陳偉偉，劉 娟，白朝暉，樊曉奇

1.長江大學，湖北 434000；2.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

隨著骨科學的不斷發(fā)展和人們健康需求的不斷增加，骨科護理學不斷向?qū)I(yè)化、?？苹蛯＜一较虬l(fā)展?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016—2020 年）》明確指出，十三五期間優(yōu)先選擇一批臨床急需、相對成熟的專科護理領(lǐng)域，發(fā)展?？谱o士，加大培訓力度，提高?？谱o理服務(wù)水平[1]。目前，我國大多數(shù)地區(qū)的護士參加?？谱o士培訓通過考核取得合格證書即可成為專科護士。廣東[2]、江蘇[3]、安徽[4]等地先后開展骨科?？谱o士培訓，為骨科護理領(lǐng)域培養(yǎng)了大批人才。但部分已完成專科護士培訓且取得合格證書的護士并不具備?？谱o士應(yīng)有的能力，也不能真正發(fā)揮?？谱o士的作用，與臨床實際需求和管理者的期望仍有較大差距[5]。因此，不能將完成?？婆嘤柕淖o士等同于?？谱o士，真正的?？谱o士應(yīng)是達到一定的?？谱o理能力要求，并得到權(quán)威認證的護士[6]。資格認證是保證人才質(zhì)量、規(guī)范培訓和崗位要求的重要途徑[7]。對?？谱o士進行資格認證，能夠提高病人安全、改善治療預后、提高病人滿意度[8]。目前，國外?？谱o士資格認證發(fā)展迅速，已形成一套完善的資格認證制度?，F(xiàn)對國內(nèi)外骨科?？谱o士資格認證現(xiàn)狀進行綜述，以期為我國骨科?？谱o士的規(guī)范化培養(yǎng)以及骨科護理人才隊伍建設(shè)發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 相關(guān)概念

1.1 ?？谱o士 根據(jù)護理實踐活動的不同層次，?？谱o士分為初級?？谱o士（specialty nurse，SN）和高級專科護士（advanced practitioner nurse，APN）。前者是注冊護士積累足夠的?？谱o理實踐經(jīng)驗后接受符合規(guī)定的繼續(xù)教育培訓而獲得的資格認定；后者不僅需要豐富的?？祁I(lǐng)域?qū)嵺`經(jīng)驗，還需要完成碩士研究生教育，以APN 的身份從事相關(guān)?？频淖o理實踐并獲得資格認證，取得執(zhí)業(yè)證書[9]。APN 除需掌握扎實的?？浦R和嫻熟的專業(yè)技能外，還必須具備管理能力、決策能力和科研能力。APN分為高級全科護士（nurse practitioner，NP）、臨床護理專家（clinical nurse specialist，CNS）、高級助產(chǎn)護士（certified nurse midwife，CNM）和高級麻醉護士（certified registered nurse anesthetist，CRNA）4 種類型，其中以CNS 最多見[10]。目前，國內(nèi)對于?？谱o士的定義尚未達成一致，大多數(shù)學者將其定義為在某一?？乒ぷ鳎邆湓搶？葡鄳?yīng)的知識和技能，并在專科培訓后獲得資格認證的注冊護士[11]。

1.2 資格認證 護理領(lǐng)域的資格認證工作已發(fā)展近50 年，許多國家建立了規(guī)范的?？谱o士資格認證體系。美國專科護士委員會（American Board of Nursing Specialties,ABNS）將資格認證定義為：通過護理專業(yè)確定的標準實現(xiàn)對專業(yè)知識、技能和經(jīng)驗的正式認可，以促進最佳健康結(jié)果。該標準要求專科護士必須具備本?？祁I(lǐng)域相應(yīng)的知識、技能和臨床經(jīng)驗[12]。

2 國外骨科?？谱o士認證相關(guān)制度

2.1 美國骨科?？谱o士認證相關(guān)制度

2.1.1 認證機構(gòu) 美國?？谱o士資格認證委員會（American Board of Nursing Specialties，ABNS）是美國唯一一家專門從事護理認證的機構(gòu)[13]。1986 年，美國骨科護士認證委員會（orthopaedic Nurses Certification Board，ONCB）成立，作為ABNS 成員之一，其宗旨是提供高質(zhì)量的骨科護理服務(wù)，主要負責骨科?？谱o士的認證和考核。截至2020 年，通過ONCB 認證的骨科專科護士已達12 000 人[14]。

