李婉珍，韋梅珍，許建坤，陳如冰，陳雄姿，李曉蓮

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 515041

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)病人傷情嚴(yán)重，并發(fā)癥多[1‐2]。神經(jīng)源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction，NBD)是SCI 病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，病人腸道部分或完全失去了神經(jīng)支配，自主排便機(jī)制喪失，直腸收縮強(qiáng)度降低，排便時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減慢，糞便長(zhǎng)時(shí)間滯留在腸道內(nèi)，導(dǎo)致腸道水分被過(guò)度吸收，糞便干結(jié)，排便時(shí)直腸壓力增加，進(jìn)一步加劇病人排便困難程度，常表現(xiàn)為便秘，嚴(yán)重影響病人生命質(zhì)量[3‐5]。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)SCI 合并便秘病人系統(tǒng)、規(guī)范的干預(yù)方案。直腸功能訓(xùn)練可以機(jī)械刺激的方式促進(jìn)病人腸蠕動(dòng)[6‐7]。本研究對(duì)我院SCI 合并便秘病人基于臨床護(hù)理路徑進(jìn)行直腸功能訓(xùn)練，有助于改善病人的排便功能，提高病人的生活質(zhì)量及住院滿意度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017 年6 月—2019 年12 月收治的86 例SCI 合并便秘的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006 年美國(guó)SCI 協(xié)會(huì)制定的SCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人出現(xiàn)腸道功能障礙；②經(jīng)過(guò)前期治療，病情穩(wěn)定；③具有良好的溝通能力，愿意配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙病人；②因其他原因引起腸道功能障礙病人；③合并嚴(yán)重臟器功能障礙者。隨機(jī)分為兩組，對(duì) 照 組47 例，其 中 男26 例，女21 例；年 齡23～89（54.72±16.81）歲；損傷類型：頸髓損傷12 例，胸髓損傷17 例，腰髓損傷17 例，骶髓損傷1 例；完全性SCI 12 例，不完全性SCI 35 例。觀察組39 例，其中男27 例，女12 例；年齡19～80（56.10±15.73）歲；損傷類型：頸髓損傷7 例，胸髓損傷11 例，腰髓損傷20 例，骶髓損傷1 例；完全性SCI 14 例，不完全性SCI 25 例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理干預(yù)

1.2.1.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予便秘臨床護(hù)理路徑干預(yù)。便秘臨床護(hù)理路徑：由科室管床護(hù)士建立并執(zhí)行SCI 病人便秘臨床護(hù)理路徑表，按照臨床護(hù)理路徑要求完成相關(guān)干預(yù)措施。①入院24 h：了解病人排便習(xí)慣、排尿情況，根據(jù)每日尿量，指導(dǎo)病人每日飲水2 000 mL 以上，講解飲水的重要性；根據(jù)病人病情進(jìn)行飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食新鮮蔬菜、水果等粗纖維食物；每天膳食纖維攝入量15～20 g/kg；指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；了解病人疼痛程度，必要時(shí)給予止痛藥。②第2 天：了解病人配合情況，確定病人是否按要求飲水及攝入粗纖維食物。③第3 天、第4 天：指導(dǎo)便秘病人家屬用手掌大小魚(yú)際肌從盲腸開(kāi)始按照結(jié)腸蠕動(dòng)方向按摩，再利用一手食指叩擊另一手指間關(guān)節(jié)，每根手指60 次，兩手交替進(jìn)行，每天1 次，可起到預(yù)防便秘作用；了解排便方式改變對(duì)病人的影響，進(jìn)行腹部按摩并指導(dǎo)病人正確排便方式。前2 d 計(jì)劃執(zhí)行后仍未排便者，告知主管醫(yī)生，也可適當(dāng)給予通便藥。④第5 天～第7 天：指導(dǎo)病人床上活動(dòng)及肢體功能鍛煉。收提肛肌運(yùn)動(dòng)：先用力收縮臀肌，同時(shí)上提收縮肛門(mén)，然后向下放松，再向下用力排便，重復(fù)10 次左右，每日1 次或2 次；確定病人每天飲水量，了解飲食以及進(jìn)食水果情況；有便意者給予開(kāi)塞露納肛，指導(dǎo)正確使用方法，了解大便性質(zhì)；了解病人服用通便藥后的反應(yīng)，及時(shí)反饋給主管醫(yī)生。

