孫玉勤，范沛榕，郝 志，鄭曉霞，鄭 浩

中山大學附屬第五醫(yī)院，廣東 519000

尿源性膿毒血癥是指由泌尿生殖道感染引起的膿毒血癥，十分兇險，住院病人死亡率為17.9%～27.8%[1]。隨著泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術的廣泛開展，術后尿源性膿毒血癥時有發(fā)生，不同手術方式術后尿源性膿毒血癥的發(fā)生率略有差異，經皮腎鏡碎石取石術后尿源性膿毒血癥為0.9%～4.7%，輸尿管軟鏡碎石取石術后尿源性膿毒血癥為4.5%，輸尿管硬鏡碎石取石術后尿源性膿毒血癥為5.8%[2]。尿源性膿毒血癥病情進展迅速，若未能早期診斷、及時正確處理，易迅速進展為膿毒癥休克，危及病人生命。因此，對泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術后病人進行風險評估，從而篩檢出高危病人，并重點關注，對尿源性膿毒血癥的早期診斷和治療有著重要意義。本研究旨在構建泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術后尿源性膿毒血癥的預警評估指標體系，以幫助臨床醫(yī)護工作者對尿源性膿毒血癥做到早識別、早預警，同時也為建立和完善術后尿源性膿毒血癥的預警評估工具提供內容框架。

1 方法

1.1 初步擬訂指標 成立研究小組，小組成員包括泌尿外科教授2 名、副主任醫(yī)師2 名、主治醫(yī)師1 名、護理碩士研究生2 名。小組成員首先查閱文獻、收集尿源性膿毒血癥的危險因素。檢索EMbase、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、維普中文科技期刊數(shù)據庫、萬方數(shù)據庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫和中國知網，以“碎石AND（“膿毒血癥”O(jiān)R“感染性休克”）AND“危險因素”為中文檢索式，以“Lithotripsy”AND（“septic shock”O(jiān)R“urosepsis”）AND“risk factors”等為英文檢索式進行文獻檢索，檢索時限為建庫至2020 年5 月31 日。根據文獻檢索結果及評估指標體系的構建原則，通過2 輪小組討論，結合臨床實際情況初步構建泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術后尿源性膿毒血癥預警評估指標體系。

1.2 遴選咨詢專家 按照研究目的和德爾菲法要求，選取咨詢專家。專家入選標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③泌尿外科工作5 年以上，臨床經驗豐富的醫(yī)療專家；④具有嚴謹求實的科學態(tài)度、扎實的專業(yè)知識、較強的思維能力，在本領域有一定的權威性；⑤自愿參加此研究，能夠客觀、中肯地提出意見。

1.3 擬訂專家咨詢問卷 第一部分內容：①專家基本信息；②專家對本研究內容的熟悉程度，分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉5 個等級，分別賦值1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分；③專家對本研究內容的判斷依據。第二部分內容：尿源性膿毒血癥危險因素指標咨詢表，采用Likert 5 級評分法對各級指標的重要性進行評分，5 分為非常重要，4 分為很重要，3 分為一般重要，2 分為不重要，1 分為非常不重要。設意見欄和空白欄，供專家提修改意見和增刪相應指標。

1.4 實施專家咨詢 本研究共進行了2 輪專家咨詢。采用現(xiàn)場填寫或微信發(fā)放問卷，進行資料收集。完成第1 輪咨詢后，刪除重要性評分≤3 分和（或）變異系數(shù)（CV）≥0.3 的指標；結合專家意見及研究小組討論結果取舍指標，修改問卷，形成第2 輪咨詢問卷。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理與分析。定量資料采用均數(shù)±標準差(±s)描述；專家的積極程度用咨詢問卷的有效回收率表示；專家權威程度用權威系數(shù)表示；專家意見的協(xié)調程度用變異系數(shù)表示。

2 結果

2.1 專家咨詢結果 2 輪專家咨詢中，第1 輪有21 名專家完成問卷，第2 輪有15 名專家完成問卷，兩輪專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況 單位：人（%）

2.2 專家的積極性及權威程度 專家的積極性用咨詢問卷的有效回收率表示，2 輪專家咨詢有效回收效率均為100%，第1 輪、第2 輪分別有75%和20%的專家提出意見和修改建議，表明專家對本研究參與程度較高。專家的權威程度用專家權威系數(shù)表示，使用判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)評價專家的權威系數(shù)(Cr)，Cr=(Ca+Cs)/2，權威系數(shù)越大，專家權威程度越高，一般Cr＞0.70 認為專家的權威性可接受[3]。參與2 輪咨 詢 專 家 的Ca 分 別 為0.82，0.87，Cs 分 別 為0.88，0.85，Cr 分別為0.85，0.86，說明專家的權威程度較高，結果可靠。