2.1.2 認證條件 目前，美國骨科?？谱o士資格認證包括3 種：骨科護士認證（Orthopaedic Nurse Certified，ONC）、骨科執(zhí)業(yè)護士認證（Orthopaedic Nurse Practi‐tioner‐Certified ONP‐C）、骨科護理專家認證（Ortho‐paedic Clinical Nurse Specialists‐Certified，OCNS‐C），準入要求各有不同[15]。ONC 申請者需滿足以下要求：①擁有完整、不受限制的注冊護士許可證；②2 年注冊護士執(zhí)業(yè)經(jīng)驗；③申請考試前3 年內(nèi)至少有1 000 h 的骨科注冊護士護理實踐工作經(jīng)驗[16]。ONP‐C 和OCNS‐C 認證考試申請條件為：①在美的注冊護士；②3 年臨床工作經(jīng)驗；③過去3 年至少有2 000 h 高級實踐護理工作經(jīng)驗，且目前正以執(zhí)業(yè)護士的身份護理骨科病人；④擁有美國碩士研究生學位[17]。另外，ONCB目前也接受ONC‐A?高級認證的申請。候選人必須符合以下資格標準[18]：①3 年注冊護士執(zhí)業(yè)經(jīng)驗；②擁有護理學或與肌肉骨骼健康相關(guān)學科的碩士學位或更高學位（如候選人在國外獲得學位，則無法申請）；③自完成研究生學位課程以來，至少有2 500 h 的骨科護理工作經(jīng)驗；④如果學位課程超過3 年，則在最近3 年內(nèi)擁有完整且不受限制的注冊護士許可證。

2.1.3 認證考核 申請者在符合認證資格要求后可申請認證機構(gòu)官方網(wǎng)站的計算機考試并提交材料和費用，ONCB 官方網(wǎng)站上可下載考試內(nèi)容大綱、參考書目和題庫。ONC、ONP‐C、OCNS‐C 考試均為150 題(150 分)，135 題為計分題，另外15 題不計入成績。參加ONC 考試者回答正確97 題為通過，參加ONP‐C 考試者回答正確96 題為通過?？荚噧?nèi)容見表1。

表1 ONCB 考試內(nèi)容 單位：分

2.1.4 資格再認證 ONC、ONP‐C、OCNS‐C 證書有效期均為5 年，5 年后需通過考試、接受相應(yīng)的繼續(xù)教育和從事護理實踐完成再注冊，目的是向公眾提供證據(jù)證明護士符合持續(xù)能力要求，并在不斷更新自身知識和承諾終身學習。ONC 再次注冊條件：①目前無限制的注冊護士執(zhí)照；②前5 年有1 000 h 臨床實踐；③75 h 繼續(xù)教育時間（骨科至少50 h ，普通護理最多25 h）[19]。ONP‐C 和OCNS‐C 再次注冊條件：①目前無限制的注冊護士/高級執(zhí)業(yè)注冊護士執(zhí)照；②過去5 年作為CNS 或NP 進行1 500 h 實踐；③100 h 繼續(xù)教育時間（骨科至少65 h，普通護理最多35 h）[20]。美國骨科?？谱o士資格認證流程見圖1。

圖1 美國骨科?？谱o士認證流程圖

2.2 加拿大骨科?？谱o士認證相關(guān)制度 加拿大骨科專科護士由加拿大護理學會（Canadian Nurses'Association，CNA）進行資格認證。資格認證的基本條件：擁有注冊護士執(zhí)照、近5 年骨科?？谱o理實踐達到3 900 h、通過加拿大護理學會組織的全國認證考試。資格證書的有效期為5 年，在有效期最后1 年需提交再認證申請，再認證的首要條件是近5 年完成2 925 h 以上的骨科?？谱o理實踐，滿足要求者可選擇參加CNA 再認證考試或提交繼續(xù)教育證明（證實在過去5 年內(nèi)已完成100 h繼續(xù)教育活動），獲得再認證證書[21]。

2.3 日本骨科?？谱o士認證相關(guān)制度 日本?？谱o士由日本護理協(xié)會統(tǒng)一認證。認證條件包括：①擁有保健師、助產(chǎn)師、護士資格證書之一；②5 年以上工作經(jīng)驗和3 年以上專科工作經(jīng)驗；③完成6 個月的?？平逃n程。證書有效期為5 年，5 年后需接受資格審查，審查條件包括5 年內(nèi)專科護理實踐達到2 000 h，5 年內(nèi)科研成績達到50 學分以上，以及能夠履行實踐、指導、咨詢職責[22]。

