鄭燕琦，劉海兵，寧云鳳，朱 鳴，郭 悅

1.湖州師范學(xué)院，浙江 313000；2.湖州市第一人民醫(yī)院

慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）是一個(gè)全球性公共健康問(wèn)題。終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患病率逐年增高，2017 年全球透析病人數(shù)量超過(guò)350 萬(wàn)[1]。隨著病情進(jìn)展、久坐、微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題的出現(xiàn)使虛弱在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人中成為一個(gè)普遍性問(wèn)題，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。更新的美國(guó)腎臟病基金會(huì)血管通路臨床實(shí)踐指南強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大透析充分性的概念，提出在關(guān)注各種大、中、小分子清除率的基礎(chǔ)上優(yōu)先改善病人的生活質(zhì)量[2]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)在改善病人生活質(zhì)量方面的作用已被廣泛研究和證實(shí)，故應(yīng)采取不同方式促進(jìn)MHD 病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)[3]。盡管我國(guó)2019 年《慢性腎臟疾病病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》提出將運(yùn)動(dòng)處方作為MHD 病人常規(guī)治療、護(hù)理的一部分[4]，但臨床具體實(shí)施卻因人力資源、設(shè)備以及病人認(rèn)識(shí)不足難以有效開(kāi)展[5]。MHD 病人的康復(fù)分為透析中康復(fù)、康復(fù)中心康復(fù)和家庭康復(fù)。病情穩(wěn)定的MHD 病人經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)均可進(jìn)行家庭康復(fù)。為此，本研究在文獻(xiàn)回顧以及質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上，應(yīng)用Delphi 法制訂了《維持性血液透析病人家庭自助式康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)），以期為MHD病人家庭康復(fù)進(jìn)行提供統(tǒng)一的指導(dǎo)。

1 方法

1.1 成立課題小組 由腎內(nèi)科醫(yī)生2 名、血液透析專(zhuān)科護(hù)士2 名、康復(fù)師1 名及1 名護(hù)理在讀碩士研究生組成課題小組。小組成員負(fù)責(zé)康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)初稿的撰寫(xiě)、編制專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷、邀請(qǐng)專(zhuān)家咨詢(xún)及咨詢(xún)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)初稿內(nèi)容進(jìn)行修改，完成康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)的撰寫(xiě)等工作。

1.2 初步擬定康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)大綱 小組成員在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)初步擬定康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)大綱，主要包括自我運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試、不同運(yùn)動(dòng)能力水平病人運(yùn)動(dòng)推薦方案、不同類(lèi)型運(yùn)動(dòng)推薦、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)日記相關(guān)內(nèi)容。大綱初稿包括5 個(gè)一級(jí)條目、19 個(gè)二級(jí)條目、23 個(gè)三級(jí)條目、13 個(gè)四級(jí)條目。

1.3 擬定咨詢(xún)問(wèn)卷 由課題小組成員根據(jù)康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)大綱的主要內(nèi)容擬定專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷。第1 輪的咨詢(xún)問(wèn)卷主要包括卷首語(yǔ)、專(zhuān)家情況調(diào)查表、康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)條目評(píng)定表，并附研究背景、目的以及康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)（初稿）。專(zhuān)家情況調(diào)查表主要包括專(zhuān)家的基本情況及專(zhuān)家選擇指標(biāo)重要性的判斷依據(jù)?？祻?fù)指導(dǎo)手冊(cè)條目評(píng)定表?xiàng)l目的重要性采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，專(zhuān)家依據(jù)條目重要程度進(jìn)行打分。很重要計(jì)5 分、較重要計(jì)4 分、一般計(jì)3 分、不太重要計(jì)2 分、不重要計(jì)1 分，并在每個(gè)條目后附專(zhuān)家修改意見(jiàn)。第2 輪咨詢(xún)問(wèn)卷內(nèi)容為對(duì)康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)修改后內(nèi)容的重要性評(píng)分及修改意見(jiàn)。