2.3 專家意見協(xié)調程度 專家意見協(xié)調程度指專家對所有指標的評價是否存在較大的分歧。專家意見協(xié)調程度用變異系數(shù)表示。一般認為變異系數(shù)＞0.25時，表示專家對該指標存在較大的分歧[4]。本研究第1 輪變異系數(shù)為0.08～0.35，平均值為0.22；第2 輪變異系數(shù)為0.07～0.25，平均值為0.19。

2.4 專家咨詢結果 第1 輪專家咨詢后，根據專家提出的修改意見，經研究小組討論對指標體系進行以下調整：在基本情況方面，增加術前使用抗菌藥物；在實驗室檢查方面，增加尿培養(yǎng)；在影像學檢查方面，將腎積水（中重度）、梗阻合并為輸尿管梗阻并腎積水（中重度）；在手術方式方面，根據手術入路對指標進行劃分，將手術方式分為輸尿管硬鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石、經皮腎鏡碎石；在術中情況方面，增加術中使用控壓系統(tǒng)或負壓吸引。經過2 輪專家咨詢，最終形成泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術后尿源性膿毒血癥預警評估指標體系，包含基本情況（4 個指標）、實驗室檢查（3 個指標）、影像學檢查（4 個指標）、手術方式（3 個指標）、術中情況（5 個指標）、術后情況（5 個指標）6 個模塊。見表2。

表2 泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術后尿源性膿毒血癥預警評估指標體系

3 討論

3.1 專家積極性和權威性分析 本研究咨詢專家均具有泌尿外科臨床工作經驗，80%咨詢專家在相關領域工作年限在10 年以上，85%以上的專家具有碩士及以上學歷，專業(yè)知識及工作經驗豐富。咨詢專家在專業(yè)領域方面具有一定的代表性。兩次咨詢問卷的回收率均為100%，分別有75%和20%的專家提出建設性意見，表明專家對本研究興趣大，積極性高。第2 輪專家Cr＞0.8，各指標CV≤0.25，說明專家權威性較高，咨詢結果可靠，且意見趨于統(tǒng)一。

