李 莉

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060

ICU 是危重病人進行綜合性救治的場所，病人往 往因嚴重且復雜的基礎疾病、外傷、手術后延續(xù)治療等建立人工氣道行呼吸機機械通氣以保護病人器官功能。病人在救治過程中常經(jīng)歷約束與制動、人工氣道、反生理的通氣模式、吸痰、頻繁的護理操作、各類有創(chuàng)穿刺等刺激，在原發(fā)疾病影響的基礎上，上述外源性刺激導致的不適感受，可誘發(fā)病人嚴重的生理與心理應激，焦慮、煩躁、譫妄的發(fā)生率較高；加之機械通氣階段無法進行語言交流，經(jīng)常出現(xiàn)病人自行拔管等不良事件，導致反復進行深度鎮(zhèn)靜、過度鎮(zhèn)靜、病人喚醒時間減少、機械通氣時間以及ICU 入住時間延長，甚至影響遠期預后[1]。對于ICU 醫(yī)護人員而言，實施科學和有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，以控制疾病因素、重癥醫(yī)療措施所產(chǎn)生的各類傷害刺激，進而改善病人的舒適程度與安全性是重癥醫(yī)療的基本任務。2013 年更新的ICU成人疼痛、躁動和譫妄（pain，agitation and delirium，PAD）臨床治療指南以及2016 年Vincent 等[2]提出以病人為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(early comfortusing analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH)理念改變了ICU 醫(yī)護人員對機械通氣病人實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療重要性的認識。eCASH 理念主張早期干預，強調促進舒適、優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜和注重人文關懷，其核心內容進一步深化了對ICU 病人早期開始實施淺鎮(zhèn)靜監(jiān)測與治療方針。本研究將eCASH理念運用到ICU 機械通氣護理工作中，在保證足量有效鎮(zhèn)痛的基礎上采用最小化鎮(zhèn)靜方案，以病人為中心進行最大化人文關懷，并實施相關護理措施，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 取2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日我院ICU 收治的建立氣管插管行機械通氣病人60 例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30 例。納入標準：①病人入院后完善術前常規(guī)檢查及消化內鏡、CT、MRI 等影像學及病理學檢查明確診斷；②病人術前心功能、肺功能及動脈血氣分析指標均正常。排除標準：①多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴重低血容量休克、收治ICU 后血流動力學極度不穩(wěn)定病人；②嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無法配合病人；③合并轉移性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙、糖尿病、血液疾病及凝血功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有檢查和治療方法取得病人或家屬知情同意。兩組病人性別、年齡、體重、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分以及主要診斷等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 護理

1.2.1 對照組 實施常規(guī)ICU 機械通氣護理措施。1.2.1.1 ABCDEF 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束化護理措施 每日喚醒(awakening，A)：評估病人進行覺醒試驗的安全性；自主呼吸(breathing，B)：評估病人自主呼吸試驗的安全性；協(xié)作(coordinated effort，C)：在減少或停止鎮(zhèn)靜藥物劑量、病人恢復自主意識后進行自主呼吸試驗，重新評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量以及拔管時機；譫妄評估(delirium assessment，D)：綜合應用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（Critical‐Care Pain Observation Tool，CPOT)評估病人疼痛狀態(tài)[3]，6 h 1 次，觀察和記錄CPOT 評分動態(tài)變化，遵醫(yī)囑及時調整瑞芬太尼泵注劑量，維持CPOT評分0～2 分；統(tǒng)一采用鎮(zhèn)靜躁動評分（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）評估鎮(zhèn)靜效果，1 h 1 次，制定個體化鎮(zhèn)靜目標，鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達唑侖，負荷劑量為0.06 mg/kg，設置0.04～0.06 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注速度，根據(jù)RASS 評分變化調整鎮(zhèn)靜藥物劑量以保證有效鎮(zhèn)靜，維持RASS 評分在?2～0 分，識別和干預潛在的藥物、器官衰竭等因素，改善環(huán)境，撤除不必要的監(jiān)測和導管；重癥病人早期活動(early mobilization，E):協(xié)助病人進行肢體運動，促進肌肉功能恢復；增加親情交流(family,F):鼓勵家庭成員早期介入ICU 的日常護理工作中。