1.4 遴選專(zhuān)家 根據(jù)Delphi 專(zhuān)家咨詢(xún)?nèi)藬?shù)要求，結(jié)合本課題的研究目的及臨床實(shí)際，最終遴選了20 名腎內(nèi)科醫(yī)療、血液透析護(hù)理、醫(yī)學(xué)康復(fù)科、心血管為科學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家。專(zhuān)家入選標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖孪嚓P(guān)領(lǐng)域工作5 年以上；②職稱(chēng)為中級(jí)及以上；③學(xué)歷為本科及以上；④對(duì)本次研究有一定積極性，愿意參加本次咨詢(xún)。1.5 專(zhuān)家咨詢(xún)過(guò)程 兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)均采用親自發(fā)放問(wèn)卷和當(dāng)面回收的方式。第1 輪共發(fā)放20 份問(wèn)卷。問(wèn)卷回收后，課題小組對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行匯總和整理，根據(jù)咨詢(xún)結(jié)果和意見(jiàn)對(duì)康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)大綱及內(nèi)容進(jìn)行修改。第2 輪選擇第1 輪反饋積極的19 名專(zhuān)家再次發(fā)放根據(jù)康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)（修改版）制訂的問(wèn)卷，并附康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)（修改版）及第1 輪專(zhuān)家意見(jiàn)。問(wèn)卷回收后再次對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行匯總，專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致，結(jié)束專(zhuān)家咨詢(xún)。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用雙人錄入方法通過(guò)EpiData 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、整理。專(zhuān)家的基本資料采用頻數(shù)、百分比表示，專(zhuān)家積極系數(shù)用問(wèn)卷有效回收率表示，專(zhuān)家權(quán)威程度用指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)表示，各條目的重要性用重要性評(píng)分表示，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家一般情況 20 名專(zhuān)家年齡34～57（43.4±8.4）歲；工作年限10～38（21.4±11.0）年；專(zhuān)業(yè)：臨床護(hù)理9 人，臨床醫(yī)療9 人，康復(fù)治療師2 人；職稱(chēng)：中級(jí)職稱(chēng)4 人，副高級(jí)職稱(chēng)4 人，正高級(jí)職稱(chēng)4 人；學(xué)歷：本科14 人，碩士研究生6 人。其中曾主持ESRD 相關(guān)臨床科研3 人,參與相關(guān)研究9 人。

2.2 專(zhuān)家的積極系數(shù)、權(quán)威程度、意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 根據(jù)問(wèn)卷回收情況，本研究的專(zhuān)家積極系數(shù)分別為95%和100%；專(zhuān)家自評(píng)的判斷系數(shù)為0.90，0.91；熟悉程度系數(shù)為0.84，0.89；權(quán)威系數(shù)為0.87，0.90；兩輪專(zhuān)家評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性檢驗(yàn)用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示，見(jiàn)表1。

表1 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.3 各條目重要性評(píng)分及變異系數(shù) 經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，專(zhuān)家對(duì)康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)條目重要性評(píng)分為3.52～5.00 分，變異系數(shù)為0.00～0.23，見(jiàn)表2。專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度較高。

表2 第2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)各條目重要性評(píng)分及變異系數(shù)

（續(xù)表）

2.4 康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容的確定 本研究問(wèn)卷的修改原則：重要性評(píng)分＜3.5 分、變異系數(shù)＞0.25 作為條目刪除的依據(jù)，不作為下輪問(wèn)卷調(diào)查的內(nèi)容。對(duì)專(zhuān)家提出增加條目?jī)?nèi)容添加至第2 輪問(wèn)卷，提出質(zhì)疑或意見(jiàn)的條目予以修改。課題小組結(jié)合兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)，將活動(dòng)能力自我測(cè)評(píng)表由國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷更改為Frenchay 活動(dòng)量表，去除平衡墊動(dòng)態(tài)練習(xí)、仰臥起坐、卷腹運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)體仰臥起坐鍛煉方式，對(duì)瑜伽樹(shù)式、半俯臥撐、跪撐軀干挺身的鍛煉方式上增加更詳細(xì)的備注說(shuō)明。對(duì)彈力帶臂屈伸練習(xí)的彈力帶選擇進(jìn)行了規(guī)范，將柔韌性練習(xí)的頻率更改為每周3～5 次。

