衛(wèi) 斐，姚 靜，郭陽(yáng)丹，韓紅云

運(yùn)城市中心醫(yī)院，山西 044000

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compressive fractures,OVCF)發(fā)病率逐漸上升，成為老年骨質(zhì)疏松病人最常見的并發(fā)癥，病人臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛［1］。長(zhǎng)期臥床制動(dòng)導(dǎo)致急性骨丟失、骨代謝異常［2］,加重老年病人衰弱程度，威脅其生命安全。研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期、規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)老年椎體骨折病人非常必要［3］。然而，大多數(shù)老年病人因?qū)琴|(zhì)疏松認(rèn)知不足，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)效果，甚至引發(fā)二次骨折[4]。本研究借鑒國(guó)外高級(jí)實(shí)踐護(hù)士[5]主導(dǎo)的護(hù)理模式，依托居家護(hù)理APP 軟件［6］，將專科護(hù)士主導(dǎo)的“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折病人，并探討其實(shí)際成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取110 例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017 年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X 線檢查或雙能X 線吸收法測(cè)定(dual‐emission X‐ray absorptiometry，DXA)骨密度儀確診為椎體壓縮性骨折；②首次發(fā)生的非暴力性骨折；③年齡≥50 歲，病程＜2 周；④以手術(shù)治療為主。將110 例病人按入院時(shí)間分為對(duì)照組54 例和觀察組56 例。兩組病人性別、年齡、骨折部位、椎體骨折數(shù)目、受傷原因等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 病人出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士告知預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的相關(guān)知識(shí)，包括藥物使用的注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉、飲食指導(dǎo)、心理等方面。出院后1 周由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，之后每個(gè)月隨訪1 次，連續(xù)隨訪1 年。隨訪過程中，對(duì)其存在的健康問題進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 干預(yù)方案的制定 ?？谱o(hù)士依據(jù)骨質(zhì)疏松性骨折康復(fù)指南［7］制定健康促進(jìn)干預(yù)計(jì)劃內(nèi)容。①藥物干預(yù)：研究表明，老年椎體骨折病人可通過服用抗骨質(zhì)疏松藥物，使骨量增加，促進(jìn)骨折愈合，防止再次骨折[8]。根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)助?？谱o(hù)士為病人制訂個(gè)體化抗骨質(zhì)疏松用藥方案，避免使用影響骨代謝的藥物，出院后由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估病人的藥物耐受性和服藥依從性，及時(shí)將藥物使用過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)反饋給醫(yī)師。②飲食干預(yù)：營(yíng)養(yǎng)師參與病人飲食管理，結(jié)合骨愈合周期和個(gè)人飲食喜好，協(xié)助?？谱o(hù)士為病人制定針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)方案，鼓勵(lì)病人攝入優(yōu)質(zhì)蛋白、鈣含量高的食物，飲食合理搭配，避免酗酒、飲濃咖啡及碳酸飲料等。利用居家護(hù)理APP，定期推送富含鈣的營(yíng)養(yǎng)小食譜，并收集病人營(yíng)養(yǎng)問題，反饋給營(yíng)養(yǎng)師，動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。③康復(fù)干預(yù)：康復(fù)醫(yī)師參與康復(fù)計(jì)劃制定，根據(jù)病人的病情和個(gè)體需求，為病人制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，減少并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)手術(shù)后12 h，病人即可嘗試坐起及站立，教會(huì)病人進(jìn)行一些不增加脊柱負(fù)重和前屈負(fù)荷的伸展運(yùn)動(dòng)。骨折痊愈后，在支具的保護(hù)下，可進(jìn)行腰背部肌肉訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練。專科護(hù)士通過居家護(hù)理平臺(tái)評(píng)估康復(fù)鍛煉的正確率，鼓勵(lì)病人上傳康復(fù)鍛煉短視頻，提高病人康復(fù)鍛煉的積極性。④安全干預(yù)：出院前1 d，專科護(hù)士評(píng)定病人及其家屬安全防護(hù)知識(shí)掌握水平。病人出院后第2 天與社區(qū)護(hù)士進(jìn)行家庭隨訪，評(píng)估病人居住環(huán)境，結(jié)合家庭條件，對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化改造，如將樓梯改為坡道；浴室增加扶手；調(diào)整坐便器及兩側(cè)扶手高度等。

