趙少華，方 萍，陶玉瓊

1.安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院，安徽 237005；2.皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院

腦外傷病人發(fā)病突然，病情重，術前準備爭分奪秒，急診手術需要行氣管插管全身麻醉，插管前以及插管期間，病人因顱內(nèi)壓增高，伴有惡心、嘔吐現(xiàn)象，意識障礙，缺乏口腔自潔功能，加之口腔定植菌的生長，口腔不潔，口腔分泌物、口腔定植菌沿著氣管插管四周下移[1‐3]，是肺部感染發(fā)生的主要危險因素。因此，氣管插管前、手術期間進行口腔護理有其必要性。關于腦外傷氣管插管病人在神經(jīng)外科病房住院期間加強口腔護 理[4‐5]、口 腔 護 理 的 具 體 方 式[6‐8]、不 同 濃 度 氯 己 定 口腔護理液的選擇[6,9‐11]、口腔護理的首次時間及間隔時間[12‐13]國內(nèi)外報道較多，但在手術期間進行口腔護理的相關報道少。侵入性插管操作和插管過程中口腔不潔，口腔內(nèi)的細菌通過插管時帶入或插管期間進入下呼吸道，需盡早切斷腦外傷病人口腔寄生菌感染的源頭[14]。本研究在行氣管插管前、術中置管期間使用復方氯己定含漱液浸濕紗布擦洗聯(lián)合抽吸式牙刷沖洗進行口腔護理干預，評價其對降低肺部感染率的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年1 月—2021 年4 月在全身麻醉下行腦外傷手術的病人60 例。納入標準：①腦外傷擬在全身麻醉下手術，需氣管插管的病人，包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫；②年齡≥18 歲；③病人或家屬簽署知情同意書。排除標準：①病人口腔原有口臭、口腔炎癥、口腔潰瘍，存在使用激素以及化療、放療等所致的口腔疾患；②住院時限＜7 d；③原有肺部感染病人。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組、對照組各30 例。兩組一般情況比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)吸痰后氣管插管，氣管插管前以及置管期間未行口腔護理干預，手術后回神經(jīng)外科病房氣管插管仍要留置一段時間，一般不超過72 h，回病房后未拔管期間進行常規(guī)口腔護理，間隔4～6 h 1次。

1.2.2 觀察組 除常規(guī)吸痰外，手術室護士在氣管插管前以及置管期間，使用復方氯己定液浸濕的紗布擦洗聯(lián)合氯己定液沖洗,氯己定濃度為0.12%。具體操作方法：氣管插管前吸痰后用氯己定液浸濕的紗布塊快速擦洗；手術期間半小時觀察口腔分泌物1 次，若肉眼見到口腔內(nèi)有分泌物、嘔吐物、反流物或混合黏液，或病人出現(xiàn)嘔吐后，即刻用抽吸式牙刷聯(lián)合氯己定液進行沖洗，盡可能保持口腔環(huán)境相對潔凈。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉復蘇后口腔清潔度 病人麻醉復蘇后即將轉入神經(jīng)外科病房前，由1 名不知曉分組情況的質控護士評定。采用《護理結局分類系統(tǒng)》[6,15]口腔評分評估系統(tǒng)中口腔清潔程度相關6 項清潔評估指標，評估口腔、牙齒、牙齦、舌、義齒、牙齒用具清潔程度。采用Likert 5 級評分法，1～5 級正向評分，分值由低到高分別代表極度受損、重度受損、中度受損、輕度受損、沒有受損，沒有受損指口腔清潔度最高，總分5～30 分，最終結合總分定為沒有受損、輕度受損、中度及以上受損判定口腔清潔度。

1.3.2 口咽部分泌物菌落計數(shù) 在病人入手術即刻、術后（手術醫(yī)師操作結束，病人即將進入麻醉復蘇室前）、麻醉復蘇后（病人已經(jīng)復蘇，即將進入神經(jīng)外科病房前）3個時間點，由1 名不知曉分組情況的質控護士用一次性咽拭子在病人上顎中點旋轉l 周，采集口咽部分泌物，再用滅菌剪刀剪斷棉簽放置一次性無菌試管中，30 min 內(nèi)送檢培養(yǎng)，48 h 后統(tǒng)計口咽部標本菌落計數(shù)。1.3.3 術后口腔疾患發(fā)生率 術后第3 日、第7 日，由1 名不知曉分組情況的質控護士評估口臭、口腔炎癥、口腔潰瘍情況?？诔襞袛鄻藴剩翰捎脭?shù)字分級法進行評估，質控護士依據(jù)病人的口腔氣味，鼻測感覺評分0～3 分口腔氣味正常；4～10 分發(fā)生口臭現(xiàn)象[15]?？谇谎装Y[16]：包括口腔黏膜、口唇、牙齦、舌、顎等部位充血、水腫或伴有潰瘍視為發(fā)生口腔炎癥?？谇粷儯嚎谇火つ?、唇、舌、腭等部位發(fā)生潰瘍。

