼓勵病人家屬多探視病人。每次探視時，為家屬提供獨立的空間，以利于家屬與病人進行溝通。疫情期間，家屬無法探視時，改為視頻交流。音樂刺激具體內(nèi)容：為病人播放其喜歡的音樂或者相關電視節(jié)目，采用耳機形式，保證音頻效果，耳機音量調(diào)節(jié)至50 dB 左右，每次為病人播放20 min，每天播放3 次。②光照刺激：刺激實施前關閉門窗，拉上窗簾以防自然光的干擾。由研究組成員使用彩紙包裹手電筒照射病人面部及頭部，使病人被動睜眼和閉眼，以便接受各種顏色光源的刺激。干預頻率為每日4 次，每次照射15 下。③觸覺刺激：小組成員每日為病人進行身體按摩，按摩方向為由肢體遠端向近端，同時使用濕毛巾刺激病人耳垂和足底等敏感部位。干預頻率為每日1 次，每次15 min。④運動刺激：研究組成員每日為病人進行被動運動，如肩外展與前臂后旋等。干預頻率為每日1 次，每次15 min。運動過程中注意監(jiān)測病人血壓。⑤味嗅覺刺激：研究組成員用棉簽蘸取白醋、白酒等具有刺激性氣味的液體，擦拭病人鼻孔周圍和舌尖，以刺激病人的嗅覺和味覺。干預頻率為每日3 次。小組每2 周召開課題討論會1 次，討論課題中遇到的問題、質(zhì)量控制方法，總結2 周干預效果。

1.3 效果評價

1.3.1 病人清醒狀況 記錄干預15 d 和干預30 d 病人清醒率（清醒人數(shù)/入組人數(shù)×100%）、清醒時間。清醒是指GCS 評分明顯提高,生命體征正常，認識功能恢復，有意識地活動，能執(zhí)行指令動作，有睡眠覺醒周期，具有語言理解或表達能力。

1.3.2 神經(jīng)功能 采用GCS 量表于干預前及干預后30 d 測評，該量表由方積乾漢化，共36個題目，包含語言反應、運動反應和睜眼反應3個項目，總分為3～15分。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.95，重測信度為0.94[7]。

1.3.3 日常生活活動能力 為了解感官刺激對病人清醒后生活的影響，本研究采用日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living，ADL）于干預前及干預后30 d 測評病人的日常生活活動能力，了解感官刺激對病人清醒后生活的影響，ADL 量表包括如廁、沐浴等14 個條目，采用4 級評分法（1～4 分），得分越高表示病人日常生活活動能力水平越高。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.92，重測信度0.94[8]，目前已廣泛應用于臨床。

1.3.4 病人并發(fā)癥發(fā)生率 記錄病人壓力性損傷、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，顯著檢驗水平α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人清醒狀況比較（見表2）

表2 兩組病人清醒狀況比較

2 2 兩組病人神經(jīng)功能比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后神經(jīng)功能比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預前后神經(jīng)功能比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)50 47干預前6.35±1.65 6.63±1.72?0.892＞0.05干預后30 d 10.62±1.62 8.35±2.35 7.532＜0.001 t 值?15.452?6.452 P＜0.001＜0.001

2.3 兩組病人ADL 評分比較（見表4）

表4 兩組病人ADL 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人ADL 評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)50 47干預前43.34±4.45 44.01±4.35?1.003＞0.05干預后30 d 63.42±6.55 51.34±7.35 21.342＜0.001 t 值?16.562?10.452 P＜0.001＜0.001

2.4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表5）

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 感官刺激干預能促進成年重度腦損傷昏迷病人清醒 研究結果顯示，兩組病人干預后15 d、30 d 清醒率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），清醒時間縮短（P＜0.001）。該結果與歐夢仙等[9‐10]研究結果一致?？赡芘c本研究中每日為觀察組病人進行身體按摩、被動運動，刺激了病人的皮膚感受器，促進了病人的血液循環(huán)，使得病人大腦皮層供血量增加[11]。加之本研究中使用音樂等聽覺刺激和白醋等味嗅覺刺激，刺激了病人傳入神經(jīng)元，有利于新突觸和病人腦干網(wǎng)狀結構喚醒反應的產(chǎn)生，從而有利于病人清醒[12]。因而,建議感覺刺激干預應盡早進行，以防止病人大腦皮層轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)，增加喚醒難度[13‐15]。

3.2 感官刺激干預能改善成年重度腦損傷昏迷病人神經(jīng)功能和日常生活活動能力 顱神經(jīng)損傷的風險隨著腦損傷嚴重程度的增加而增加。對于重度腦損傷病人而言，發(fā)生神經(jīng)功能損傷的風險較高，因神經(jīng)功能受損而造成的日常生活活動能力下降風險也相應增加。本研究結果顯示，干預前兩組神經(jīng)功能和日常生活活動能力無統(tǒng)計學意義。干預后，兩組病人神經(jīng)功能和日常生活活動能力均有所改善，然而觀察組病人神經(jīng)功能和日常生活活動能力改善更為明顯（P＜0.001）。該結果與梁贏等[16‐17]研究結果一致。這可能是因為感覺刺激可提高大腦皮層興奮性，加之觸覺刺激加快了病人血液循環(huán)，增加了大腦血氧供應有關[18‐19]。病人蘇醒越早，神經(jīng)功能恢復越好，日常生活活動水平也相應增高。

3.3 感官刺激干預能減少成年重度腦損傷昏迷病人并發(fā)癥發(fā)生率 對于重度腦損傷昏迷病人而言，因昏迷臥床導致壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。本研究結果顯示，觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.001）。該結果與李燕佳等[20]對高血壓腦出血術后昏迷病人的研究結果一致。這可能與本研究中每日為病人進行身體按摩和被動運動，促進了病人肢體血液循環(huán)，增強了病人的皮膚屏障、減少了下肢血液淤積，而且縮短了病人昏迷時間有關[21‐22]。因此，建議臨床護理人員進一步推廣感覺刺激干預。然而，本研究干預過程中，有2 例病人家屬不理解干預方法，建議今后的護理人員在實施感覺刺激干預前做好病人家屬的健康教育，充分獲得病人及家屬的信任和知情同意。

4 小結

感官刺激干預在成年重度腦損傷昏迷病人中的應用效果較好，能促進病人清醒，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人神經(jīng)功能和日常生活活動能力。但本研究具有一定的局限性，因疫情影響，病房不允許家屬陪視，將聽覺刺激改為視頻對話方式。建議今后研究者進一步探索兩種聽覺刺激的優(yōu)缺點，以便更好地指導感官刺激的實施。