1.2.2.2 “1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式 ①成立協(xié)同服務(wù)團(tuán)隊(duì)：成立“1+2+X”團(tuán)隊(duì)，“1+2”是骨科?？谱o(hù)士、脊柱外科醫(yī)師和內(nèi)分泌醫(yī)師，是團(tuán)隊(duì)固定成員，“X”是營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)技師、心理咨詢師等，團(tuán)隊(duì)人員根據(jù)病人的健康需求增減，協(xié)助完成隨訪工作。專科護(hù)士負(fù)責(zé)制定護(hù)理干預(yù)方案，規(guī)范護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施；通過社區(qū)護(hù)士反饋的隨訪信息，動(dòng)態(tài)指引下一步護(hù)理計(jì)劃的制定；為病人預(yù)約骨密度和骨轉(zhuǎn)化標(biāo)記物的檢查。脊柱外科醫(yī)師負(fù)責(zé)病人的確診，評(píng)估DXA 檢查結(jié)果，進(jìn)行后續(xù)手術(shù)治療和用藥指導(dǎo)。內(nèi)分泌醫(yī)師參與抗骨質(zhì)疏松方案的制定，根據(jù)病人骨密度和骨轉(zhuǎn)化標(biāo)記物檢查結(jié)果，制定個(gè)體化抗骨質(zhì)疏松藥物治療方案。營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)技師分別參與病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和平衡功能的評(píng)定，協(xié)助聯(lián)絡(luò)員完成營(yíng)養(yǎng)方案和康復(fù)計(jì)劃的制定。心理咨詢師必要時(shí)面診病人，根據(jù)病人健康需求進(jìn)行心理疏導(dǎo)。②骨折風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)：在病人返院復(fù)查時(shí)，?？谱o(hù)士評(píng)估病人藥物治療的依從性、行為習(xí)慣改變的依從性、飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)方式、跌倒和預(yù)防骨折的知識(shí)，識(shí)別骨折風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)其進(jìn)行健康指導(dǎo)，避免骨折的再次發(fā)生。社區(qū)護(hù)士定期上門訪視，進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素，并向?qū)？谱o(hù)士反饋。通過居家護(hù)理平臺(tái)，?？谱o(hù)士結(jié)合骨折愈合周期，向病人定期發(fā)布椎體壓縮性骨折的健康知識(shí)，智能推送康復(fù)鍛煉內(nèi)容，提醒病人按時(shí)復(fù)查骨密度、骨轉(zhuǎn)化標(biāo)記物等。③協(xié)同服務(wù)模式的實(shí)施：病人出院時(shí)，聯(lián)絡(luò)員登記病人聯(lián)系方式，將病人及其家屬納入居家護(hù)理APP 軟件管理，填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診單，將病人病情、診療過程、繼續(xù)診療的建議及護(hù)理方案告知社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，由其完成對(duì)病人的后續(xù)治療及康復(fù)。病人出院后，社區(qū)護(hù)士定期上門訪視，隨訪內(nèi)容包括病人康復(fù)鍛煉情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活方式指導(dǎo)、用藥情況等，提醒病人定期進(jìn)行復(fù)查。?？谱o(hù)士通過社區(qū)護(hù)士每周反饋的病人疑難護(hù)理問題，開展小組討論，指導(dǎo)下一步護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 治療依從性 專科護(hù)士通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，征求5 名護(hù)理專家意見，結(jié)合骨質(zhì)疏松病人的要求自行設(shè)計(jì)量表。包括抗骨質(zhì)疏松藥物規(guī)范治療、飲食方案實(shí)施依從、腰背肌肉平衡鍛煉執(zhí)行、行為習(xí)慣改變依從4 個(gè)維度20 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)定法，總分越高表示治療依從性越好,治療依從性評(píng)分在健康行為總分的60%以上為達(dá)標(biāo)[9]。

1.3.2 骨質(zhì)疏松椎體骨折術(shù)后繼發(fā)骨折高風(fēng)險(xiǎn)因子采用世界衛(wèi)生組織骨折危險(xiǎn)性測(cè)評(píng)系統(tǒng)(FRAX?)計(jì)算住院骨質(zhì)疏松病人10 年內(nèi)繼發(fā)骨折的概率,評(píng)估和收集病人信息，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[10‐12]，確定骨轉(zhuǎn)化標(biāo)記物、骨密度、體質(zhì)指數(shù)是本次臨床研究指標(biāo)，與二次骨折發(fā)生密切相關(guān)。上述指標(biāo)達(dá)到正常值范圍為達(dá)標(biāo)。

