李會仿，朱雪梅，吳建軍，范曉江，姚水洪，李良秀，李妮娜

1.衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 324000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，高尿酸血癥及痛風(fēng)的患病率逐年升高，且呈年輕化趨勢[1]。澳大利亞一項研究表明，高尿酸血癥及痛風(fēng)的患病率分別為16.6%和5.2%[2]。我國一項Meta 分析表明，高尿酸血癥和痛風(fēng)患病率分別為13.3%和1.1%[3]。隨著影像學(xué)檢查方法的更新，學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥與痛風(fēng)是一個漸進性的發(fā)展過程，二者之間的界限漸趨模糊[4‐6]。研究表明，高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等的獨立危險因素[7]。近年來，世界各國指南指出高尿酸血癥及痛風(fēng)是生活方式病，治療目的在于降低病人的血尿酸水平并維持在一定范圍，強調(diào)調(diào)整病人的生活方式，有助于高尿酸血癥及痛風(fēng)的預(yù)防和治療[8‐11]。飲食控制作為高尿酸血癥及痛風(fēng)非藥物治療的核心措施之一，與藥物治療相輔相成，其較高的依從性可以協(xié)同降尿酸藥物使病人的血尿酸長期維持在正常水平，并在此基礎(chǔ)上減少藥物劑量[4]，對于改善病人的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)十分有意義。但不同研究使用的評價工具不一致，可比性較差，不利于高尿酸血癥及痛風(fēng)的飲食控制。因此，本研究旨在構(gòu)建高尿酸血癥及痛風(fēng)病人飲食控制依從性量表，為科學(xué)評估病人的飲食控制依從性，開展針對性干預(yù)提供測評工具。

1 對象與方法

1.1 函詢專家確定 根據(jù)研究需要，采用目的抽樣法，邀請臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、臨床營養(yǎng)學(xué)專家共22 人。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①熟悉該領(lǐng)域并具有5 年及以上相關(guān)經(jīng)驗；②本科及以上學(xué)歷；③中級及以上職稱；④自愿參與本研究。專家年齡：32～57（44.05±7.38）歲；學(xué)歷：本科16 人，碩士4 人，博士2 人；專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)4 人，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)1 人，護理學(xué)15 人，臨床營養(yǎng)學(xué)2人；工作年限：5～10年1人，11～15年5人，16～20年4 人，20 年以上12 人；工作科室：風(fēng)濕免疫科6 人，內(nèi)分泌科7 人，臨床營養(yǎng)科2 人，護理部3 人，醫(yī)學(xué)院或護理學(xué)院教師4 人；職稱：中級9 人，副高級6 人，高級7 人。1.2 方法

1.2.1 初始量表條目池的形成 在前期研究[12]的基礎(chǔ)上，采用文獻(xiàn)回顧法并結(jié)合《中國居民膳食指南》[13]、《中國高尿酸血癥及痛風(fēng)診療指南（2019）》[4]、《痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南（2019 年）》[8]、2012 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology,ACR)痛風(fēng)指南[9]和2015 年ACR/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（European League Against Rheumatism,EULAR）制定的痛風(fēng)指南[11]收集條目，形成條目池。指南指出，需明確告知高尿酸血癥及痛風(fēng)病人避免、限制和鼓勵的食物種類。因此，本研究以上述內(nèi)容為核心，參考成熟的飲食依從性量表及痛風(fēng)自我管理量表中關(guān)于飲食條目的描述設(shè)計初始版量表條目池，包括進餐習(xí)慣、自我監(jiān)管、烹飪方法的選擇、避免類飲食行為、限制類飲食行為及鼓勵類飲食行為等6 個維度共47 個條目。