3 討論

3.1 編制康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)的意義 近年來(lái)，盡管生物相容性透析器和促紅細(xì)胞生成素的使用使血液透析技術(shù)取得了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)展，但MHD 病人的整體生存質(zhì)量和活動(dòng)能力仍未得到明顯改善，臥床病人的比例有所增加[6]。運(yùn)動(dòng)可以降低CKD 病人相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并被認(rèn)為是慢性疾病治療、預(yù)防和康復(fù)的一項(xiàng)重要干預(yù)措施。然而，MHD 病人康復(fù)方案的提供遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于心臟病和呼吸系統(tǒng)疾病[7]。相關(guān)研究表明，血液透析病人體力活動(dòng)明顯減少,部分病人每周運(yùn)動(dòng)1 次，死亡率高于定期運(yùn)動(dòng)的病人[8]。透析疲勞、擔(dān)心運(yùn)動(dòng)安全、缺乏興趣及醫(yī)護(hù)人員缺乏專(zhuān)業(yè)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)等是我國(guó)MHD 病人康復(fù)鍛煉難以開(kāi)展的原因[5]。王穎等[9]對(duì)血液透析病人透析中康復(fù)運(yùn)動(dòng)接受程度的多中心調(diào)查顯示，病人對(duì)透析康復(fù)的接受程度較高，提示對(duì)MHD病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)有較好的基礎(chǔ)。本研究應(yīng)用Delphi法構(gòu)建的康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)可為MHD 病人的家庭康復(fù)提供規(guī)范化、系統(tǒng)化的指導(dǎo)，促進(jìn)MHD 病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)的開(kāi)展。3.2 康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容的科學(xué)性和可靠性 本康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)的構(gòu)建是在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)完成的。研究小組遴選的專(zhuān)家涉及腎內(nèi)科醫(yī)療、血液透析護(hù)理、康復(fù)科醫(yī)學(xué)、心內(nèi)科學(xué)、糖尿病學(xué)領(lǐng)域，具有一定的代表性。兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)過(guò)程為研究者本人面對(duì)面發(fā)放和回收問(wèn)卷，保證了信息的完整性，同時(shí)避免了專(zhuān)家意見(jiàn)之間的互相影響。兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)的專(zhuān)家積極系數(shù)分別為95%和100%，提示專(zhuān)家對(duì)本研究的合作程度較高[10]。專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.87，0.90；表明專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果可靠。兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.416 和0.353，說(shuō)明本次咨詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。專(zhuān)家對(duì)康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)條目重要性評(píng)分為3.52～5.00 分，變異系數(shù)為0.00～0.23，表明專(zhuān)家意見(jiàn)較集中，對(duì)康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容認(rèn)可度較高。

3.3 康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)的創(chuàng)新性和實(shí)用性 雖然很多研究者對(duì)MHD 病人的康復(fù)實(shí)施和普及進(jìn)行了多種探索和嘗試，但目前尚未檢索到針對(duì)MHD 病人康復(fù)指南。日本學(xué)者對(duì)MHD 病人的虛弱進(jìn)行早期識(shí)別和干預(yù)[11]。Lopes 等[12]研究結(jié)果顯示，無(wú)論虛弱與否，MHD病人均可以通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)獲益。本研究在參考日本及我國(guó)最新版專(zhuān)家共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)內(nèi)容篩選出一套簡(jiǎn)便易行的運(yùn)動(dòng)能力自我測(cè)評(píng)體系并根據(jù)病人不同活動(dòng)能力推薦不同運(yùn)動(dòng)處方作為參考。本康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)的設(shè)計(jì)主要針對(duì)MHD 病人。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是我國(guó)MHD 病人的主要血管通路[13]，病人由于鈣磷代謝紊亂、腎性骨病、透析性低血壓等因素使跌倒的預(yù)防更為重要[14]。因此，本康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)所選擇的鍛煉方法在安全性、可靠性的基礎(chǔ)上，將抗阻運(yùn)動(dòng)部分側(cè)重結(jié)合對(duì)AVF 側(cè)肢體及下肢力量的鍛煉，柔韌性與有氧部分練習(xí)的選擇也充分考慮了其他不同血管通路的需要。

4 小結(jié)

本研究編制的康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)通過(guò)2 輪專(zhuān)家咨詢(xún)，具有一定的科學(xué)性和可靠性，專(zhuān)家認(rèn)可度較高。但本康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)尚未在臨床應(yīng)用，下一步將具體推廣實(shí)施以評(píng)估其有效性，并根據(jù)實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題及反饋不斷完善康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容。