1.2.1.2 觀察組 觀察組在臨床護(hù)理路徑基礎(chǔ)上進(jìn)行直腸功能訓(xùn)練。直腸功能訓(xùn)練:由1 名康復(fù)科醫(yī)生及護(hù)士共同完成，根據(jù)病人情況選擇2 項(xiàng)及以上項(xiàng)目進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為病人未排便的第3 天開(kāi)始，頻次為每天或隔天。餐后半小時(shí)對(duì)病人進(jìn)行腹部按摩前加穴位按揉，用拇指自中脘、右天樞、氣海、左天樞4 個(gè)穴位各按揉30 次，每天2 次。利用生物反饋機(jī)制作用，通過(guò)刺激直腸傳入和傳出反射，增強(qiáng)腸道活動(dòng)。具體操作方法：將指套戴在食指或中指上，涂抹潤(rùn)滑劑后，插入肛門(mén)，緩慢持續(xù)地將直腸壁向肛門(mén)一側(cè)牽拉，擴(kuò)大直腸腔，誘導(dǎo)腸道反射，緩解肛門(mén)括約肌痙攣，促進(jìn)糞便排出。電腦中頻治療儀：中頻電刺激會(huì)陰區(qū)和天樞、氣海穴位治療。具體操作方法：選擇4 cm×4 cm 電極片4 個(gè)，分別貼于病人肛門(mén)前方會(huì)陰穴處、后方肛門(mén)與尾骨之間、兩側(cè)肛門(mén)與坐骨結(jié)節(jié)之間，肚臍上下和兩旁，避開(kāi)肚臍，貼好后連接BA2008‐Ⅲ/Ⅳ型電腦中頻治療儀，處方選擇功能性電刺激，強(qiáng)度以病人能夠接受為度，每次20 min，每日2 次。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 腸道功能 ①大便次數(shù)：采用排便頻率進(jìn)行評(píng)分，1～2 d 1 次計(jì)0 分，3 d 1 次計(jì)1 分，4～5 d 1 次計(jì)2分，＞5 d 1次計(jì)3分。記錄干預(yù)后4周的排便頻率評(píng)分；②首次干預(yù)后排便量；③排便控制能力：應(yīng)用Barthel指數(shù)計(jì)分法[8]在干預(yù)后4 周測(cè)評(píng)，＞6 分為大便控制良好；4～6 分為基本控制；＜4 分為控制差；④大便性狀：采用Bristol 分型在干預(yù)后4 周測(cè)評(píng)，根據(jù)大便軟硬程度 以 及 形 狀 分 為7 型，其 中1 型、2 型 為 便 秘 型，3 型、4 型為正常型，5～7 型為腹瀉型[9]。

1.2.2.2 生活質(zhì)量 干預(yù)前及干預(yù)后4 周采用簡(jiǎn)明健康量表（SF‐36）對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，分值0～100 分，評(píng)分越高表示病人生活質(zhì)量越好。

1.2.2.3 護(hù)理滿意度 由病人在觀察終點(diǎn)時(shí)（干預(yù)后4 周）評(píng)分，非常差計(jì)1 分，不滿意計(jì)2 分，基本滿意計(jì)3 分，滿意計(jì)4 分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人腸道功能指標(biāo)比較（見(jiàn)表1、表2）

表1 兩組病人大便控制情況比較 單位：例（%）

表2 兩組大便性狀、排便頻率及首次干預(yù)后排便量比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后SF‐36 及滿意度評(píng)分比較（見(jiàn) 表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后SF‐36 及滿意度評(píng)分比較(±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后SF‐36 及滿意度評(píng)分比較(±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P組別觀察組對(duì)照組t 值P組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)39 47總體健康干預(yù)前41.15±13.79 36.91±12.79 1.477＞005干預(yù)后67.35±9.28 62.43±8.06 11.223＜0.01干預(yù)后79.49±13.90 39.15±11.12 10.843＜0.01干預(yù)后79.49±13.90 43.09±17.83 6.521＜0.01情感職能干預(yù)前42.73±15.20 41.13±14.26 0.320＞0.05生理功能干預(yù)前34.36±12.47 35.53±10.80?0.711＞0.05精力干預(yù)后94.87±12.19 45.39±17.62 18.334＜0.01干預(yù)前37.82±10.87 40.31±8.87?1.745＞0.05干預(yù)后45.77±9.07 42.45±8.33 8.84＜0.01干預(yù)后71.28±8.35 47.64±15.20 18.591＜0.01軀體疼痛社會(huì)功能干預(yù)前50.21±9.34 49.29±9.36 0.637＞0.05干預(yù)后63.27±10.06 55.46±10.18 5.184＜0.01干預(yù)前33.01±12.55 35.00±13.24 0.201＞0.05干預(yù)后62.91±19.33 42.66±13.29 6.748＜0.01生理職能干預(yù)前34.87±13.15 34.50±14.33 0.036＞0.05精神健康干預(yù)前50.16±9.38 39.34±14.92 0.292＞0.05滿意度3.00±0.47 1.67±0.70 4.352＜0.01