1.3.4 肺部感染發(fā)生率 術后第3日、第7日，通過醫(yī)院感染實時軟件杏林系統(tǒng)監(jiān)測肺部感染例數(shù)。感染率=實時監(jiān)測感染病人數(shù)/實時監(jiān)測病人總數(shù)×100%。肺部感染診斷標準[2]：肺部感染臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺部聽診濕啰音）以及下述影像或實驗室檢查必須具備其中之一條件，①影像學檢查發(fā)現(xiàn)新的炎癥病灶；②近2 次痰培養(yǎng)病原菌相同；③血液培養(yǎng)為陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人術后口腔清潔度比較（見表2）

表2 兩組病人術后口腔清潔度比較 單位：例（%）

（續(xù)表）

2.2 兩組病人口咽部標本細菌數(shù)量比較（見表3）

表3 兩組病人不同時間口咽部標本細菌數(shù)量比較(±s) 單位：cfu/μL

表3 兩組病人不同時間口咽部標本細菌數(shù)量比較(±s) 單位：cfu/μL

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)30 30術前495.90±84.83 462.47±101.28 1.386 0.171術后即刻545.47±111.08 340.00±125.16 6.725＜0.001麻醉復蘇后609.57±146.03 483.30±144.47 3.367 0.001

2.3 兩組病人口腔疾患發(fā)生情況比較（見表4）

表4 兩組病人術后口腔疾患發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人肺部感染發(fā)生率比較（見表5）

表5 兩組病人術后不同時間肺部感染發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 全身麻醉腦外傷病人手術室圍氣管插管口腔護理干預的必要性 本研究結果顯示，觀察組病人麻醉復蘇時口腔、牙齒、牙齦、舌的清潔度以及口咽部菌落計數(shù)指標均優(yōu)于對照組?？赡芤驗橛^察組選擇口腔不潔發(fā)生的高危時機干預，干預插管前、嘔吐后以及手術插管期間隨時發(fā)生口腔不潔的環(huán)境，維護了口腔正常的微環(huán)境。腦外傷手術病人麻醉前為腦水腫高峰，顱內(nèi)壓增高，惡心、嘔吐，此時口腔護理聯(lián)合吸痰易致顱內(nèi)壓增高，提倡適度鎮(zhèn)靜后吸痰及口腔護理[17]。麻醉插管前快速采用氯己定潮濕紗布塊擦洗口腔部，減少插管時帶入細菌至下呼吸道；手術期間病人鎮(zhèn)靜，保證氣管插管氣囊的壓力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[6,18]，適宜氯己定口腔液沖洗，徹底去除口腔內(nèi)混合物的致病菌以及胃內(nèi)容物中的幽門螺桿菌，減少細菌通過氣管插管壁滲透至下呼吸道?？谇粌?nèi)、氣管插管囊上混合物多，易致吸入性肺炎。氣管插管后，呼吸機機械通氣口腔護理不及時，口腔細菌會隨著口咽部分泌物沿著氣管插管周圍從聲門下進入氣道，進一步增加肺部感染的發(fā)生率[3,19]。

3.2 全身麻醉腦外傷病人手術期間口腔護理干預可降低口腔疾患及肺部感染發(fā)生率 表4、表5 顯示，除第3 日口腔潰瘍發(fā)生率無統(tǒng)計學意義外觀察組術后第3 日、第7 日口腔疾患發(fā)生率、肺部感染率均低于對照組（P＜0.05）。在腦外傷口腔不潔環(huán)境的高危時機應用氯己定進行口腔護理干預，可改善口臭，減少口腔致病菌數(shù)量[11,20]。腦外傷病人病情危急，機體的應激免疫力急劇下降，易發(fā)生全身炎癥反應綜合征?？谇火つ円蚪M織缺氧，愈合修復慢。本研究結果顯示，抽吸式牙刷低濃度氯己定液沖洗，可降低肺部感染率，與倪勝賢等[6‐7,10]報道的結果一致?？谇挥拈T螺桿菌與口臭、口腔感染具有一定的關系[21]。加強氣管插管病人口腔感染高危環(huán)節(jié)管理可使幽門螺桿菌數(shù)量相對減少，繁殖機會下降，可改善口腔異味，防治口腔感染。采用擦洗方法聯(lián)合沖洗方法進行口腔護理干預，類似刷牙[7‐8,22]，口腔清潔程度高，可預防微誤吸[3]發(fā)生，肺部感染發(fā)生率隨之下降。

4 小結

腦外傷氣管插管手術病人，注重前瞻性圍氣管插管期間口腔不潔高危因素評估，及時進行復方氯己定液浸濕紗布擦洗聯(lián)合抽吸式牙刷氯己定液沖洗，保持口腔潔凈環(huán)境，預防口腔內(nèi)容物反流，減少氣囊上混合物誤吸，降低肺部感染發(fā)生。本研究不足之處：進行口腔干預耗時，口腔干預的前提為不能影響手術配合、病人病情監(jiān)測，后續(xù)將研究建立查驗表確保口腔干預進行和持續(xù)質量改進。