3 中國骨科?？谱o士認證相關(guān)制度

3.1 認證機構(gòu) 香港醫(yī)管局自20 世紀90 年代開始設(shè)立骨科?？谱o士，由香港醫(yī)管局統(tǒng)一認證；臺灣?？谱o士又稱?？谱o理師，由臺灣護理學會統(tǒng)一認證。內(nèi)地（大陸）一直缺乏專門的、權(quán)威的專科護士認證機構(gòu)，也無統(tǒng)一的認證體系和評估工具[23]。骨科?？谱o士的認證均由開展認證的醫(yī)院或機構(gòu)自行決定，由各工作單位自行組織資格復審，復審年限、要求也各有不同[24]。如浙江省和安徽省專科護士由本省衛(wèi)健委組織認證；江蘇省?？谱o士認證工作由江蘇省護理學會和衛(wèi)健委共同承擔；華西醫(yī)院中德國際傷口治療師培訓學校在培訓結(jié)束后為學員頒發(fā)國際傷口治療師認證證書[21]。

3.2 認證條件 香港普通注冊護士要求擁有至少3 年骨科護理工作經(jīng)驗、完成初級骨科護理課程、完成88 h 理論課程及6 周臨床培訓，經(jīng)過考試且個案研究合格后可獲得骨科?？谱o士證書[25]。臺灣?？谱o士認證需要達到以下要求：①護理師證書；②臺灣護理學會會員；③5 年及以上?？谱o理經(jīng)驗和3 年及以上相關(guān)領(lǐng)域臨床工作經(jīng)驗；④護理學碩士學位及以上；⑤臨床護士能級進階達到N4 級；⑥完成6 個月以上?？谱o理師訓練，并取得證明文件；⑦如取得國外?？谱o理師證書，需經(jīng)中央主管機關(guān)認可；⑧通過筆試和面試[21]。陳鳳姣等[5]研究顯示，專科護士認證的基本條件包括：擁有本科學歷及中級職稱，具有3 年?？谱o理工作經(jīng)驗且通過認證機構(gòu)組織的統(tǒng)一認證考試。其研究結(jié)果與王曉杰[26]的研究結(jié)論相符，但學歷要求更高，表明通過近10 年的高等護理教育和繼續(xù)教育，我國?？谱o士整體學歷得到提升。就骨科?？谱o士培訓體系而言，我國目前還未設(shè)置統(tǒng)一的認證條件。安徽省規(guī)定骨科專科護士準入條件為?？埔陨蠈W歷、5 年以上工作經(jīng)驗且在骨科?？乒ぷ? 年以上[27]；南通市骨科?？谱o士準入條件為擁有護士執(zhí)業(yè)證書且從事臨床一線護理工作、具有5 年以上工作經(jīng)驗并至少含2 年以上專科經(jīng)驗、2 年以上臨床護理帶教經(jīng)驗[28]；廣東省則將骨科?？谱o士選拔標準定為具有本科及以上學歷、5 年骨科工作經(jīng)驗和8 年臨床工作經(jīng)驗[29]。由此可見，參加骨科?？谱o士培訓的人員皆為各省的骨科護理骨干，具有豐富的骨科臨床工作經(jīng)驗，但與國際相比，國內(nèi)對于骨科?？谱o士的學歷要求仍較低。

3.3 資格再認證 目前香港對于骨科專科護士資格再認證沒有具體要求[25]。臺灣?？谱o士資格認證有效期為6 年，要求6 年內(nèi)至少有2 年從事?？谱o理工作且必須獲得240 點繼續(xù)教育學分才可重新認證[21]。郭玉麗等[30]通過德爾菲法構(gòu)建國家級?？谱o士資格認證后考核標準，包括工作考核、學習考核、教學考核、科研考核、再認證考核5 個方面，其中再認證考核標準中要求，不從事已認證領(lǐng)域工作2 年之后需重新認證，且再認證需參加?？评碚摷皩嵺`考核。王蓓等[31]認為，再認證要求應(yīng)包括?？茖嵺`時長、科研成果、繼續(xù)教育學分、解決臨床問題等方面。馬紅梅等[21]建議省級專科護士再認證時間為3～5 年，要求掌握新理論與新知識，保持先進的專業(yè)能力；市級?？谱o士再認證時間為2～3 年，要求了解本?？谱钚聞酉虿⒄莆兆钚聦？萍寄?；院級?？谱o士則每年進行認證，要求及時更新專業(yè)知識。就骨科?？谱o士而言，國內(nèi)在資格再認證方面基本未涉足。參加骨科?？谱o士培訓的護士通過考核后即可取得骨科?？谱o士資格證書，并成為永久的骨科專科護士，幾乎未涉及延續(xù)認證和資質(zhì)復審，更是缺乏相應(yīng)的持續(xù)評價與再認證制度。