1.2.1.2 常規(guī)監(jiān)測 監(jiān)測病人生命體征、通氣狀態(tài)、意識狀態(tài)及心理狀況變化，保證鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果；給予加溫濕化氣道，定時觀察病人有無發(fā)熱、大汗、鼻面部潮濕、口鼻分泌物流出、牙齒脫落等表現(xiàn)；注意觀察呼吸機濕化罐內水位變化，及時補充濕化液，定期檢查并及時傾倒冷凝水；定期檢查氣管插管套囊壓力變化；觀察鼻胃管、氣管插管、牙墊、固定帶、膠布等牢固性，是否存在打折、脫出、松動、移位等表現(xiàn)；協(xié)助病人改變體位、叩背，協(xié)助病人排除氣道分泌物，實施預防反流誤吸、口腔護理等機械通氣及呼吸機相關護理措施；注意觀察病人有無嗆咳、惡心、嘔吐、腹脹等不良反應并及時處理。調整呼吸機管路長度，避免病人煩躁牽拉管道致脫出。

1.2.1.3 給予充分的人文關懷和心理支持 病人患病后多有情緒消沉、低落、絕望、煩躁等表現(xiàn)，機械通氣治療進一步加重了病人的心理負擔，護理過程中要關注病人的主觀感受，及時進行鼓勵和安慰，病人如有不適感，協(xié)助病人使用手勢或寫字板進行溝通，正確指導病人配合機械通氣和營養(yǎng)支持治療，以提高治療依從性。1.2.2 觀察組 在對照組常規(guī)護理措施基礎上進行eCASH 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理。

1.2.2.1 成立鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理小組 護士長擔任組長，小組成員包括主治醫(yī)師3 人、ICU ?？谱o士5 人，加強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛技術護理管理培訓和考核，開展專項學習，積極落實精準鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分核查及基礎護理措施制度，早期、全面評估病人病情，取得病人家屬的理解和認同后，立即啟用eCASH 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略，并全程監(jiān)督管理并實施；同時采取預約制探視法允許家屬探視，根據(jù)病人及家屬的要求適當增加探視次數(shù)和時間，給予病人足夠的情感支持，使病人配合治療。

1.2.2.2 優(yōu)先鎮(zhèn)痛 入科評估病情后立即采取與對照組相同的瑞芬太尼鎮(zhèn)痛策略，觀察和記錄CPOT 評分動態(tài)變化，遵醫(yī)囑及時調整瑞芬太尼泵注劑量，維持CPOT 評分0～2 分。

1.2.2.3 最小化鎮(zhèn)靜 根據(jù)eCASH 理念調整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目標，評估病人CPOT≥2 分、RASS≥2 分后啟動鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療程序。遵循安靜、舒適、合作的3C 原則選用右美托咪定代替咪達唑侖，負荷劑量為1 μg/kg，設置0.4～0.6 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注速度，每小時重新評估1 次，必要時縮短評估的間隔時間，確定是否繼續(xù)鎮(zhèn)靜治療。若RASS 評分≤?3 分則提示鎮(zhèn)靜過度，遵 醫(yī) 囑 減 少 右 美 托 咪 定 劑 量0.1～0.2 μg/（kg·h），若RASS 評分≥2 分則提示病人鎮(zhèn)靜不足，增加右美托咪定劑量0.1～0.2 μg/（kg·h）；調整劑量后，每隔0.5 h 再次進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估，反復調整泵入劑量以達到RASS 評分在?1～0 分范圍控制目標以內，逐步撤離鎮(zhèn)靜藥物，以最小鎮(zhèn)靜劑量達到病人最大舒適度。若病人經(jīng)3 次調整劑量后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分依然無法達到目標范圍，排除不可逆的因素后，則對病人進行全身評估，報告主管醫(yī)師查找病因并進行針對性處理。

1.2.2.4 提高舒適程度 在病人臉頰放置輕薄的皮膚保護膜，膠布固定，使用水膠體敷料覆蓋病人鼻胃管、氣管導管接觸皮膚部位預防鼻面部壓瘡；使用可移動的管道固定架妥善固定呼吸機管道，預防換藥、改變體位導致氣管導管刺激氣道黏膜而造成的不適；晨晚間護理時輕拍或者按摩病人受壓部位，每次10 min，協(xié)助病人放松全身肌肉，最大限度地提高舒適度。