3 討論

SCI 病人大多數(shù)需要臥床，喪失下床活動(dòng)的能力，腸道功能部分或完全喪失，腸蠕動(dòng)能力下降，代謝產(chǎn)物堆積于結(jié)腸部位，水分被結(jié)腸吸收，釋放毒素，長(zhǎng)時(shí)間不能推送到達(dá)直腸，病人易出現(xiàn)腹脹、便秘等[10‐11]。通過(guò)臨床護(hù)理路徑對(duì)便秘進(jìn)行有效管理，使日常護(hù)理工作有章可循，前瞻性地發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題，減少并發(fā)癥，降低康復(fù)難度，提升了病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。直腸功能訓(xùn)練是一種綜合的腸道康復(fù)模式，應(yīng)用電腦中頻治療儀對(duì)病人腹部及盆底肌肉進(jìn)行電刺激，促進(jìn)盆底肌肉收縮功能恢復(fù)。腹部按摩及穴位按揉可促使病人腸蠕動(dòng)，幫助大便往直腸方向運(yùn)行；通過(guò)手指直接對(duì)病人腸道進(jìn)行機(jī)械性刺激，促進(jìn)病人腸蠕動(dòng)，幫助病人建立良好的排便習(xí)慣[12‐13]，促進(jìn)排便功能部分恢復(fù)。手指刺激利用生物反饋模式機(jī)制，幫助病人盆底肌肉纖維收縮，利于病人逐漸形成有效的調(diào)節(jié)反射[14‐15]，在女性產(chǎn)后盆底肌肉恢復(fù)中已獲得良好效果。另外，還可以促進(jìn)病人盆底肌肉與筋膜發(fā)生規(guī)律的收縮運(yùn)動(dòng)，逐漸恢復(fù)病人神經(jīng)功能。同時(shí)，還可以幫助肛門(mén)收縮[16‐17]。電腦中頻電刺激能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)骶尾部及腸道周?chē)窠?jīng)功能，改善病人腸道功能[18‐20]。本研究對(duì)SCI 合并便秘的病人應(yīng)用臨床護(hù)理路徑聯(lián)合直腸功能訓(xùn)練結(jié)果顯示，觀察組排便頻率評(píng)分低于對(duì)照組，排便量多于對(duì)照組，提示直腸功能訓(xùn)練可以促進(jìn)病人盆底肌肉功能。中頻電刺激促進(jìn)了病人盆底肌肉收縮，改善血液循環(huán)等，使得盆底肌肉群收縮力增加，有助于排便。觀察組腸道功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示直腸功能訓(xùn)練綜合康復(fù)方法能夠改善病人便秘情況，降低病人對(duì)緩瀉藥物的依賴性，提升大便的控制能力，幫助病人增強(qiáng)盆底肌肉收縮，調(diào)節(jié)腸道周?chē)窠?jīng)功能，改善腸道功能。觀察組病人生活質(zhì)量、滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，提示直腸功能訓(xùn)練有利于提高病人生活質(zhì)量。本研究為SCI 合并便秘病人的腸道管理提供了參考，由于研究時(shí)間及病人例數(shù)的限制等，難免存在一些不足，研究小組下一步將擴(kuò)大樣本量，從深層次進(jìn)行研究，提高病人生活質(zhì)量，為臨床提供更多可靠依據(jù)。

4 小結(jié)

基于臨床護(hù)理路徑的直腸功能訓(xùn)練有助于改善SCI 病人的腸道功能，提高病人生活質(zhì)量及滿意度。