壽宇雁，高曉彥，張士蓮，侯黎莉*

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；2.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院

顱頜面創(chuàng)傷是由于突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)的意外事件引起的創(chuàng)傷。由于顱頜面結(jié)構(gòu)的特殊性，該部位的創(chuàng)傷不僅會(huì)導(dǎo)致面部功能障礙，影響生活質(zhì)量，而且因?yàn)橛绊懖∪巳菝玻瑢?dǎo)致病人發(fā)生社會(huì)心理障礙[1]。有研究指出，顱頜面創(chuàng)傷病人常見的心理問(wèn)題包括焦慮、急性應(yīng)激、行為改變及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[2]，會(huì)導(dǎo)致病人消極面對(duì)疾病，影響病人治療信心。由于病人創(chuàng)傷后采用的應(yīng)對(duì)方式和心理彈性不同，導(dǎo)致他們面對(duì)創(chuàng)傷性事件時(shí)反應(yīng)不同[3]。心理彈性是個(gè)體改變自身以抗衡和適應(yīng)壓力的行為傾向并從壓力情境中恢復(fù)的能力[4]。研究指出，醫(yī)務(wù)工作者可采用團(tuán)體護(hù)理與個(gè)人護(hù)理相結(jié)合的方法對(duì)病人進(jìn)行心理支持，提高病人對(duì)疾病治療的認(rèn)知水平，減輕內(nèi)心的困擾，逐步提高病人的心理彈性水平，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[5]。羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理目標(biāo)是提高人體適應(yīng)性水平，進(jìn)而改善健康水平[6]。結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理治療是針對(duì)團(tuán)體成員個(gè)人行為、心理需求、建設(shè)性反饋而設(shè)計(jì)的體驗(yàn)式活動(dòng)，通過(guò)團(tuán)體人際相互作用，促進(jìn)個(gè)體正確認(rèn)識(shí)自我，以積極的方式面對(duì)逆境[7]。因此，本研究探討羅伊適應(yīng)模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)顱頜面創(chuàng)傷病人心理彈性、應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020 年7 月—2020 年12 月選取上海某醫(yī)院收治的顱頜面創(chuàng)傷病人104 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人自急診入院，經(jīng)檢查確診為顱頜面創(chuàng)傷，包括牙折斷、牙脫位、鼻骨骨折、牙槽骨骨折、顴骨及面部軟組織損傷；②病人知情同意，自愿配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有正頜正畸手術(shù)病人；②合并顏面部惡性腫瘤；③有重大精神創(chuàng)傷及認(rèn)知障礙、重要臟器損傷和藥物禁忌的病人；④病人中途退出研究者。采用區(qū)組隨機(jī)化方法分為兩組。觀察組52 例，其中男30 例，女22 例；年齡18～82 歲；文化程度：小學(xué)2 例，初中10 例，高中12 例，專科及以上28 例；致傷原因：交通事故30 例，暴力損傷10 例，運(yùn)動(dòng)損傷12 例。對(duì)照組52 例，其中男29 例，女23 例；年齡20～75 歲；文化程度：小學(xué)3 例，初中7 例，高中15 例，?？萍耙陨?7 例；致傷原因：交通事故29 例，暴力損傷12 例，運(yùn)動(dòng)損傷11 例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù) 兩組病人均需進(jìn)行頜面部創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)，對(duì)照組圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即術(shù)后密切監(jiān)測(cè)病人生命體征，積極預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)病人進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。觀察組采用羅伊適應(yīng)模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)。羅伊適應(yīng)模式護(hù)理:對(duì)病人進(jìn)行適應(yīng)反應(yīng)評(píng)估，評(píng)估病人在生理、情感、社交等方面是否存在不適，采用團(tuán)體心理干預(yù)法將認(rèn)知訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、形體訓(xùn)練等融入病人心理干預(yù)中，以改善病人不良情緒。團(tuán)體干預(yù)8～10 人為1 組，由急診和口腔顱頜面創(chuàng)傷科醫(yī)生、護(hù)理人員及顱頜面創(chuàng)傷病人組成。團(tuán)體干預(yù)采取封閉式、結(jié)構(gòu)式干預(yù)，干預(yù)過(guò)程分為3 個(gè)階段，分別為手術(shù)前、出院后1 周隨訪、出院后1 個(gè)月隨訪。