1.2.2.5 人文關懷和情志護理 加強與病人、家屬之間溝通，注重非語言溝通，微笑面對病人，經(jīng)常與病人握手，向其豎起大拇指等方式鼓勵病人；協(xié)同病人家屬做好安撫工作，消除病人的恐懼心理，協(xié)助病人建立晝夜時間概念；同時采用認知行為療法、主動傾聽、播放舒緩音樂等心理疏導方法幫助病人以樂觀的心態(tài)面對疾病，積極配合各項檢查和治療；病人清醒且自覺舒適時協(xié)助其進行早期功能鍛煉，平臥位進行被動、主動關節(jié)運動，手握握力球，指導病人進行深呼吸和有效咳嗽等措施積極鍛煉自身肌力。

1.3 評價指標 比較兩組病人護理后鎮(zhèn)靜達標時間、停鎮(zhèn)靜藥后清醒時間、轉機械通氣治療率、機械通氣時間、ICU 入住時間以及ICU 入住期間不良事件[如譫妄、血壓降低、心動過緩、呼吸機相關肺炎（VAP）等]的發(fā)生率。機械通氣時間為使用呼吸機輔助通氣的具體時長；譫妄發(fā)生率=譫妄發(fā)生例數(shù)/所觀察病人的總例數(shù)×100%，評價標準依據(jù)ICU 譫妄評估診斷表（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM‐ICU)[4]；監(jiān)測肺部影像學，觀察ICU 住院期間VAP 發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。定性資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人護理干預后鎮(zhèn)靜效果比較（見表2）

表2 兩組護理干預后鎮(zhèn)靜效果比較

2.2 兩組不良反應發(fā)生情況比較（見表3）

表3 兩組護理干預后不良反應發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 基于eCASH 理念的護理在保持鎮(zhèn)痛效果的同時避免過度鎮(zhèn)靜 ICU 醫(yī)護人員在救治病人過程中不僅要監(jiān)測其病情變化，還需關注病人情感及心理動態(tài)。機械通氣期間對于躁動、不能配合的病人常規(guī)進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。目前，臨床鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛缺乏系統(tǒng)化的客觀評估方法，加之擔心病人機械通氣過程中出現(xiàn)嗆咳、脫管、人機對抗事件，往往持續(xù)輸注高濃度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，導致過度鎮(zhèn)靜(RASS 評分≤?3 分)現(xiàn)象發(fā)生，病人會出現(xiàn)呼吸機依賴、脫機困難，一次性拔管率降低。此外，可導致胃腸道癥狀，加重病人不適感。eCASH理念則是序貫性的干預措施，強調臨床醫(yī)師盡可能調整藥物劑量，使鎮(zhèn)靜水平滴定至預先設定的目標，盡可能將病人意識和認知功能維持在平靜、舒適和配合的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，減少苯二氮?類藥物的用量，簡化并改進了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理管理策略[5]。澳大利亞和新西蘭重癥監(jiān)護協(xié)會調查顯示，在機械通氣的前3 d 中，超過一半的病人存在深度鎮(zhèn)靜的記錄[6]。既往研究已經(jīng)充分證實，過度鎮(zhèn)靜易引起呼吸機依賴、脫機困難，增加發(fā)生VAP 的風險，還對循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)造成不良影響，從而導致住院時間延長、醫(yī)療費用增加，甚至增加病人的病死率[7‐8]。本研究對比不同理念下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療相關數(shù)據(jù)，研究結果顯示，采用eCASH 理念的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理措施后，鎮(zhèn)靜所達目標時間雖有所延長，但停藥后清醒時間明顯縮短，由于人機抵抗、嗆咳等現(xiàn)象導致再轉機械通氣模式發(fā)生率明顯下降，總機械通氣時間明顯減少（均P＜0.05），可見基于該理念的護理方法保障了有效的鎮(zhèn)痛效果，病人清醒時舒適程度明顯提高。