1.2.2 Delphi專家函詢 研究小組于2020年6月—8月以電子問卷的形式通過微信、郵件、電話等方式聯(lián)系專家發(fā)放函詢問卷，確保專家能夠及時接收和返回問卷。兩輪函詢間隔時間為3～4 周。專家函詢問卷由研究者自行設(shè)計，包括3 部分：①致專家信，包括研究背景、目的及意義，Delphi 專家函詢的背景和要求，專家返回問卷的時間等。②問卷主體，由兩部分構(gòu)成，包括填表說明和一級指標(biāo)、二級指標(biāo)的重要性。指標(biāo)的重要性程度采用Likert 5 級評分法，從很重要到很不重要分別賦值5～1 分，同時設(shè)置意見修改欄，包括“刪除”“修改”“增加”以及原因說明，供專家對各個指標(biāo)提出意見或建議。③專家一般情況調(diào)查表，包括專家的一般資料如年齡、專業(yè)、工作年限、職稱、最終學(xué)歷等，以及對問卷內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度。判斷依據(jù)分為理論分析、工作經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、直覺4 個部分，根據(jù)對專家判斷的影響程度分為大、中、小3 個等級，分別賦值為理論分析（0.3分，0.2分，0.1分）、工作經(jīng)驗（0.5分，0.4 分，0.3 分）、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)（0.1 分，0.1 分，0.1 分）、直覺（0.1 分，0.1 分，0.1 分）。熟悉程度分為6 個等級，很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉分別計0.9 分、0.7 分、0.5 分、0.3 分、0.1 分、0 分[14]。

1.2.3 條目篩選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)函詢專家對一級指標(biāo)、二級指標(biāo)重要性評分進行篩選。篩選標(biāo)準(zhǔn)為：滿分比＞20%，重要性評分＞3.5 分，變異系數(shù)＜0.25[15]。結(jié)合專家意見對維度和條目進行修改或者刪減。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 2016 和SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)分析。對專家的人口學(xué)資料進行一般性統(tǒng)計描述，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料用頻數(shù)、百分比表示。計算專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)、重要性評分、滿分比、變異系數(shù)、Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度及權(quán)威程度 專家積極程度用問卷的有效回收率表示。2 輪函詢各發(fā)出22 份問卷，分別回收22 份、19 份，回收率為100.00%、86.36%，均＞70%，表明專家積極性較高。第1 輪和第2 輪專家函詢中 分 別 有11 名、4 名 專 家 提 出 了41 條、8 條 修 改 意 見，充分體現(xiàn)了專家對本研究的重視。權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，由判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2，2 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.811,0.808，均＞0.7，說明本研究函詢專家權(quán)威程度較高，可信性較強。

2.2 專家意見的協(xié)調(diào)程度 2 輪Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)χ2檢驗均P＜0.05，說明專家對指標(biāo)的意見較為統(tǒng)一。具體見表1。

表1 2 輪專家函詢協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗結(jié)果

2.3 專家函詢結(jié)果 第1 輪專家函詢中，根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合專家意見對維度和條目內(nèi)容進行增刪、修改。結(jié)合專家意見，經(jīng)過討論分析，將“進餐習(xí)慣”和“烹飪方法的選擇”2 個維度合并為“一般健康飲食行為”，原維度內(nèi)的條目去留根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)決定。增加6 個二級指標(biāo)，“我吃飯時比較注意不同食物的搭配”“很少吃煎炸、油炸食品”“吃飯時會考慮到嘌呤的含量來選擇食物”“每日飲食嘌呤含量控制在200 mg 以下”“痛風(fēng)間歇期尿酸達(dá)標(biāo)后仍限制飲酒（尤其是啤酒和烈性酒）”“每天食用低生糖指數(shù)谷物（粗糧、豆類）50～150 g”。刪除不符合條目篩選的10 個二級指標(biāo)，合并2 個二級指標(biāo)，并對5 個二級指標(biāo)進行了內(nèi)容、語言和修辭方面的改進。第2 輪專家函詢后共刪除2 個條目，修改3個條目。最終形成一級指標(biāo)5個、二級指標(biāo)40 個。結(jié)果見表2。