1.2.1 第一階段：團(tuán)體創(chuàng)始階段（手術(shù)前） ①建立良好的人際關(guān)系：研究小組在傾聽角與每個(gè)入組病人交流，了解病人家庭狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、人格特質(zhì)、心理現(xiàn)況等，向病人講解結(jié)構(gòu)式團(tuán)體治療的目的及意義，以提高病人配合度。通過(guò)組織病人進(jìn)行自我介紹、團(tuán)隊(duì)游戲、角色扮演、分享及感悟等活動(dòng)幫助團(tuán)體成員建立良好人際關(guān)系，提高團(tuán)隊(duì)成員合作及溝通能力。②建立規(guī)則：組織團(tuán)體成員圍坐一圈，研究人員與病人相對(duì)而坐，可以直接觀察團(tuán)體成員情況，每個(gè)成員先進(jìn)行簡(jiǎn)短的自我介紹，再制定團(tuán)體規(guī)則。每個(gè)成員介紹參與此團(tuán)體干預(yù)希望完成的目標(biāo)，一名工作人員負(fù)責(zé)記錄。團(tuán)體成員共同討論，選擇適合的團(tuán)體活動(dòng)方式。該活動(dòng)不但可以促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員快速認(rèn)識(shí)和交流，而且可以創(chuàng)建信任、和諧的活動(dòng)氛圍。

1.2.2 第二階段：團(tuán)體工作階段（出院后1 周隨訪時(shí)） 此階段旨在讓病人感受正性體驗(yàn)，克服負(fù)性認(rèn)知。①識(shí)別不良情緒，重塑治療信心：研究小組指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員學(xué)會(huì)識(shí)別自身存在的不良情緒，并做好情緒管理，通過(guò)研究者分次講解，讓團(tuán)體成員了解抑郁發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況。通過(guò)角色扮演、宣泄、傾訴等方式抒發(fā)情緒，讓每位成員講述自己病況，引起其他成員的共鳴，讓他們潛意識(shí)接受自己患病的事實(shí)。②建立安全的人際關(guān)系：通過(guò)“心有千千結(jié)”活動(dòng)，讓成員相互分享感悟，提高團(tuán)體成員自信心。通過(guò)蒙面畫畫、跳集體舞等活動(dòng)讓團(tuán)體成員互相學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)接納周圍人、事和自己，學(xué)會(huì)傾聽、尊重他人，彼此包容，建立良好的人際關(guān)系，滿足團(tuán)體成員歸屬感及被接納的心理需求。

1.2.3 第三階段：團(tuán)體活動(dòng)結(jié)束階段（出院后1 個(gè)月隨訪時(shí)） 此階段的干預(yù)目的是讓病人更加珍愛生命，積極生活。通過(guò)“假如生命只剩3 d”的討論活動(dòng)，讓團(tuán)體成員分享自身對(duì)生命的看法，學(xué)會(huì)感受生活美好，珍愛生命，從而提高治療配合度。根據(jù)羅伊適應(yīng)模式對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，可提出以下護(hù)理問(wèn)題。①自我形象紊亂：突發(fā)頜面部外傷會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)容貌的恐懼、焦慮等負(fù)面情緒增加。向病人解釋疾病的治療方案及成功率，提高病人治療疾病的積極性；鼓勵(lì)病人家屬多與病人溝通，多傾聽病人的需求，了解病人心理變化并及時(shí)給予心理疏導(dǎo)；介紹同類疾病康復(fù)病人治療經(jīng)歷，減少抑郁的發(fā)生。②角色改變:病人角色短時(shí)間內(nèi)變成被照顧者，出現(xiàn)適應(yīng)不良。向病人介紹疾病相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)病人建立正確的角色意識(shí)，給病人家屬介紹治療流程，鼓勵(lì)家屬多與病人交流，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。③相互依賴:病人因容貌受損，自我封閉，孤獨(dú)感增加。對(duì)病人進(jìn)行疾病康復(fù)宣教，指導(dǎo)病人傷口日常護(hù)理方法，提高病人正性心理，培養(yǎng)自我護(hù)理能力；鼓勵(lì)病人與醫(yī)護(hù)人員交流康復(fù)過(guò)程，增加對(duì)疾病痊愈的信心，以減少病人孤獨(dú)感。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 心理彈性 采用心理彈性量表(Connor and Davidson Resilience Scale，CD‐RISC)測(cè)評(píng)，包括能力、控制、忍受消極、接受變化、精神支持5 個(gè)維度，共25 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)計(jì)分，總分0～100 分，該量表 由Connor 和Davidson 共 同 編 制，Cronbach's α 系 數(shù)為0.89[8]。于肖楠等將量表翻譯成中文后進(jìn)行修訂，修訂后的中文版量表包括堅(jiān)韌、樂(lè)觀、自強(qiáng)3 個(gè)維度，共25 個(gè)條目。中文版Cronbach's α 系數(shù)為0.91，采用5 級(jí)評(píng)分，得分越高，說(shuō)明心理彈性越好[9]。