3.2 基于eCASH 理念的護理有助于維持病人血壓穩(wěn)定 重癥病人尤其合并感染性休克、外科手術（如食管癌根治術、胰腺癌根治術等）后病人血流動力學多不穩(wěn)定，肝腎功能受影響，為保障治療期間有效鎮(zhèn)痛，多采用不經(jīng)肝腎代謝的阿片類藥物瑞芬太尼以保護器官功能，本研究中對照組研究結果顯示，病人血壓降低發(fā)生率較高，分析其原因結合以往護理經(jīng)驗不難發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合咪達唑侖常因藥物協(xié)同作用導致過度鎮(zhèn)靜，護理人員常備用腎上腺素等血管活性藥物以恢復血壓穩(wěn)定，且在一定程度上會掩蓋鎮(zhèn)痛效果；基于eCASH 理念的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理則推薦右美托咪定替代方案，該藥物為α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重作用。本研究結果顯示，觀察組護理過程中密切觀察病人血壓、心率變化，評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，及時調節(jié)藥物用量，血壓下降發(fā)生率較對照組明顯下降（P＜0.05），有效保障了病人治療期間的血流動力學穩(wěn)定。

3.3 基于eCASH 理念護理有助于降低病人ICU 譫妄發(fā)生率 譫妄是一種急性器質性腦病綜合征，多在手術后發(fā)作，以睡眠覺醒障礙為其典型臨床癥狀，亦可表現(xiàn)為認知、意識活動障礙，疼痛作為引發(fā)譫妄的關鍵因素，可沖破病人心理防線，導致焦慮、失眠、譫妄及神經(jīng)內分泌改變，從而影響康復。2013 年PAD 指南在“躁動與鎮(zhèn)靜”方面提出“保持病人處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)、RASS 在?2～0 分之間，有利于縮短重癥病人的氣管插管機械通氣時間，降低譫妄發(fā)生率并改善預后”。極力主張對病人實施淺鎮(zhèn)靜，認為淺鎮(zhèn)靜有助于縮短病人機械通氣時間。該指南推薦右美托咪定注射液作為首選鎮(zhèn)靜藥物，該藥物可激活藍斑核α2腎上腺素能受體及脊髓α 腎上腺素能受體，對譫妄起到預防和治療作用，易喚醒、效果好、不良反應少[9]。實現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜目標的同時使病人感到舒適，可有效保留病人的認知功能，是淺鎮(zhèn)靜首選藥。研究表明，早期實行淺鎮(zhèn)靜能更好地降低呼吸機依賴及病人病死率[10]。同時，早期目標導向型鎮(zhèn)靜提倡個體化、程序化、滴定式、最小化鎮(zhèn)靜策略，有利于病人早期胃腸道功能恢復，有效降低譫妄發(fā)生率，有助于病人耐受氣管插管機械通氣治療、減少機械通氣時間，從而改善病人預后。本研究結果顯示，觀察組譫妄發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)，鎮(zhèn)靜效果明顯提高。

3.4 基于eCASH 理念的護理提供最大化人文關懷，有助于改進護理質量 基于eCASH 理念的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理措施是以病人(和家屬)為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，在充分鎮(zhèn)痛的基礎上滴定式鎮(zhèn)靜，并給予最大化人文關懷，目的是使病人在任何時候都是平靜舒適的并且可以配合醫(yī)務人員和家人，這正符合ICU 醫(yī)護人員對于重癥病人的搶救要求。本研究將eCASH 理念應用到氣管插管機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理工作中，以病人為中心采取個體化、針對性和序貫性護理措施，護理過程中密切觀察病人生命體征狀況，及時解除引起病人不適的因素，淺鎮(zhèn)靜期間多與病人和家屬交流，緩解病人焦慮、不安等不良情緒，遵循3C 原則使病人處于平靜、舒適和配合的狀態(tài)，使得人文關懷最大化，而不是一味強調病人醫(yī)療安全予以深度鎮(zhèn)靜，取得了較滿意的護理效果。此外，eCASH 護理實施的關鍵在于改變護理的行為和文化，建立在多模式干預下，積極貫徹計劃、組織培訓、完善相關文書記錄與報告，避免可能的干預對病人造成損害，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質量。

4 小結

本研究對氣管插管機械通氣病人實施eCASH 理念指導下的護理管理措施，積極評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，及時、個體化調整鎮(zhèn)靜藥物用量，治療期間病人血壓相對平穩(wěn)，明顯降低譫妄發(fā)生率，機械通氣時間、ICU 停留時間明顯縮短，減少了醫(yī)療費用，降低了病死率，提高了病人和家屬的生活質量。