1.4 資料收集方法 問卷由調(diào)查對(duì)象在現(xiàn)場(chǎng)獨(dú)立填寫。治療依從性：出院后1 年來(lái)院復(fù)查時(shí)，專科護(hù)士和2名研究生收集兩組病人治療依從性量表。兩組病人臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)：出院后1 年來(lái)院復(fù)查時(shí)，測(cè)量體重、身高，采集血標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢查，完成骨密度檢測(cè)。?？谱o(hù)士通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）系統(tǒng)收集兩組病人檢查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人出院后1 年治療依從性比較（見表2）

表2 兩組病人出院后1 年治療依從性比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人出院后臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及出院 后1 年二次骨折發(fā)生情況比較（見表3）

表3 兩組病人出院后臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及出院后1 年二次骨折發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式可提高病人的抗骨質(zhì)疏松治療的依從性 研究表明，骨質(zhì)疏松是一種需要長(zhǎng)期治療的慢性疾病[10]，需要專業(yè)人員進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。大多數(shù)老年椎體骨折病人缺乏對(duì)骨質(zhì)疏松認(rèn)識(shí)[11]。?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+2+X”協(xié)同服務(wù)實(shí)施過程中，?？谱o(hù)士及團(tuán)隊(duì)成員對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估，給予病人規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，教會(huì)病人如何進(jìn)行腰背部肌肉和平衡訓(xùn)練、飲食搭配，告知病人藥物預(yù)防的重要性。通過居家護(hù)理APP 軟件，線上提醒病人每天上傳康復(fù)鍛煉的小視頻；定期推送促進(jìn)鈣吸收的營(yíng)養(yǎng)小食譜；骨質(zhì)疏松知識(shí)等，督促病人執(zhí)行。結(jié)果顯示，觀察組病人抗骨質(zhì)疏松藥物規(guī)范治療的依從性、飲食方案實(shí)施依從率、腰背肌肉平衡鍛煉執(zhí)行率、行為習(xí)慣改變的依從率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。3.2 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式可提高病人骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物、骨密度、體質(zhì)指數(shù)的達(dá)標(biāo)率，降低二次骨折發(fā)生率 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折作為脊柱外科常見的疾病,其發(fā)生二次骨折風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生骨折病人的4.4 倍[12]，原因與老年病人骨強(qiáng)度下降、骨量降低等密切相關(guān)。研究表明，骨密度[13]、體質(zhì)指數(shù)(≥28.0 kg/m2)[12]是椎體骨折術(shù)后再發(fā)生骨折的高風(fēng)險(xiǎn)因素，定時(shí)監(jiān)測(cè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物，可以提高病人治療依從性[14]，降低二次骨折的發(fā)生率[13,15]。在實(shí)施?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式過程中，利用居家護(hù)理平臺(tái)，提供合理的飲食搭配、康復(fù)鍛煉、用藥提醒等健康資訊，方便病人查看和閱讀。提醒病人按時(shí)服藥、定期復(fù)查骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物、骨密度，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)體質(zhì)指數(shù)，并上傳檢測(cè)結(jié)果。專科護(hù)士通過指標(biāo)數(shù)值變化，與團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行協(xié)商，動(dòng)態(tài)調(diào)整健康干預(yù)方案。觀察組病人骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物、骨密度、體質(zhì)指數(shù)達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。二次骨折發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，與Nakayama 等［16］對(duì)脆性骨折研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

通過實(shí)施?？谱o(hù)士主導(dǎo)的“1+2+X”協(xié)同服務(wù)模式，將醫(yī)護(hù)人員提供服務(wù)與病人的需求進(jìn)行最大化整合，通過居家護(hù)理平臺(tái)將醫(yī)護(hù)患緊密聯(lián)系一起，避免老年椎體骨折病人護(hù)理服務(wù)脫節(jié)，提高老年椎體骨折病人抗骨質(zhì)疏松治療依從性，降低二次骨折發(fā)生率。