1.3.2 應(yīng)對(duì)方式 采用修正的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行測(cè)評(píng)，反映病人對(duì)“特定”生活事件的應(yīng)對(duì)特點(diǎn)[10]，包括面對(duì)、屈服、回避3 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，總分為20～80 分，分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)體越傾向于該維度的應(yīng)對(duì)方式。3 個(gè)分量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.64，0.85，0.76，具有良好的信效度[11]。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI‐74）[12]進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括物質(zhì)生活、軀體功能、心理狀態(tài)、社會(huì)功能4 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，采用1～5 級(jí)評(píng)分，分值越高提示病人生活質(zhì)量越好。量表的重測(cè)信度為0.84～0.93；條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.38～0.73，條目?jī)?nèi)部各項(xiàng)目之間相關(guān)系數(shù)為0.66～0.69，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料采用例數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后心理彈性評(píng)分比較（見表1）

表 1 兩組病人干預(yù)前后心理彈性評(píng)分比較（±s） 單位：分

表 1 兩組病人干預(yù)前后心理彈性評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)52 52堅(jiān)韌干預(yù)前21.12±3.98 21.09±4.02 0.04 0.97干預(yù)后28.96±4.39 25.11±4.18 4.58＜0.01 t 值?9.54?5.00 P P＜0.01＜0.01干預(yù)后28.74±4.98 24.69±4.02 4.26＜0.01 t 值?9.27?4.81＜0.01＜0.01自強(qiáng)樂(lè)觀干預(yù)前20.98±3.41 21.11±3.56?0.19 0.85總分干預(yù)前21.02±3.89 21.11±3.78?0.12 0.91干預(yù)后29.02±4.93 24.98±4.72 4.27＜0.01 t 值?9.19?4.61 P P＜0.01＜0.01干預(yù)前63.12±6.78 63.31±7.02?0.14 0.89干預(yù)后86.72±7.98 74.78±7.11 8.06＜0.01 t 值?16.25?8.28＜0.01＜0.01

2.2 兩組病人干預(yù)前后醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)評(píng)分比較（±s） 單位：分

項(xiàng)目面對(duì)t 值?0.10 5.50 P 0.92＜0.01時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t 值P干預(yù)前干預(yù)后t 值P干預(yù)前干預(yù)后t 值P干預(yù)前干預(yù)后t 值P觀察組（n=52）18.45±3.12 25.63±4.36?9.66＜0.01 22.12±4.01 15.26±3.78 8.98＜0.01 24.15±5.11 17.11±3.98 7.84＜0.01 64.67±2.24 44.00±2.12 4.56＜0.01對(duì)照組（n=52）18.52±3.77 21.11±4.02?8.28＜0.01 22.08±4.36 19.02±3.96 3.75＜0.01 24.09±4.86 20.12±4.02 4.54＜0.01 64.69±2.99 60.25±2.02 2.61＜0.01回避0.05?4.95 0.96＜0.01屈服0.06?3.84 0.95＜0.01總分?0.02?17.65 0.98＜0.01

2.3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（見表3）

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 單位：分

P項(xiàng)目物質(zhì)生活t 值0.21 8.47＞0.05＜0.01軀體功能?0.19 8.18＞0.05＜0.01心理狀態(tài)?0.18 6.60＞0.05＜0.01社會(huì)功能?0.18 7.91＞0.05＜0.01總分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t 值P干預(yù)前干預(yù)后t 值P干預(yù)前干預(yù)后t 值P干預(yù)前干預(yù)后t 值P干預(yù)前干預(yù)后t 值P觀察組（n=52）13.12±2.45 21.78±3.78?13.86＜0.01 14.02±2.41 21.62±3.42?13.10＜0.01 14.21±3.11 22.11±3.78?11.64＜0.01 14.02±2.48 22.69±3.25?15.29＜0.01 55.37±4.78 88.20±5.02?34.15＜0.01對(duì)照組（n=52）13.02±2.51 16.10±3.02?5.66＜0.01 14.11±2.52 16.26±3.26?3.76＜0.01 14.32±3.26 17.36±3.56?4.54＜0.01 14.11±2.53 17.52±3.42?5.78＜0.01 55.56±4.63 67.24±4.63?12.00＜0.01?0.21 22.13＞0.05＜0.01