3.2 構建的泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術后尿源性膿毒血癥預警評估指標體系的內容及重要性分析 在所有指標中，重要性得分最高、變異系數(shù)最小的指標是腎盂內壓，說明專家普遍認為腎盂內壓是影響尿源性膿毒血癥的重要指標，但是檢索關于尿源性危險因素的文獻發(fā)現(xiàn)，腎盂內壓在很多影響因素研究中并未被提及，可能與腎盂內壓術前無法監(jiān)測，只能在術中監(jiān)測，且需要特定的儀器，導致很多醫(yī)院或研究者缺少腎盂內壓的數(shù)據，提示腎盂內壓的重要性在部分文獻中被忽略。腎盂內壓造成尿源性膿毒血癥的原理為：上尿路結石微創(chuàng)手術通道較小，為了保持視野清晰、擴張操作空間、沖洗結石碎片，術者往往采用提高灌注壓和灌注速度的方法，而高灌注速度和高灌注壓必然導致腎盂內壓的升高，加上碎石過程可能造成不同程度的尿路黏膜損傷，破壞黏膜上皮的屏障功能，含有細菌的尿液在高壓下通過，細菌和內毒素就會迅速經腎盂淋巴、靜脈網入血[5]，導致尿源性膿毒血癥。研究表明，經皮腎鏡手術中腎盂壓力＜30 mmHg 就會發(fā)生灌洗液的吸收[6]，從而增加術后感染的可能，而腎盂高壓持續(xù)時間越長，術后發(fā)生感染的概率越大[7]。術中使用控壓系統(tǒng)或負壓吸引重要性評分為（4.56±0.53）分，變異系數(shù)為0.12，重要性評分排在第3 位，其目的也是控制腎盂壓力，所以術中控制腎盂內壓是預防尿源性膿毒血癥的重要環(huán)節(jié)。本研究中術前尿培養(yǎng)陽性重要性評分和變異系數(shù)僅次于腎盂內壓，與其他研究[8‐9]認為術前中段尿培養(yǎng)陽性是預測術后發(fā)生尿路感染的獨立影響因素一致。尿培養(yǎng)陽性提示尿路感染的存在，致病菌和內毒素含量高[10]，結石病程長的病人還可能存在真菌感染或混合感染。除了尿液含致病菌外，結石內部還有大量細菌群落，術前使用抗菌藥物并不能將其根除，術中隨著結石被粉碎，結石中的菌落釋放出來，這些因素都會增加術后尿源性膿毒血癥發(fā)生的機會。Bag 等[11]做的前膳性研究發(fā)現(xiàn)，經皮腎鏡取石術前如果能先有效抗感染治療1 周可減少尿源性膿毒血癥的發(fā)生。術前抗感染治療可以減少腎盂和結石內的細菌和內毒素，進而減少術中術后細菌和內毒素進入血液的量。本研究術前是否應用抗生素重要性評分為（4.22±0.67）分，變異系數(shù)為0.16，排在重要性評分的第7 位，所以應重視術前尿培養(yǎng)的結果，針對性地加強術前抗感染治療，有利于預防術后尿源性的膿毒血癥的發(fā)生。其次術后保持引流通暢、減少感染因子聚集也非常重要，在本研究中引流通暢重要性評分為（4.56±0.53）分，變異系數(shù)0.12，排在第4 位。術后留置輸尿管支架管位置不當、管道受壓或折疊、過早拔除腎造瘺管、導尿管等原因造成引流不暢是常見的原因。所以在術后護理過程中要注意觀察引流液的量與性狀，告知病人帶管注意事項，鼓勵病人多飲水，保持尿液引流通暢，從而達到預防尿源性膿毒血癥的目的。此外，感染性結石成分重要性評分為（4.44±0.53）分，變異系數(shù)0.12，排在第5 位，所以對于感染性結石成分的病人，由于結石和尿液中所含細菌菌落數(shù)及內毒素高，鑒于前述原因，術前進行充分的抗感染治療、術中嚴密控制腎盂內壓及保持術后尿液引流通暢是減少術后尿源性膿毒血癥發(fā)生的關鍵。

3.3 構建泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術后尿源性膿毒血癥預警評估指標體系的意義 隨著臨床醫(yī)護人員對各類風險因素逐漸重視，風險評估成為臨床工作的一部分，各種疾病風險預測研究越來越多，如臨床常用的Braden 壓瘡風險評估、預防跌倒評估等。尿源性膿毒血癥作為泌尿系結石嚴重的并發(fā)癥，眾多學者對尿源性膿毒血癥的危險因素進行了分析和總結，也有學者對尿源性膿毒血癥的風險預警進行了探討。劉余慶等[12]對經皮腎鏡取石術治療上尿路結石術后發(fā)生尿膿毒血癥病人的圍術期相關因素進行分析，建立了預測術后尿膿毒血癥風險的列線圖模型。趙明等[13]通過感染可能性評分對輸尿管軟鏡術后尿源性膿毒血癥的篩查預測效果進行了分析。臧海洋[14]建立輸尿管軟鏡相關尿源性膿毒血癥術前風險評估系統(tǒng)；欒光超[15]建立了經皮腎鏡相關尿源性膿毒血癥風險評估系統(tǒng)。但臧海洋和欒光超的研究涵蓋的指標較少，只關注到術前因素，未能關注整個圍術期，不適用于對術后尿源性膿毒血癥的風險預測。所以，目前尚未形成術后尿源性膿毒血癥風險評估工具，主要依靠醫(yī)護人員的臨床經驗判斷病人是否可能會發(fā)生尿源性膿毒血癥。構建術后尿源性膿毒血癥預警評估指標體系，可對泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石病人術前、術中及術后情況進行連續(xù)性評估，評估內容較為全面、科學、客觀，使醫(yī)護人員能夠有效識別術后尿源性膿毒血癥的高風險病人，有利于醫(yī)護人員有選擇地進行重點預防與護理，增加工作能動性，降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率。

4 小結

本研究構建的泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術后尿源性膿毒血癥預警評估指標體系，可以幫助醫(yī)護人員客觀、系統(tǒng)地對術后尿源性膿毒血癥風險進行評估，但本研究咨詢專家來自廣東地區(qū)，調查區(qū)域較局限，且構建的泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術后尿源性膿毒血癥預警評估指標體系尚未經過臨床驗證，有待進一步研究，為各指標合理賦值并評估該指標體系的靈敏度和特異度，進一步完善預警評估體系。