4 啟示與建議

4.1 建立全國統(tǒng)一的骨科?？谱o士認證制度 目前，美國主要通過認證的形式對骨科專科護士的相關(guān)理論、技能進行考核，并且已經(jīng)形成完善的認證體系，由ONCB 進行專業(yè)認證。我國各地區(qū)雖已開展骨科?？谱o士培訓，但各種認證機構(gòu)、各級培訓基地共同存在，且自成體系，經(jīng)一省認證的不一定能獲得另一省的完全認可，?？谱o士認證工作的地域性限制了?？谱o士的成長與發(fā)展[32]。?？谱o士是否具備相應(yīng)的?？谱o理能力，需要通過權(quán)威認證[6]。我國可借鑒美國經(jīng)驗，設(shè)立全國統(tǒng)一的的權(quán)威認證機構(gòu)，以統(tǒng)一骨科?？谱o士審核標準，培養(yǎng)高質(zhì)量的骨科?？谱o士，使骨科護理專業(yè)技術(shù)與公眾的健康需求相適應(yīng)。陳鳳嬌等[33]認為，統(tǒng)一資格認證機構(gòu)應(yīng)是衛(wèi)生行政部門，如省/直轄市衛(wèi)生健康委員會。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，“5G 時代”“互聯(lián)網(wǎng)+”等極大地推動了醫(yī)療信息化發(fā)展，建議行政部門可以利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立骨科專科護士考核體系和認證管理數(shù)據(jù)信息庫，實行?？谱o士執(zhí)業(yè)認證考核，有助于保證骨科?？谱o士的同質(zhì)化和統(tǒng)一管理。

4.2 建立經(jīng)認證機構(gòu)認證的培訓基地 目前我國骨科專科護士培訓基地數(shù)量眾多，其準入標準、培訓內(nèi)容、師資力量、考核指標等參差不齊，從而導致骨科?？谱o士質(zhì)量良莠不齊。針對這種情況，應(yīng)建立規(guī)范化、標準化、經(jīng)認證機構(gòu)認證的骨科?？谱o士培訓基地，負責完成審批、注冊及不定期的資格審查，所有基地應(yīng)使用統(tǒng)一的骨科專科護士培訓大綱，避免認證的局限性和區(qū)域性，保證骨科護理人才質(zhì)量，促進骨科護理事業(yè)的發(fā)展。

4.3 明確資格認證條件 從法律層面明確骨科?？谱o士認證條件，建立骨科專科護士準入標準，對于提高骨科專科技術(shù)水平、促進骨科專業(yè)發(fā)展具有重要意義。肖力等[34]認為專科護士的認證條件必須包括完成相應(yīng)的培訓課程，具備一定學歷、?？谱o理工作經(jīng)驗及通過認證考試。張燕霞等[35]建議在學歷方面國內(nèi)要求本科即可，但隨著我國碩士專業(yè)學位研究生人才擴招，和國際認證標準接軌也指日可待。

4.4 制定骨科?？谱o士再認證制度 有研究表明，我國只有45.76%的機構(gòu)對?？谱o士進行再認證[36]。定期延續(xù)注冊有利于護理人員進行知識和技能更新，持續(xù)鞏固和加強?？谱o理能力。若缺少這種長效監(jiān)督機制，護士持續(xù)學習和更新知識的動力不足，知識結(jié)構(gòu)落后，將難以為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的骨科?？谱o理，也不利于骨科學科的進步和發(fā)展。我國骨科?？谱o士再認證應(yīng)重視骨科?？谱o士的在職培訓，從國家層面建立健全國骨科?？谱o士再認證體系，包括確立再認證頻率、標準及再認證機構(gòu)，明確骨科專科臨床實踐時間和繼續(xù)教育要求。繼續(xù)教育是一種提高專業(yè)技術(shù)人員知識和能力的高層次追加教育，能夠更新專科護士的?？浦R，保持競爭力，提升專業(yè)內(nèi)涵。當前我國繼續(xù)教育多采用學分管理模式，但并未要求參加的繼續(xù)教育課程與本?？葡嚓P(guān)，缺乏實用性和針對性。因此，相關(guān)部門應(yīng)針對繼續(xù)教育建立專門的監(jiān)督和審核制度，促進我國骨科?？谱o士能力和知識持續(xù)更新，保證?？谱o理質(zhì)量。

5 小結(jié)

在護理專科化發(fā)展過程中，資格認證對于提高護士能力和規(guī)范化護士培養(yǎng)具有重要意義。當前，我國缺乏統(tǒng)一的骨科?？谱o士認證和再認證體系，不利于提高骨科?？谱o士的能力素質(zhì)，無法保證骨科?？谱o理質(zhì)量。借鑒國外研究，結(jié)合我國實際，探索符合國情的骨科?？谱o士資格認證制度，有利于骨科?？谱o士的規(guī)范化培養(yǎng)，也有利于人才隊伍的高標準建設(shè)。建議衛(wèi)生行政部門將骨科?？谱o士資格認證與再認證納入護士執(zhí)業(yè)認證體系，制定統(tǒng)一的管理規(guī)定，保證骨科?？谱o理質(zhì)量。