3 討論

3.1 羅伊適應(yīng)模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)能有效提高顱頜面創(chuàng)傷病人心理彈性水平 顱頜面創(chuàng)傷屬于突發(fā)性事故，病人易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，加之病人傷后面對(duì)自身容貌的改變，會(huì)加重不良情緒，導(dǎo)致病人消極應(yīng)對(duì)疾病，影響其康復(fù)信心[13‐14]。心理彈性是心理健康的重要組成部分，個(gè)體面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)心理彈性水平越高，越有利于個(gè)體采取積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件[15]。因此，提高顱頜面創(chuàng)傷病人傷后心理彈性將有助于改善病人不良情緒，增強(qiáng)病人治療信心。本研究表明，羅伊適應(yīng)模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)能有效提高病人的心理彈性，研究結(jié)果與曹春艷等[16]一致?？紤]可能由于結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)通過(guò)團(tuán)體的人際交互作用，促進(jìn)個(gè)體在交往中相互觀察和學(xué)習(xí)，從而更清晰地認(rèn)識(shí)自我、掌控自我情緒，更好地調(diào)整心態(tài)，適應(yīng)突如其來(lái)的疾病帶來(lái)不穩(wěn)定的心理狀況，增加病人面對(duì)疾病的自信[17]。

3.2 羅伊適應(yīng)模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)可促進(jìn)顱頜面創(chuàng)傷病人積極應(yīng)對(duì)疾病 積極的應(yīng)對(duì)方式有助于增強(qiáng)病人的治療信心，提高病人疾病管理能力及遵醫(yī)行為。本研究表明，結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)能讓顱頜面創(chuàng)傷病人以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病，有助于病人術(shù)后康復(fù)。通過(guò)對(duì)顱頜面創(chuàng)傷病人實(shí)施健康教育，團(tuán)體成員積極參與、觀摩及分享活動(dòng)，提高病人對(duì)疾病及自身情緒的認(rèn)識(shí)，有助于病人樹立正確的治療態(tài)度，提高病人治療積極性[18]。

3.3 結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)能提高顱頜面創(chuàng)傷病人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果表明，結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)能提高顱頜面創(chuàng)傷病人的生活質(zhì)量，與張紅等[19]研究結(jié)果一致。顱頜面創(chuàng)傷會(huì)造成病人不同程度的容貌改變，尤其是女性、年輕人、文化程度高、從事對(duì)外職業(yè)的病人等，外形改變會(huì)對(duì)病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響[20]。本研究針對(duì)顱頜面創(chuàng)傷病人的實(shí)際情況進(jìn)行結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建，個(gè)性化服務(wù)給予病人情緒、認(rèn)知、行為、人文及社會(huì)支持等方面的干預(yù)，針對(duì)病人個(gè)人需求、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度情況及術(shù)后康復(fù)效果等，制定相應(yīng)的心理干預(yù)計(jì)劃，幫助病人提高疾病治療積極性、減輕創(chuàng)傷對(duì)生活的影響，改善病人生理、心理、社會(huì)等功能，從而改善顱頜面創(chuàng)傷病人的生活質(zhì)量。結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)可為病人創(chuàng)造一個(gè)安全、溫暖、尊重及相互接納的團(tuán)體氛圍，讓團(tuán)體成員通過(guò)相互學(xué)習(xí)，正確認(rèn)識(shí)自我，宣泄不良情緒，重建對(duì)疾病的理性認(rèn)識(shí)，減輕內(nèi)心不安，促進(jìn)身心健康，從而提高病人生活質(zhì)量[21]。

4 小結(jié)

顱頜面創(chuàng)傷病人易出現(xiàn)不良情緒，需要給予一定的心理支持。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多渠道給病人提供健康信息，進(jìn)行心理護(hù)理，調(diào)節(jié)病人的情緒[22]。本研究證實(shí)，羅伊適應(yīng)模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)能有效提高顱頜面創(chuàng)傷病人心理彈性，使病人能積極應(yīng)對(duì)疾病，促進(jìn)病人的康復(fù)，提高病人的生活質(zhì)量。