表2 高尿酸血癥及痛風(fēng)病人飲食控制依從性量表

（續(xù)表）

3 討論

3.1 專家函詢結(jié)果的可靠性 本研究選擇22 名專家進行函詢，滿足德爾菲專家函詢法對于專家人數(shù)的要求[16]。從專業(yè)領(lǐng)域來看，函詢專家涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、臨床營養(yǎng)學(xué)4 個方向，且均熟悉該領(lǐng)域，具有豐富的工作經(jīng)驗，學(xué)歷包括本科、碩士、博士，職稱包括中級、副高級、高級，在年齡、學(xué)歷、專業(yè)、工作年限、工作科室、職稱等方面有廣泛的代表性，從而確保指標(biāo)體系得到多方面的考量。本研究2 輪專家函詢的積極系數(shù)分別為100.00%，86.36%，均大于70%，說明專家對于該研究較為關(guān)注、積極性較好[17]。第1 輪和第2輪專家函詢中分別有11名、4名專家提出了41條、8 條修改意見，充分體現(xiàn)專家對本研究的重視。此外，2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.811，0.808，＞0.7，說明專家權(quán)威程度較高[18]。有研究認(rèn)為，當(dāng)函詢專家人數(shù)＞10 人時，即使肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)很小，也具有統(tǒng)計學(xué)意義[19‐20]。本研究第1 輪、第2 輪一級指標(biāo)、二級指標(biāo)的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)雖然偏低，但均具有統(tǒng)計學(xué)意義，可認(rèn)為專家意見較為協(xié)調(diào)。究其原因可能為：研究課題中出現(xiàn)了較為新穎的觀點，且在第2 輪函詢中新增了6 個條目導(dǎo)致咨詢條目過多，各專家之間經(jīng)驗與認(rèn)知存在差異。如第1 輪函詢中根據(jù)專家指出的“高尿酸血癥和痛風(fēng)病人的飲食首先需達(dá)到中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的普通人的健康飲食，在此基礎(chǔ)上再考慮高尿酸血癥及痛風(fēng)病人特殊的飲食習(xí)慣”，結(jié)合專家意見“烹飪方法相關(guān)內(nèi)容的重要性不足以作為一個一級指標(biāo)”，將其與“進餐習(xí)慣”合并為“一般健康飲食行為”作為第2 輪函詢的內(nèi)容之一。

3.2 量表構(gòu)建的理論依據(jù)及意義 《中國居民膳食指南》是我國該領(lǐng)域頂尖專家依據(jù)科學(xué)研究和循證數(shù)據(jù)達(dá)成的共識，包括飲食行為的各個方面。2012 年ACR痛風(fēng)指南和2015 年ACR/EULAR 痛風(fēng)指南是目前全球最具有影響力的指南內(nèi)容貼合臨床實際，涵蓋了高尿酸血癥及痛風(fēng)病人飲食建議的核心部分。《中國高尿酸血癥及痛風(fēng)診療指南（2019）》《痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南（2019 年）》是我國痛風(fēng)領(lǐng)域?qū)＜乙罁?jù)最新的循證研究達(dá)成的共識。以上指南均指出高尿酸血癥及痛風(fēng)是生活方式病，改善生活方式是治療高尿酸血癥及痛風(fēng)的核心[4,8‐11]。飲食控制作為改善生活方式的核心措施之一，可協(xié)同降尿酸藥物使病人的血尿酸長期維持在正常水平，并在此基礎(chǔ)上減少藥物劑量，這是最新指南提出的重要觀點[8]。因此，較高的飲食控制依從性對于高尿酸血癥及痛風(fēng)病人而言是十分必要的。然而，我國現(xiàn)有的測評高尿酸血癥及痛風(fēng)病人飲食控制依從性的工具多為研究者自行設(shè)計，未經(jīng)過系統(tǒng)的量表或問卷開發(fā)程序。因此，構(gòu)建一個能夠科學(xué)、全面、系統(tǒng)地評估病人飲食控制依從性的測評工具勢在必行。醫(yī)務(wù)工作者可通過該量表判斷病人的飲食控制依從性，針對性地進行飲食干預(yù)，從而提高病人的飲食控制依從性，減少藥物劑量，提高病人生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，采用文獻(xiàn)回顧法并結(jié)合相關(guān)指南，進行兩輪德爾菲專家函詢構(gòu)建了包括5 個一級指標(biāo)、40 個二級指標(biāo)的高尿酸血癥及痛風(fēng)病人飲食控制依從性量表。該量表構(gòu)建方法科學(xué)、可靠，專家權(quán)威性較高，參與積極性較好，意見較為統(tǒng)一，能夠為準(zhǔn)確評估高尿酸血癥及痛風(fēng)病人飲食控制依從性狀況提供測評工具。未來我們將以此為基礎(chǔ)繼續(xù)開展實證研究，對高尿酸血癥及痛風(fēng)病人進行大樣本的人群測評，以進一步完善和檢驗該量表。